Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS I. Umur Jenis Kelamin Alamat No.

CM Agama Nama Orang tua Tanggal Masuk Tanggal Keluar II. IDENTITAS PASIEN : : : : : : : : :

Nama

IDENTITAS KELUARGA A. Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat B. Ibu Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : : :

III.

ANAMNESIS

A. Keluhan Utam B. Keluhan Tambahan C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

F. Riwayat Pemakaian Obat

G. Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Panjang badan lahir Usia gestasi Keadaan bayi saat lahir Kelainan bawaan Anak ke dari orang anak : : : : : : : : : :

H. Riwayat Pemberian Makanan Usia 0 - 1 bulan :

I. Riwayat Imunisasi

J. Riwayat Perkembangan Usia 0 1 bulan K. Status Gizi TB/U = BB/U = BB/TB = Kesimpulan : :

A. Status General 1. Kepala o Bentuk : : Cekung ( / ), Pupil isokor ( / ) Conjungtiva palpebra inferior pucat ( / ), Sklera ikterik ( / ) o Hidung o Mulut o Bibir o Mukosa o Telinga 2. Leher o simetris o normal, pembesaran ( ) o 3. Toraks o Bentuk dan Gerak o Tipe Pernafasan o Retraksi Toraks Depan Palpasi Perkusi Auskultasi : : sf kanan sf kiri : sonor ( / ) : vesikuler ( / ), wh ( / ), rh ( / ) : Kesan simetris : Abdomino-Thorakal : Suprasternalis (-), Intercostalis (+) Epigastrik (-) Kelenjar Tiroid : Teraba ( / ) Kelenjar Getah Bening : dalam batas Bentuk : Kesan : Pucat ( ), Sianosis ( ) : kering ( ) : Serumen ( ) : NCH ( ), Sekret ( ), darah ( ) : o Rambut o Mata

Suara Nafas Pokok Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Paru Kanan Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / )

Paru Kiri Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Paru Kiri Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Toraks Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi : sf kanan sf kiri : sonor ( / ) : Paru Kanan Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

Suara Nafas Pokok Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Paru Kiri Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Vesikuler ( / ) Paru Kiri Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah 4. Jantung o Inspeksi Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( ) Rh ( ), Wh ( )

: Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi o Perkusi

: Ictus cordis teraba : Batas jantung : Atas : ICS III linie mid clavicula sinistra Kiri : linea midclavicularis sinistra Kanan: Linea parasternal dextra

o Auskultasi 5. Abdomen o Inspeksi o Palpasi

: BJ I BJ II, Reguler, Bising jantung ( ) : Kesan simetris, asites ( )

Dinding abdomen : Soepel, Distensi ( ), turgor kembali cepat Hati, Limpa, Renal : tidak teraba

o Perkusi Dinding Abdomen: Timpani ( ), kesan..............

o Auskultasi 6. Genitalia 7. Anus 8. Ekstremitas Ekstremitas Sianotik Edema Ikterik Ptechie Kulit Akral CRT Turgor Kembali cepat/tidak Hangat/dingin Superior Kanan Kiri Inferior Kanan Kiri Peristaltik Usus : Kesan............. : :

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

RESUME

VI. Diagnosis Banding

VII. Diagnosa Kerja

VIII.

Anjuran pemeriksaan

IX.

Penatalaksanaan