Anda di halaman 1dari 25

1

BAB I PENDAHULUAN

Menurut hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002-2003, angka kematian ibu di Indonesia sebesar 307 per 1000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Menurut Profil Kesehatan Indonesia, 2005, salah satu penyebab langsung kematian ibu adalah karena infeksi sebesar 20-25% dalam 100.000 kelahiran hidup. Ketuban pecah dini (KPD) merupakan penyebab yang paling sering terjadi pada saat mendekati persalinan. Kejadian KPD mendekati 10% dari semua persalinan. Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu kejadiannya sekitar 4%. Kemungkinan infeksi ini dapat berasal dari dalam rahim (intrauterine), biasanya infeksi sudah terjadi tetapi ibu belum merasakan adanya infeksi misalnya kejadian ketuban pecah dini. Hal ini dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janinnya. Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses persalinan. Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan, ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 1 jam atau 6 jam sebelum inpartu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida kurang dari 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm. Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membranes (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda-tanda persalinan. Jika ketuban pecah sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini kehamilan preterm atau preterm premature rupture of the membranes (PPROM). Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya membran korioamnion sebelum inpartu. Periode laten adalah jarak antara pecahnya ketuban dan inpartu. Tidak ada kesepakatan tentang lamanya jarak antara pecahnya ketuban dan inpartu yang dibutuhkan untuk mendiagnosa KPD.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu. Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membrane ketuban sebelum persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini atau spontaneous / early / premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. 2. 2 Etiologi Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah: Faktor Umum Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteribakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban. Faktor umum yang lain adalah keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya

kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. Faktor obstetrik Servik yang inkompetensia, serviks konisiasi, serviks menjadi pendek. Kelainan pada serviks yang disebabkan oleh pemakaian alat-alat seperti aborsi terapeutik, loop electrosurgical excision procedure (LEEP) yang tujuannya untuk mengobati displasia serviks serta diagnosa dini kanker serviks dan sebagainya. Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase). Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli.cKelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. Faktor keturunan Faktor keturunan berlaku jika ada kelainan genetik dan berlaku defisiensi vitamin C dan ion Cuprum (Cu) dalam serum. Faktor lain Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi. Faktor golongan darah yaitu, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban. Faktor lain yaitu: Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C. Prosedur medis. Usia ibu hamil yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat dari ibu yang lebih muda. Kelebihan berat badan sebelum kehamilan dan peningkatan berat badan yang sedikit sewaktu kehamilan juga merupakan antara etiologi KPD.

Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm: kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) riwayat persalinan preterm sebelumnya perdarahan pervaginam pH vagina di atas 4.5 Kelainan atau kerusakan selaput ketuban. flora vagina abnormal fibronectin > 50 ng/ml kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis Inkompetensi serviks (leher rahim) Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) Riwayat KPD sebelumnya Trauma servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm: iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.

uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik Beberapa faktor yang berhubungan dengan ketuban pecah dini: Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakitpenyakit seperti pielonefritis, sistitis, sevisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini. Selaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban ) Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis ) Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompetent dan lain-lain. Ketuban pecah dini artificial ( amniotomi ), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

2.3 Epidemiologi Dalam keadaan normal, 8 hingga 10% perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban Pecah Dini. Ketuban Pecah Dini Prematur pula terjadi pada 1% kehamilan. Mengikut referensi Ilmu Kebidanan, kejadian Ketuban Pecah Dini pada umur kehamilan sebelum 34 minggu, kejadiannya sekitar 4%. Dikemukan bahwa kejadian ketuban pecah dini, 5 % diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95 % diikuti oleh persalinan dalam 7-95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan atau operatif. Menurut jurnal Acta Medice Iranica 2003, berlaku perbedaan insiden mengikut ras yaitu, berlaku peningkatan drastic pada wanita kulit hitam yaitu dari 5.1% ke 12.5% dan pada wanita kulit putih dari 1.5% menjadi 2.2%. Sosioekonomi rendah belum dapat dijadikan parameter yang mempengaruhi Ketuban Pecah Dini. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Antaranya, 65% adalah disebabkan komplikasi dari Ketuban Pecah Dini.

2.4 Gejala Klinis Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat" kebocoran untuk sementara. Manifestasi klinis infeksi

Febris di atas 38oC, Nyeri abdomen, nyeri tekan uterus Ibu takikardia (>100 denyut per menit) Fetal takikardia (>160 denyut per menit) Cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau Leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3) Pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi

leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah. 2.5 Patofisiologi Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 1500 cc. Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin. Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah punyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium. Asal air ketuban dari (1) kencing janin (fetal urin), (2) transudasi dari darah ibu, (3) sekresi dari epitel amnion dan (4) asal campuran (mixed origin).

Fungsi air ketuban adalah: Untuk proteksi janin. Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion. Agar janin dapat bergerak dengan bebas. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian dikeluarkan melalui kencing janin. Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah. Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350500 cc. Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang.Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktro resiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen serta kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal karena antara lain merokok. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease (TIMP-1). Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitikdari matriks ekstraseluler dan membrane janin.Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat peningkatan MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.5 Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga, selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan geakan janin. Pada trisemster terkhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini premature sering terjadi pada polihiramnion, inkompetens serviks, dan solusio

plasenta. Selain itu, faktor yang paling sering menyebabkan ketuban pecah dini adalah factor eksternal misalnya infeksi.5

Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ektraseluler amnion, kotion, dan apoptosis membrane janin. Membrane janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi, dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormone yang merangsang aktivitas matriks degrading enzyme. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas.Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Patofisiologi pada infeksi intrapartum : Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar. Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.

Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal). Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

2.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini perlu

mempertimbangkan morbiditas dan mortalitas immaturitas neonatal yang berhubungan dengan persalinan dan risiko infeksi terhadap ibu dan janin. Hal yang segera harus dilakukan dalam penanganan ketuban pecah dini adalah ; Pastikan diagnosis Tentukan umur kehamilan Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal dan janin Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin. Dalam menghadapi ketuban pecah dini, harus dipertimbangkan beberapa hal berikut ; 1) Fase laten : Lamanya sejak ketuban pecah sampai terjadinya proses persalinan. Semakin panjang fase laten, semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi. Mata rantai infeksi merupakan ascendens infeksi, antara lain ; - Korioamnionitis: Abdomen terasa tegang Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis Protein c reaktif meningkat Kultur cairan amnion positif. - Desiduitis : infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.

10

2) Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin BB janin semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga. 3) Presentasi janin intrauteri Presentasi janin merupakan penunjukuntuk melakukan terminasi kehamilan.Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.Pertimbangan komplikasi dan resiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap tindakan terminasi. 4) Usia kehamilan Makin muda kehamilan antar terminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan janin hingga lebih matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin serta situasi maternal.

Medika Mentosa Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan ( 20 35,4% ), hemoragi intraventrikular ( 7,5 15,9% ), enterokolitis nekrotikans (0,8 4,6%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason (celestone) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik. Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih controversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis. Antibiotik Pemberian antibiotic pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram

11

dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankna kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari. Tabel Penggunaan Antibiotik Bagi Menangani Ketuban Pecah Dini. KETUBAN PECAH INFEKSI Penisilin Gentamisin Metronidazol Lahirkan bayi NON-INFEKSI Amoksilin Eritromisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru Antibiotik setelah persalinan PROFILAKSIS Stop antibiotik INFEKSI Lanjutkan untuk 24-48 jam setelah bebas panas NON-INFEKSI Tidak perlu antibiotik + 37 MINGGU INFEKSI Penisilin Gentamisin Metronidazol Lahirkan bayi NON-INFEKSI Lahirkan bayi Berikan penisilin atau ampisilin

Agen Tokolitik Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal.Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini.Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh. TatalaksanaKetuban Pecah Dini Kemungkinan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini : Konservatif

12

Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang. Tirah baring ini juga dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotic sebagai profilaksis (mencegah infeksi). Antibiotic yang dianjurkan : Ampicillin (untuk infeksi Streptococcus ) : 4 x 500 mg atau eritromicin bila tidak tahan ampicillin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari. Eritrosin dosis tinggi (untuk infeksi Clamydia trachomatis, ureoplasma, dan lainnya) . Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi. Tatalaksana aktif Dilakukan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan pemberian kombinasi : Kortikosteroid untuk pematangan paru (Betametazon IM 12 mg 24 jam atau deksametazon IM 6 mg 12 jam selama 2 hari) Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi uterus, dapat diberikan : - Sympathomimetic : Ritodrine - Magnesium sulfat - Indometacin - Nifedipine : Epilate - Atosiban : Tractocile Antibiotic untuk profilaksis infeksi (mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses persalinan) Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak meningkatkan maturitas janin dan paru.Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan janin dan maternal. Dalam menunda persalinan ini, ada lima criteria yang dapat dipertimbangkan : Usia kehamilan < 26 minggu. Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34 minggu. Bahaya infeksi dan oligohiramnion akan

13

menimbulkan masalah pada janin. Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu sulit untuk hidup dan beradaptasi di luar kandungan. Usia kehamilan 26 - 31 minggu. Persoalan tentang sikap dan komplikasi masih sama dengan usia kandungan < 26 minggu. Namun pada rumah sakit yang sudah maju, dimungkinkan adanya perawatan intensif neonatus. Pertolongan bayi dengan berat < 2.000 gram dianjurkan dengan seksio sesarea. Usia kehamilan 31 - 33 minggu. Dilakukan amniosintesis untuk menetukan kematangan paru, atau test busa (bubble test). Memperhatikan kemungkinan infeksi intrauteri. Bayi dengan berat > 2.000 gram sangat mungkin ditolong. Usia kehamilan 34 - 36 minggu. BB janin sangat baik sehingga dapat dilakukan induksi persalinan atau seksio sesarea. Usia kehamilan > 36 minggu. Sudah dianggap aterm sehingga dapat hidup diluar kandungan dan selamat.Kehamilan pada usia ini dapat di induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 50 g intravaginal setiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri. - Bila pembukaan / skor pelviks < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea. - Bila pembukaan / skor pelviks > 5, induksi persalinan5.

Tatalaksana agresif Tidakan agresif dilakukan bila ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan yaitu : Infeksi intrauteri Solution plasenta Gawat janin Prolaps tali pusat Evaluasi detak janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau redup BB janin cukup viable untuk beradaptasi di luar kandungan.

14

Pemilihan ketiga sikap diatas sangat sulit bila pada ketuban pecah dini, janin masih premature. Keadaan janin yang premature akan menghadapi berbagai kendala umum akibat ketidakmampuannya beradaptasi dengan kehidupan diluar kandungan. Hal ini diakibatkan organ vital yang belum siap untuk menghadpi situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penanganan Ketuban Pecah di Rumah Apabila terdapat rembesan atau aliran cairan dari vagina, segera hubungi dokter atau petugas kesehatan dan bersiaplah untuk ke Rumah Sakit Gunakan pembalut wanita (jangan tampon) untuk penyerapan air yang keluar Daerah vagina sebaiknya sebersih mungkin untuk mencegah infeksi, jangan berhubungan seksual atau mandi berendam Selalu membersihkan dari arah depan ke belakang untuk menghindari infeksi dari dubur Jangan coba melakukan pemeriksaan dalam sendiri Skema di bawah menunjukkan tatalaksana untuk Ketuban Pecah Dini Prematur dan Aterm.

15

16

17

2.7 Komplikasi Komplikasi timbul pada Ketuban Pecah Dini ini tergantung pada usia kehamilan. Ia dapat terjadi infeksi maternal ataupon neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea atau gagalnya persalinan normal. Persalinan Prematur Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Infeksi Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis.Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi.Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Komplikasi Ibu: - Endometritis - Penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia) - Sepsis (daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak) - Syok septik sampai kematian ibu. Komplikasi Janin - Asfiksia janin - Sepsis perinatal sampai kematian janin.

18

Hipoksia dan Asfiksia Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. Penekanan tali pusat (Prolapsus) Gawat janin, kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang), trauma pada waktu lahir dan prematur.

Gambar .Prolapsus Tali Pusat. Sindrom Deformitas Janin Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan oelh kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonary.5 Tabel . Komplikasi Maternal dan Perinatal. Komplikasi Bentuk Keterangan

Maternal

*Antepartum -Korioamnionitis 30-60% -Solusio plasenta *Intrapartum -Trauma persalinan akibat induksi/operatif.

*Sepsis jarang terjadi karena pemberian antibiotic dan resusitasi

*Trauma tindakan operasi

19

*Kemungkinan retensio dari plasenta *Postpartum -Trauma tindakan operatif -Infeksi masa nifas -Perdarahan postpartum.

-Trias komplikasi : ^ Infeksi ^ Trauma tindakan ^ Perdarahan

Neonatus

*Semakin muda usia kehamilan dan semakin rendah berat badan janin, maka komplikasi makin berat.

*Kejadian komplikasi yang diindikasikan untuk terminasi kehamilan; -Prolaps tali pusat

*Komplikasi akibat prematuritas; -mudah infeksi -mudah terjadi trauma akibat tindakan persalinan -mudah terjadi aspirasi air ketuban dan menimbulkan asfiksia sehingga menyebabkan kematian.

-Infeksi intrauteri -Solusio plasenta

*Untuk membuktikan terjadi infeksi intrauteri dapat dilakukan amniosentesis dengan

*Komplikasi postpartum; -Penyakit Respiratory Distress Syndrome (RDS) atau hialin membrane -Hipoplasia paru dengan akibatnya -Tidak tahan terhadap hipotermia. -Sering terjadi hipoglikemia -Gangguan fungsi alat vital.

tujuan untuk; -kultur cairan amnion -pemeriksaan glukosa -alfa fetoprotein -fibronektin

*Komplikasi akibat oligohidramnion; -Gangguan tumbuh kembang yang menyebabkan deformitas. -Gangguan sirkulasi retroplasenta yang menimbulkan asidosis dan asfiksia. *Upaya untuk tirah baring dan pemberian antibiotic dapat memperpanjang usia kehamilan supaya

20

-Retraksi otot uterus yang menimbulkan solusio plasenta.

berat badan janinnya lebih besar dan lebih mamput untuk hidup di luar

*Komplikasi akibat ketuban pecah; -Prolaps bagian janin terutama tali pusat dengan akibatnya. -Mudah terjadi infeksi intrauteri dan neonatus.

kandungan.

2.8 Preventif Pencegahan primer Untuk mengurangi terjadinya pecah ketuban dini, dianjurkan bagi ibu hamil untuk mengurangi aktivitas pada akhir trimester kedua dan awal trimester ke tiga, serta tidak melakukan kegiatan yang membahayakan kandungan selama kehamilan. Ibu hamil juga harus dinasihatkan supaya berhenti merokok dan mengambil alkohol. Berat badan ibu sebelum kehamilan juga harus cukup mengikut Indeks Massa Tubuh (IMT) supaya tidak berlaku manamana komplikasi. Selain itu, pasangan juga dinasihatkan supaya menghentikan koitus pada trimester akhir kehamilan bila ada faktor predisposisi. Pencegahan sekunder Mencegah infeksi intrapartum dengan; Antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol drip. Pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas. Hasil cukup baik.

21

2.9 Prognosis Prognosis pada ketuban pecah dini sangat variatif tergantung pada : Usia kehamilan Adanya infeksi / sepsis Factor resiko / penyebab Ketepatan Diagnosis awal dan penatalaksanaan Prognosis dari KPD tergantung pada waktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih sedikit bayi yang dapat bertahan. Bagaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 34 dan 37 minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.

22

BAB III PENUTUP Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Ukuran keberhasilan suatu pelayanan kesehatan tercermin dari penurunan angka kematian ibu (Maternity Mortality Rate) sampai pada batas angka terendah yang dapat dicapai sesuai dengan kondisi dan situasi setempat serta waktu. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam bidang kesehatan yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, serta menyebabkan infeksi pada ibu yang menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi. Ketuban pecah dini kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi infeksi dan bahaya kompresi tali pusat, maka dalam penatalaksanaan perawatannya dianjurkan untuk pemantauan ibu maupun janin dengan ketat. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif . Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup. Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi, karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina yang normal ada bisa menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Oleh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan maksud untuk

23

mengurangi kemungkinan resiko terjadinya infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas, karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress Syndrom (RDS) yang disebabkan karena belum masaknya paru. Penatalaksanaan yang optimal harus mempertimbangkan 2 hal tersebut di atas dan faktorfaktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

24

BAB IV DAFTAR PUSTAKA 1. Mochtar R. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif dan Obstetri Sosial. Jilid I. Ed. II. Jakarta. EGC. 1998.p. 255-8. 2. Komite Medik RSUP DR.Sardjito, Ketuban Pecah Dini dalam Standar Pelayanan medis RSUP DR. Sardjito, Buku I, Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 1999, hal : 32 33 3. Manuaba.I.B.G. Ketuban Pecah Dini dalam Kapita Selekta Penatalaksanaan Obstetri Ginekologi dan KB, EGC, Jakarta, 2001, hal : 221 225. 4. Jonathan G. Anamnesis dan Pemeriksaan Obstetrik dan Ginekologis. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik; alih bahasa, Artsiyanti D.; editor, Amalia S., Rina A.. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2007. Pp 32-5. 5. Soewarto S. Ketuban Pecah Dini. In Prawirohardjo S.(ed.) Ilmu Kebidanan. Bagian Ketiga: Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Bayi Baru Lahir. Edisi Keempat. Cetakan Kedua. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009. Pp 677-82. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet. 2008;63:7584. 7. Reece, E.A MD at al; Clinical Obstetric The Fetus & Mother 3rd edition : Prelabor rupture of the mambranes; Blackwell Publishing 2007; 1130 1173 8. DeCherney, AH. MD et al; LANGE Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology 10thedition : Premature Rupture of Membranes; McGraw -Hill 2007; 279 281. 9. Manuaba I.B.G, Chandranita Manuaba I.A, Fajar Manuaba I.B.G.(eds) Pengantar Kuliah Obstertri. Bab 6: Komplikasi Umum Pada Kehamilan. Ketuban Pecah Dini. Cetakan Pertama. Jakarta. Penerbit EGC. 2007. Pp 456-60. 10. Kenneth J. Leveno,F. Gary Cunningham, Norman F. Gant, James M. Alexander, Steven L. Bloom, Brian M. Casey, Jodi S. Dashe, Jeanne S. Sheffield, Nicole P. Yost. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Edisi 21. Jakarta ECG, 2009 ;h 469

25

11. Morgan G., Hamilton C. Obstetri dan Ginekologi Panduan Praktik. Trans Syamsi R.M., Ketuban Pecah Dini (KPD). Kapoh R.P. Jakarta. Penerbit EGC. 2009. Pp 391-4. 12. Premature Rupture of Membrane. http://Scrib.com/ diunduh tanggal 1 Juni 2011. 13. Nili F., Ansaari A.A.S. Neonatal Complications Of Premature Rupture Of Membranes. Acta Medica Iranica. [Online] 2003. Vol 41. No.3. Diunduh dari

http://journals.tums.ac.ir/upload_files/pdf/59.pdf. Diunduh pada 6 September 2013. 14. Benzion Taber. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001; h. 368-73. 15. Fortner, Kimberly B.; Szymanski, Linda M.; Fox, Harold E.; Wallach, Edward E. Preterm Labor and Premature Rupture of Membranes. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics ebooks. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 16. Morgan G., Hamilton C. Obstetri dan Ginekologi Panduan Praktik. Trans Syamsi R.M., Ketuban Pecah Dini (KPD). Kapoh R.P. Jakarta. Penerbit EGC. 2009. Pp 391-4.