I.

IDENTITAS : By. M : 4 bulan : laki -laki : Islam : Indonesia : Madura : Kokop - Bangkalan : 310xx : 10 September 2012

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Bangsa Suku Alamat No. Register MRS

B. Identitas Orang Tua Nama Ayah Umur Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Suku Bangsa Nama Ibu Umur Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan Suku Bangsa : Tn. H : 32 tahun : Islam : Kokop - Bangkalan : Tukang Bangunan : Rp 1.000.000,: Madura : Ny. R : 26 tahun : Islam : Kokop - Bangkalan : Ibu Rumah Tangga :: Madura

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung. II. ANAMNESIS

Heteroanamnesis dari ibu pasien, pada tanggal 10 September 2012 Keluhan Utama : Sesak sejak 2 hari sebelum MRS. 1

Keluhan Tambahan: Batuk-pilek, demam, dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien

datang

ke

RS dengan keluhan sesak sejak + 2 hari SMRS.

Disertai demam, batuk-pilek, dan muntah. Menurut ibu pasien, awalnya pasien mengalami batuk dan pilek + 5 hari SMRS. Pilek dialami pasien dengan ingus yang agak kental yang berwarna bening dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sehingga napas pasien berbunyi grok-grok (seperti orang mengorok). Demam dialami pasien sejak + 2 hari SMRS yang dirasakan hangat atau sepanjang hari dan turun setelah pasien dikompres dengan air

diberi obat penurun panas. Demam yang dialami pasien tidak disertai menggigil dan kejang. Pasien juga mengalami muntah sebanyak 2x SMRS berupa air. Keluhan ini dialami pasien setelah pasien batuk-batuk. Ibu pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan pasien sedikit berkurang, akan tetapi frekuensi dan jumlah pasien mendapatkan ASI masih seperti biasanya, pasien juga terlihat lemas, lesu dan rewel (aktivitas pasien berkurang), terutama saat pasien demam. Keluhan tidak disertai adanya napas berbunyi mengi, lidah dan bibir tidak tampak membiru, tidak dingin dan pucat pada tangan dan kaki, tidak diare, dan tidak keluar keringat malam. Tidak ada riwayat tersedak makanan atau benda asing lainnya (seperti: kapas, tissue, kertas dan lain-lain), tidak pernah batuk lama. Riwayat terdapatnya orang dewasa di sekeliling pasien yang menderita batuk lama atau dalam pengobatan TBC disangkal ibu pasien. Tidak ada gangguan pada pola BAK-BAB pasien. Pasien belum pernah berobat.
Riwayat Penyakit Dahulu

Demam Batuk lama TBC -

Riwayat Penyakit Keluarga

Kedua orang tua dan saudara pasien tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak kedua. Saat masa kehamilan, ibu pasien rutin setiap bulan diperiksa oleh bidan. Pasien lahir di rumah bersalin dengan pertolongan bidan, dalam usia kandungan 39 minggu, secara spontan. Dengan keadaan sebagai berikut : - Berat badan lahir : 3000 gr - Panjang badan : 48 cm Riwayat Makanan 0-4 bulan : ASI Kesan : asupan makan pasien baik. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak pasien yang berjenis kelamin perempuan berumur 4 tahun. Rumah pasien di kawasan padat penduduk, dengan luas bangunan 5m x 7 m dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Terdapat penerangan listrik dan air yang berasal dari PAM. Tempat tinggal pasien terletak di dekat sungai, jauh dari pembuangan sampah dan jalan raya. Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih.

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pertama kali pada tanggal 10 September 2012.

Keadaan Umum Kesadaran Data Antropometri Berat badan Tanda Vital Nadi Respiratory Rate Suhu Axilla Status Generalis Kulit : Warna Ikterik Sianosis Turgor Bentuk UUB Rambut Wajah Mata : sawo matang : (-) : (-) : normal : bulat, simetris : rata, tidak cekung : hitam : simetris : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, : 125 x/menit (Dengan nadi reguler, isi cukup) : 40 x/menit : 39,80C : 6,7 kg : lemah : compos mentis

Kepala :

refek cahaya langsung (+/+), tak langsung (+/+). Telinga : bentuk normal, simetris, serumen (-/-) Hidung : bentuk normal, simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) Bibir : warna merah muda, sianosis (-) Tenggorokkan : mukosa faring hiperemis (+) Leher : pembesaran KGB (-/-), deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : Inspeksi

Kanan Kiri Bentuk dada normal, simetris; Gerak pernapasan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis; Irama teratur; Tipe abdominal-torakal; Retraksi suprasternal (-/-) ; Retraksi intercostal (-/-); Retraksi subcostal (-/-). Gerak pernapasan, fremitus vokal dan taktil kanan sama dengan kiri Sonor di seluruh lapang paru Suara napas vesikuler (+/+), Ronki (+/+); Wheezing (-/-)

Palpasi

Perkusi Auskultasi

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dekstra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavikula sinistra Auskultasi : bunyi jantung I-II, reguler, murmur (-) Abdomen : Inspeksi : datar, simetris Palpasi : soepel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal Genitalia : Kelamin : laki laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas : Superior : edema (-/-), akral hangat (+/+)

Inferior : edema (-/-), akral hangat (+/+) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (10 september 2012) Hb Leukosit LED Trombosit Hematokrit : 12 g/dL : 9.800 /L : 20 mm/jam : 287.000 /L : 30 vol %

Pemeriksaan Rontgen Thorax (10 september 2012)

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam. Diafragma kanan dan kiri normal. Cor: Bentuk dan ukuran normal. Hilus kanan prominent, kiri tidak melebar. Corakan bronkovaskular paru kanan dan kiri ramai, tampak infiltrat di suprahiler, perihiler, infrahiler. Tulang dan jaringan lunak baik. Kesan : Bronchopneumonia dextra dan sinistra Cor dalam batas normal V. RESUME Anamnesis: Pasien bayi laki-laki berusia 4 bulan datang dengan keluhan sesak sejak + 2 hari SMRS. Pasien mengalami batuk dan pilek 5 hari SMR, batuk berdahak dan napas berbunyi grok-grok. 5 hari SMRS pasien demam tinggi (>38,50c) sepanjang hari, tidak menggigil. Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga tampak lemas, lesu dan rewel. SMRS pasien muntah sebayak 2x. Asupan ASI, pola BAK dan BAB seperti biasanya. Pasien belum pernah berobat. Riwayat kehamilan dan persalinan, riwayat makanan, serta 6

riwayat perumahan dan sanitasi pasien baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Pasien tampak lemah, ditemukan adanya peningkatan frekuensi nadi (125x/menit), frekuensi pernapasan (40X/menit), dan suhu badan pasien (39,8 C). Pada pemeriksaan fisik thoraks paru ditemukan adanya bunyi ronkhi pada kedua lapang paru pasien. Tidak tampak kelainan pada pemeriksaan jantung, abdomen, genitalia, ekstremitas, dan neurologis pasien. Pada pemeriksaan Laboratorium: Tidak ditemukan adanya kelainan. Hasil rontgen thorax: Bronchopneumonia dextra dan sinistra VI. DIAGNOSIS KERJA Bronkopneumonia VII. PENATALAKSANAAN Terapi kuratif : Cefotaxim inj 2x250 mg (5 hari) Terapi suportif : O2 2-4 liter / menit (bila sesak) IVFD RL 10-12 tpm (makro) Sanmol syrup 3x80 mg (3/4 cth) Salbuven 0,25 mg Ambroxol 6 mg Vit. B6 2 mg Nebulizer : combivent amp (pagi dan sore) Terapi rehabilitatif : hindari udara dingin. Diet : ASI (sesuai kemauan anak) pulv 3x1 (5 hari)

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Bronkoskopi : kultur sekret bronkus, tes resistensi. IX. PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: ad Bonam : ad Bonam