Anda di halaman 1dari 37

1.

1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Pankreas Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

1. Bagian Pankreas a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale. 2. Batas-batasnya a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. b. Keposterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale. 3.Vaskularisasi a. Arteriae A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang arteri lienalis b.Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. 4. AliranLimfatik Melalui kelenjar limfe sepanjang arteri nodi lymphatici coeliacus mesentericus superior 5. Inervasi Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus) 6. Ductus Pancreaticus 1. Ductus pancreaticus mayor (Wirsungi) bersama ductus choledochus menembus posteromedial duodenum II dipertengahan ampula vateri 2. Ductus pancreaticus minor/acessorius (Santorini)
Wenny Artha Mulia 1102011289

sering tidak ada, bermuara ke duodenum II sedikit diatas muara ductus pancreaticus mayor 3. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S. Snell, 2000)

Gambar 1. Bagian dan batas pankreas HISTOLOGI PANKREAS Pankreas merupakan kelenjar eksokrin dan kelenjar endokrin. 1. Bagian Endokrin Pankreas Berkelompok dalam pulau2 Langerhans, tersebar, berbentuk sferis berwarna pucat Sel tersusun dalam bentuk genjel tak teratur, ditembus banyak jaring kapiler tipe fenestra Dengan pewarnaan khusus dapat dibedakan 4 macam sel yaitu, sel , , dan c/PP. Sel Sel Sel 20% populasi sel Mensekresi glukagon Bentuk besar, mencolok, terutama di perifer 75% dari polulasi, sel paling kecil, menempati bagian tengah Mensekresi insulin Granula lebih kecil (200 m) Sel paling besar, 5% dari populasi Granula mirip sel , tapi kurang padat Menghasilkan hormon Somatostatin yang di pankreas bekerja mengatur pelepasan hormon pulau Langerhans yang lain (parakrin)

Sel C/sel PP

Wenny Artha Mulia 1102011289

Ditemukan hanya pada spesies tertentu, mis. Guinea pig, jumlah terbatas, ukuran sama dengan sel , dengan sedikit atau tanpa granula. Mensekresi polipeptida pankreas Fungsi fisiologis tak diketahui 2. Bagian Eksokrin Pankreas Mirip sekali dengan kelenjar parotis, kelenjar tubulo acinar komplex. Acini terdiri dari 6-8 sel kolumnar rendah atau sel serosa piramida, meliputi lumen kecil. Septa halus membagi kelenjar mejadi lobulus Perbedaan dengan kelenjar parotis: Adanya sel sentro acinar, sel kecil jernih ditengah acinus membatasi bagian pertama saluran keluar Tidak mempunyai duktus intra lobularis striata Adanya kapsul dari jaringan ikat halus tipis Tidak terdapat sel lemak diantara acini kecuali pada manula LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Biokimia Hormon Insulin Sintesis a. sintesis pro insulin preprohomon insulin merupakan prekursor yang lebih besar terdapat rangkaian pra atau rangkaian pemandu dengan 32 asam amino bersifat hidrofobik yang mengarahkan molekul tersebut ke dalam Retikulum Endoplasma kasar. Di dalam RE kasar dihasilkan molekul proinsulin yamg memperlihatkan adanya jembatan disulfida pada peptida C rantai A dan peptida C rantai B. b. sintesis insulin molekul proinsulin yang diproduksi oleh RE kasar kemudian diangkut ke aparatus golgi. Di aparatus golgi terjadi proteolisis dan pengemasan ke dalam bentuk granul sekretorik. 95% proinsulin diubah menjadi insulin dengan memecah molekul proinsulin pada rantai peptida penghubung sehingga hanya tersisa rantai A dan rantai B beserta jembatan disulfidanya. Granul tersebut dibawa ke membran plasma melintasi sitoplasma. Dengan adanya rangsangan granul yang telah matur akan menyatu dengan membran plasma dan mengeluarkan isinya ke dalam cairan ekstrasel melalui proses eksositosis. Efek Insulin pada tubuh 1). Efek pada karbohidrat Fungsi pancreas yang paling utama adalah menjaga homeostasis glukosa darah. Konsentrasi glukosa darah ditentukan oleh keseimbangan yang ada antara proses-proses berikut: Penyerapan glukosa dari saluran pencernaan Transportasi glukosa ke dalam sel Pembentukan glukosa oleh sel (terutama di hati) Ekskresi glukosa di urine (keadaan abnormal) Insulin memiliki empat efek yang dap[at menurunkan kadar gula darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat: 1. Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalma sebagian besar sel. Molekul glukosa tidak mudah menembus membran sel tanpa adanya insulin. Insulin meningkatkan
Wenny Artha Mulia 1102011289

mekanisme difusi terfasilitasi glukosa ke dalam sel-sel tergantung insulin melalui fenomena transporter recruitment. Glukosa dapat masuk ke dalam sel hanya melalui pembawa di membran plasma yang dikenal sebagai glucose transporter. Beberapa jaringan tidak tergantung insulin, yaitu otak, otot yang aktif, dan hati. Insulin meningkatkan metabolisme glukosa di hati dengan merangsang langkah pertama metabolisme yaitu fosforilasi glukosa menjadi glukosa 6 fosfat. Fosforilase glukosa pada saat molekul ini memasuki sel menyebabkan konsentrasi intrasel glukosa tetap rendah sehingga terdapat gradien konsentrasi yang mempermudah difusi terfasilitasi glukosa ke dalam sel. 2. Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa baik di otot maupun di hati 3. Insulin menghambat glikogenolisis, penguraian glikogen menjadi glukosa. Dengan menghambat pengurain glikogen, insulin meningkatkan penyimpanan karbohidrat dan menurunkan penguraian glukosa oleh hati. 4. Insulin menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dengan menghambat glukoneogenesis, perubahan asam amino menjadi glukosa di hati, dengan cara menurunkan asam amino di dalam darah dan menghambat enzim-enzim pembentukan glukoneogenesis. 2). Efek pada lemak Insulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorong pembentukan simpanan trigliserida sebagai berikut: Insulin meningkatkan transoprtasi glukosa ke dalam sel jaaringan adiposa. Glukosa berfungsi sebagai prekursor untuk pembentukan asam lemak dan gliserol, yaitu bahan mentah untuk membentuk trigliserid Insulin mengaktifkan enzim-enzim yang mengkatalisis pembentukan asam lemak dari turunan glukosa Insulin meningkatkan msuknya asam-asam lemak dari darah ke dalam sel jaringan adiposa Insulin menghambat lipolisis 3). Efek pada protein Insulin menurunkan kadar asam amino darah dan meningkatkan sintesis protein sebagai berikut: Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah ke dalam otot dan jaringan lain. Efek ini menurunkan kadar asam amino dalam darah. Dan mengasilkan bahan pembangun untuk sintesis protein di dalam sel Insulin meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino ke dalam protein dengan merangsang perangkat pembuat protein di dalam sel Insulin menghambat penguraian protein. 2.2 Memahami dan Menjelaskan Biokimia Hormon Insulin Insulin molekul tunggal/preproinsulin (110 asam amino) retikulum endoplasma reaksi enzim peptidase satu rantai (24 asam amino) dihilangkan proinsulin aktivitas enzim
Wenny Artha Mulia 1102011289

prohormon convertase 1 dan 2bagian tengah yaitu rantai C (33 asam amino) dihilangkan konversi proinsulin menjadi insulin struktur akhir dengan 2 rantai (Adan B) dan Cpeptide dengan proteolytic cleavage pada dua sisi sepanjang rantai peptide Struktur Primer rantai insulin : 1. Rantai A (21 residu asam amino): 2. Rantai B (30 residu asam amino): Struktur Sekunder rantai insulin : 1. Rantai A tersusun cukup rapat, mengandung 2 bag - helix (A2 Ile - A8 Thr dan A13 Leu - A19 Tyr) 2. Rantai B mengandung bag - helix yg lebih besar (B9 Ser- B19 Cys) dan residu Glisin yg lebih kecil pada 20 dan 23 menyebabkannya melipat dan membentuk huruf V Struktur tersier Struktur Tersier dari insulin distabilkan oleh ikatan disulfida. Pada struktur insulin terdapat 6 sistein sehingga terbentuk 3 ikatan disulfida : 2 antara rantai A dan B (antara A7&B7 dan A20&B19) dan satu dalam rantai A (A6&A11).

Gambar 6. Skema sintesis protein

Mekanisme Sintesis Insulin

Wenny Artha Mulia 1102011289

Gambar 7. Mekanisme dasar stimulasi glukosa dari sekresi insulin oleh sel beta pankreas, GLUT, transporter glukosa LI.3 Retinopati Diabetik 3.1 Definisi : Retinopati diabetik merupakan komplikasi kronis diabetes melitus berupa mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan mikro vaskular pada retina dengan gejala penurunan atau perubahan penglihatan secara perlahan. 3.2 Etiologi Faktor-faktor yang mendorong terjadinya retinopati adalah : Terjadi karena adanya perubahan dinding arteri Adanya komposisi darah abnormal Meningkatnya agregasi platelet dari plasma menyebabkan terbentuknya mikrothrombin Gangguan endothelium kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran kapiler, selanjutnyaterjadi insudasi dinding kapiler dan penebalan membran dasar dan diikuti dengan eksudasidinding haemorhagic dengan udem perikapiler Perdarahan kapiler dapat terjadi di retina dalam sybhyaloid dimana letaknya di depan jaringan retina. Hemoraghi tidak terjadi intravitreal tetapi terdapat dalam ruangvitreo retinal yang tersisa karena vitreus mengalami retraksi Aliran darah yang kurang lancar dalam kapiler-kapiler, sehingga terjadi hipoksiarelatif di retina yang merangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah yang baru. Perubahan arteriosklerotik dan insufisiensi koroidal Hipertensi yang kadang-kadang mengiringi diabetes
3.3 Klasifikasi

Tabel 1 : Klasifikasi Retinopati Diabetik1,8,9 Tahap Deskripsi Tidak ada Tidak ada tanda-tanda abnormal yang ditemukan pada retina. Penglihatan retinopati normal.

Wenny Artha Mulia 1102011289

Makulopati

Eksudat dan perdarahan dalam area macula, dan/atau bukti edema retina, dan/atau bukti iskemia retina. Penglihatan mungkin berkurang; mengancam penglihatan. Bukti oklusi (cotton wool spot). Vena menjadi ireguler dan mungkin terlihat membentuk lingkaran. Penglihatan normal. Perubahan oklusi menyebabkan pelepasan substansi vasoproliferatif dari retina yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di lempeng optik (NVD) atau di tempat lain pada retina (NVE). Penglihatan normal, mengancam penglihatan.

Praproliferatif Proliferatif

Tahap Lanjut

Deskripsi Perubahan proliferatif dapat menyebabkan perdarahan ke dalam vitreus atau antara vitreus dan retina. Retina juga dapat tertarik dari epitel pigmen di bawahnya oleh proliferasi fibrosa yang berkaitan dengan pertumbuhan pembuluh darah baru. Penglihatan berkurang, sering akut dengan

perdarahan vitreus; mengancam penglihatan. Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif.Retinopati diabetik digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskular dalam retina.Neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik proliferatif.1 Tabel 2 : Klasifikasi Retinopati Diabetik berdasarkan ETDRS1,8,9 Retinopati Diabetik Non-Proliferatif 1 Retinopati nonproliferatif minimal : terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena, . mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras. 2 Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang : terdapat 1 tanda berupa dilatasi . vena derajat ringan, perdarahan, eksudar keras, eksudat lunak atau IRMA. 3 Retinopati nonproliferatif berat : terdapat 1 tanda berupa perdarahan dan . mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA pada 1 kuadran. 4 Retinopati nonproliferatif sangat berat : ditemukan 2 tanda pada retinopati non . proliferative berat. Retinopati Diabetik Proliferatif 1 Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi) : bila ditemukan minimal adanya . neovaskular pada diskus (NVD) yang mencakup <1/4 dari daerah diskus tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus, atau neovaskular dimana saja di retina (NVE) tanpa disertai perdarahan preretina atau vitreus.

Wenny Artha Mulia 1102011289

2 Retinopati proliferatif risiko tinggi : apabila ditemukan 3 atau 4 dari faktor resiko . sebagai berikut, a) ditemukan pembuluh darah baru dimana saja di retina, b) ditemukan pembuluh darah baru pada atau dekat diskus optikus, c) pembuluh darah baru yang tergolong sedang atau berat yang mencakup > daerah diskus, d) perdarahan vitreus. Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahn, merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif dengan resiko tinggi.

3.4 Epidemiologi

Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi 154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.4 The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM proliferatif. 3.5 Patofisiologi Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi menyatakan bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ. Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada retina itu sendiri. Terdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga berhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik, antara lain: 1) Akumulasi Sorbitol

Produksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur poliol terjadi karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf, retina, lensa, glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemi kronis. Sorbitol merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak dapat melewati membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat proses osmotik. Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+ sehingga menurunkan uptake mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi syaraf. Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf. Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase (sorbinil) yang bekerja menghambat pembentukan sorbitol, dapat mengurangi atau memperlambat terjadinya retinopatik diabetik. Namun uji klinik pada manusia belum menunjukkan perlambatan dari progresifisitas retinopati. 2) Pembentukan protein kinase C (PKC)

Wenny Artha Mulia 1102011289

Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan suatu regulator PKC dari glukosa. PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit, permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan vasokonstriksi. Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan komplikasi diabetika, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darah vaskular retina. Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma, sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai dengan peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis. Selain itu, sintesis growth factor akan menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dinding vaskular, ditambah dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makin menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan, hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina. 3, 7 3) Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)

Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik. Proses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE. Efek dari AGE ini saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, sintesis growth factor, aktivasi endotelin 1 sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel. Proses tersebut tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina. AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi AGE mendahului terjadinya kerusakan sel. Kadarnya 10-45x lebih tinggi pada DM daripada non DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit saja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak, dan akumulasi ini lebih cepat pada intrasel daripada ekstrasel. 4) Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)

ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2), superokside (O2-). Pembentukan ROS meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE. Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel. 3, 8 Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis terjadi pada jaringan saraf (saraf optik dan retina), vaskular retina dan lensa. Gangguan konduksi saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkan hambatan fungsi retina dalam menangkap rangsang cahaya dan menghambat penyampaian impuls listrik ke otak. Proses ini akan dikeluhkan penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur. Pandangan kabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat ekstravasasi plasma di retina, yang ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi. 2-4 Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karena angiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih tepatnya disebut Vascular Endothelial Growt Factor (VEGF). Sedangkan kelemahan dinding vaksular terjadi karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan penyokong dinding vaskular.
Wenny Artha Mulia 1102011289

Sebagai akibatnya, terbentuklah penonjolan pada dinding vaskular karena bagian lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga tampak sebagai mikroaneurisma pada pemeriksaan funduskopi. Beberapa mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang lainnya dapat pecah hingga terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada funduskopi. Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters atau benda yang melayang-layang pada penglihatan. 3.6 Manifestasi Klinik Gejala subjektif yang dapat ditemui dapat berupa: Kesulitan membaca Penglihatan kaburr Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip Gejala objektif yang dapat ditemukan pada retina dapat berupa: Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma dipolus posterior. Dilatasi pembuluh darah dengan lumennya irreguler dan berkelok-kelok Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus yaitu irreguler, kekuning-kunigan. Pada permulaan eksudat pungtata membesar dan bergabung. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu. Soft exudate yang sering dsebut cotton wool patches merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina. Pembuluh darah baru (neovaskularisasi) pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan. Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam, berkelompok, dan irreguler. Mulamula terletak dalam jaringan retina, kemudian berkembang ke daerah preretinal ke badan kaca. Pecahnya neovaskularisasi pada daerah-daerah ini dapat menimbulkan perdarahan retina, prdarahan subhialoid (preretinal) maupun perdarahan badan kaca. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula sehingga sangat mengganggu tajam penglihatan. Perbedaan antara NPDR dan PDR1,5,7,10 NPDR Mikroaneurisma (+) Perdarahan intraretina (+) Hard eksudat (+) Oedem retina(+) Cotton Wool Spots (+) IRMA (+) Neovaskularisasi (-) Perdarahan Vitreous (-)
Wenny Artha Mulia 1102011289

PDR Mikroaneurisma (+) Perdarahan intraretina (+) Hard eksudat (+) Oedem retina (+) Cotton Wool Spots (+) IRMA(+) Neovaskularisasi (+) Perdarahan Vitreous (+)

Pelepasan

retina

secara Pelepasan retina secara traksi (+)

traksi (-) 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Retinopati diabetik dan berbagai stadiumnya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan stereoskopik fundus dengan dilatasi pupil.Oftalmoskopi dan foto funduskopi merupakan gold standard bagi penyakit ini.Angiografi Fluoresens(FA) digunakan untuk menentukan jika pengobatan laser diindikasikan. FA diberikan dengan cara menyuntikkan zat fluorresens secara intravena dan kemudian zat tersebut melalui pembuluh darah akan sampai di fundus. Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya, adalah hipertensive retinopathy Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensi .Kelainan ini pertama kali dikemukakan oleh Marcus Gunn pada kurun ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi dan penyakit ginjal.Tanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau nicking arteriovenosa, perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape, cotton-wool spots, dan edema papilla. Pada tahun 1939, Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati ini dapat dipakai untuk memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi. Karakteristik utama pada diabetik retinopati yaitu perubahan parenkim dan vaskuler retina dimana pada retina ditemukan mikroaneurismata, perdarahannya dalam bentuk bercak dan titik serta edema sirsinata, adanya edema retina dan gangguan fungsi makula serta vaskularisasi retina dan badan kaca.. Sehingga dengan pemeriksaan laboratorium lengkap, funduskopi dan Angiografi fluorescein akan ditemukan kelainan-kelainan pada retinopati diabetik yang berbeda dengan retinopati hipertensif diantaranya pada retinopati hipertensif tidak ada mikroaneurisma.Kelainan makula: pada retinopati hipertensif makula menjadi starshaped, sedangkan pada retinopati diabetik mengalami edema.Kapiler pada retinopati hipertensif menipis, sedangkan retinopati diabetik menebal (beading). 3.8 Penatalaksanaan Prinsip utama penatalaksanaan dari retinopati diabetik adalah pencegahan. Hal ini dapat dicapai dengan memperhatikan hal-hal yang dapat mempengaruhi perkembangan retinopati diabetik nonproliferatif menjadi proliferatif. 1. Pemeriksaan rutin pada ahli mata Penderita diabetes melitus tipe I retinopati jarang timbul hingga lima tahun setelah diagnosis. Sedangkan pada sebagian besar penderita diabetes melitus tipe II telah menderita
Wenny Artha Mulia 1102011289

retinopati saat didiagnosis diabetes pertama kali.Pasien- pasien ini harus melakukan pemeriksaan mata saat diagnosis ditegakkan.Pasien wanita sangat beresiko perburukan retinopati diabetik selama kehamilan. Pemeriksaan secara umum direkomendasikan pada pasien hamil pada semester pertama dan selanjutnya tergantung kebijakan ahli matanya. 9

Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Umur atau Kehamilan


Umur onset DM/kehamilan 0-30 tahun >31 tahun Hamil Rekomendasi pemeriksaan pertama Follow up rutin minimal kali Dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis Setiap tahun Saat diagnosis Setiap tahun Awal trimester pertama Setiap 3 bulan atau sesuai

kebijakan dokter mata Berdasarkan beratnya retinopati dan risiko perburukan penglihatan, ahli mata mungkin lebih memilih untuk megikuti perkembangan pasien-pasien tertentu lebih sering karena antisipasi kebutuhan untuk terapi.9

Jadwal Pemeriksaan Berdasarkan Temuan Pada Retina


Abnormalitas retina Normal atau mikroaneurisma Follow-up yang disarankan yang Setiap tahun

sedikit Retinopati Diabetik non proliferatif Setiap 9 bulan ringan Retinopati Diabetik non proliferatif Retinopati Diabetik non proliferatif Edema makula Retinopati Diabetik proliferatif 2. Kontrol Glukosa Darah dan Hipertensi Setiap 6 bulan Setiap 4 bulan Setiap 2-4 bulan Setiap 2-3 bulan

Untuk mengetahui kontrol glukosa darah terhadap retinopati diabetik, Diabetik Control and Cmplication Trial (DCCT) melakukan penelitian terhadap 1441 pasien dengan DM Tipe I yang belum disertai dengan retinopati dan yang sudah menderita RDNP. Hasilnya adalah pasien yang tanpa retinopati dan mendapat terapi intensif selama 36 bulan mengalami penurunan resiko terjadi retinopati sebesar 76% sedangkan pasien dengan RDNP dapat mencegah resiko perburukan retinopati sebesar 54%. Pada penelitian yang dilakukan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) pada penderita DM Tipe II dengan terapi intensif menunjukkan bahwa setiap penurunan HbA1c sebesar 1% akan diikuti dengan penurunan resiko komplikasi mikrovaskular sebesar 35%. Hasil penelitian DCCT dan UKPDS tersebut memperihatkan bahwa meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat mencegah terjadinya retinopati diabetik secara sempurna, namun dapat mengurangi
Wenny Artha Mulia 1102011289

resiko timbulnya retinopati diabetik dan memburuknya retinopati diabetikyang sudah ada.Secara klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi visus dan mengurangi resiko kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser. UKPDS menunjukkan bahwa control hipertensi juga menguntungkan mengurangi progresi dari retinopati dan kehilangan penglihatan. 1,3,9 3. Fotokoagulasi1,2,10,11 Perkembangan neovaskuler memegang peranan penting dalam progresi retinopati diabetik.Komplikasi dari retinopati diabetik proliferatif dapat meyebabkan kehilangan penglihatan yang berat jika tidak diterapi.Suatu uji klinik yang dilakukan oleh National Institute of Health di Amerika Serikat jelas menunjukkan bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat efektif untuk pasien dengan retinopati diabetik proliferatif dan edema makula untuk mencegah hilangnya fungsi penglihatan akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina. Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetik proliferatif, edema macula dan neovaskularisasiyang terletak pada sudut bilik anterior. Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu :1,2,9,10, 1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP, dilakukan pada kasus dengan kemunduran visus yang cepat atau retinopati diabetik resiko tinggi dan untuk menghilangkan neovaskular dan mencegah neovaskularisasi progresif nantinya pada saraf optikus dan pada permukaan retina atau pada sudut bilik anterior dengan cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke daerah retina yang jauh dari macula untuk menyusutkan neovaskular.

2) focal photocoagulation, ditujukan pada mikroaneurisma atau lesi mikrovaskular di tengah cincin hard exudates yang terletak 500-3000 m dari tengah fovea. Teknik ini mengalami bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula. 3) grid photocoagulation, suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difus. Terapi edema macula sering dilakukan dengan menggunakan kombinasi focal dan grid photocoagulation.

Wenny Artha Mulia 1102011289

Gambar 20. Panretinal fotokoagulasi pada PDR (Dikutip dari kepustakaan 10)

Gambar 21. Grip fotokoagulasi untuk diabetik makular edema (Dikutip dari kepustakaan 2) 4. Injeksi Anti VEGF Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia. Sebuah studi barubaru ini diusulkan menggunakan bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia. Dalam kasus ini, 24 jam setelah perawatan kita melihat pengurangan dramatis dari neovaskularisasi iris, dan tidak kambuh dalam waktu tindak lanjut 10 hari. Pengobatan dengan bevacizumab tampaknya memiliki pengaruh yang cepat dan kuat pada neovaskularisasi patologis.Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh karena peningkatan kematian sel endotel. Untuk pengunaan okuler, avastin

Wenny Artha Mulia 1102011289

diberikan via intra vitreal injeksi ke dalam vitreus melewati pars plana dengan dosis 0,1 mL.Lucentis merupakan versi modifikasi dari avastin yang khusus dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra vitreal dengan dosis 0,05 mL.1,2,8,10 5. Vitrektomi Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan ( opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif.Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler. Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan.1,2,8 Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DVRS) melakukan clinical trial pada pasien dengan dengan diabetik retinopati proliferatif berat. DRVS mengevaluasi keuntungan pada vitrektomi yang cepat (1-6 bulan setelah perdarahn vitreus) dengan yang terlambat ( setalah 1 tahun) dengan perdarahan vitreous berat dan kehilangan penglihatan (<5/200). Pasien dengan diabetes tipe 1 secara jelas menunjukan keuntungan vitrektomi awal, tetapi tidak pada tipe 2.DRSV juga menunjukkan keuntungan vitrektomi awal dibandingkan dengan managemen konvensional pada mata dengan retinopati diabetik proliferatif yang sangat berat.9 3.9 komplikasi 1. Rubeosis iridis progresif Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering.Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskular pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan aquous dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka.Suatu saat membrane fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler.Sepertiga pasien dengan rubeosis iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya rubeosis pada pasien retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. Insiden terjadinya rubeosis

Wenny Artha Mulia 1102011289

iridis dilaporkan sekitar 25-42 % setelah tindakan vitrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler sekitar 10-23% yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi. 2. Glaukoma neovaskular Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Nama lain dari glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif, glaukoma trombotik dan glaukoma rubeotik. Etiologi biasanya berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis iridis). Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskuler pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular Presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka. 3. Perdarahan vitreus rekuren Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatif.Perdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus.Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan.Perdarahan vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (sub-hyaloid) atau intragel.Perdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior, middle, posterior, atau keseluruhan badan vitreous. Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi saat perdarahan vitreous masih sedikit.Pada perdarahan badan kaca yang massif, pasien biassanya mengeluh kehilangan penglihatan secara tiba-tiba.Oftalmoskopi direk secara jauh akanmenampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan vitreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika perdarahan vitreous sudah banyak. Oftalmoskopi 4. direk dan indirek menunjukkan adanya darah pada ruang vitreous.Ultrasonografi Bscan membantu untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca. Ablasio retina Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium.Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran

Wenny Artha Mulia 1102011289

bentuk-bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan penglihatan menjadi kabur. 3.10 Prognosis Kontrol optimum glukosa darah (HbA1c < 7%) dapat mempertahankan atau menunda retinopati.Hipertensi arterial tambahan juga harus diobati (dengan tekanan darah disesuaikan <140/85 mmHg).Tanpa pengobatan, Detachment retinal tractional dan edema macula dapat menyebabkan kegagalan visual yang berat atau kebutaan. Bagaimanapun juga, retinopati diabetik dapat terjadi walaupun diberi terapi optimum. LI.4 DIABETES MELITUS 4.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Diabetus Melitus Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresiinsulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. 4.2Memahami dan Menjelaskan Etiologi Diabetus Melitus Diabetes Tipe 1 Akibat destruksi autonom sel beta,bentuk diabetes tipe 1 yang parah memerlukan insulin biasanya terjadi pada kanak-kanak dan remaja.tetapi penyakit ini juga bermanifestasi pada orang dewasa dalam bentuk yang lebih ringan,mula-mula dalam bentuk yang tidak memerlukan insulin. Terdapat 3 etiologi penyebab diabetes tipe 1: 1. Kerentanan genetik Berkaitan denagan alel spesifik kompleks histokompatibilitas mayor(MHC) kelas II DR dan DQ haplotip serta lokus genetik lainnya menyebabkan seseorang rentan terhadap timbulnya autoimunitas terhadap sel beta islet.reaksi imun timbul secara spontan atau dipicu oleh suatu kejadian lingkungan yang mengubah sel beta sehingga sel ini menjadi imunogenik.

2. Lingkungan a. infeksi: congenital rubella,enterovirus,mumps dan coxsacievirus B4 b. vaksinasi: hanya sebuah klaim bahwa sering melakukan vaksinasi akan menyebabkan timbulnya DM tetapi study tidak membuktikan demikian c. makanan: terlalu cepat memberikan susu sapi kepada bayi (sebelum 3 bulan) sehingga asupan ASI kurang Diabetes tipe 2 Patogenesis dari DM tipe 2 patogenesisnya lebih sedikit diketahui meskipun tipe ini sering di temukan,tidak ada bukti bahwamekanisme autoimun berperan. Beberapa faktor resiko pemicu DM 2: 1. Riwayat keluarga

Wenny Artha Mulia 1102011289

Resiko jadi 40% bila ada

2. Overweight ( BMI 25 kg/m2) Resiko jadi 4.5%

3. Kebiasaan kurang beraktifitas fisik Bila berakifitas minimal 30 menit/3-4x seminggu menurunkan resiko 42%

4. Ras dan etnik 5. IFG atau IGT sebelumnya 6. Hipertensi ( 140/90 mmHg pada orang dewasa) Resiko 20% bila ada

7. HDL 35 mg/dl dan/atau trigliserid 250 mg/dl 8. Riwayat GDM atau melahirkan bayi dengan berat lebih dari 9 lb 2-5% ibu hamil rentan berkembang jadi diabetes. 40% diantaranya jadi DM beberapa tahun setelahnya

9. Perokok Resiko 44% DM type 2

10. Faktor tambahan Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) Certain medications such as steroid Indicators of insulin resistance, such as acanthosis nigricans, a brown to black hyperpigmentation of the skin History of cardiovascular disease or metabolic syndrome Certain autoimmune diseases 4.3 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Diabetus Melitus Tabel 2. Klasifikasi diabetus melitus

Wenny Artha Mulia 1102011289

1) Diabetes tipe 1: dikarakteristikan dengan defisiensi absolut dari insulin yang disebabkan oleh destruksi pancreatic sel beta 2) Diabetes tipe 2: disebabkan oleh kombinasi dari resistensi peripher terhadap aksi insulin dan respon sekresi yang inadequat terhadap pancreatic sel beta 3) Tipe DM spesifik lainnya : a) Defek genetik fungsi sel beta yang ditandai dengan mutasi di : - Hepatocyte nuclear transcription faktor (HNF) - Glukokinase - Hepatocyte nuclear transkription faktor 1 alfa - Insulin promotor factor b) Defek genetik pada kerja insulin - Resistensi insulin - Mutasi gen c) Penyakit pada pancreas eksokrin : pancreatitis, pancreatektomi, neoplasia, fibrosis kistik, & hemakromatosis. d) Endokrinopaty : sindroma cushing, akromegali, feokromositoma, hipertiroidisme, & glukogonoma. e) Obat atau bahan kimia :glukokortikoid,tiazoid. f) Infeksi : rubella kongenital,stromagolovirus,coxackievirus. g) Sebab imunologi yang jarang h) Sindroma genetik lainnya berkaitan dengan DM : sindrome down,sindrom klinefelter. 4) Diabetes melitus gestasional Gestasional Diabetes pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinanyang dialami oleh si Ibu: 1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil 2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke: a. Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. b. Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. c. Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer. 3. 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (TipeII) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM, tipe I). 4.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Diabetus Melitus Diabetes tipe 1 1. Autoimunitas Terjadi akibat serangan autoimun kronis terhadap sel beta Infiltrat peradangan limfosit Terdiri atas limfosit TCD8 dengan limfosit T CD 4 dan makrofag dalam jumlah bervariasi. Sel beta islet mengalami kerusakan secara selektif
Wenny Artha Mulia 1102011289

Limfosit CD8 sitotoksik tampaknya merusak sel islet melalui pengeluaran granula sitotoksik Anggota keluarga asimtomatik dari pasien dengan DM tipe 1 membentuk autoantibodi sel islet beberapa bulan sampai tahun sebelum memperlihatkan gejala klinis diabetes. Sekitar 10-20% orang yang mengidap diabetes tipe 1 juga menderita penyakit autoimun spesifik organ lain, seperti tiroiditis hasimoto, penyakit siliak, penyakit graves, penyakit addision atau anemia pernisiosa.

Diabetes tipe 2 1. Resistensi insulin Resistensi insulin adalah gangguan pada kerja insulin, sehingga meskipun kadar insulin dalam darah normal, namun tidak memicu sinyal pada organ yang sensitif terhadap insulin untuk mengaborbsi glukosa. Kompensasi pankreas pada keadaan ini adalah mensekresi insulin lebih banyak lagi hingga kapasitasnya dilampaui oleh peningkatan kebutuhan metabolik, akibatnya sekresi insulin menjadi tidak adekuat. Akibatnya terjadi hiperinsulinemia yang bertujuan untuk mempertahankan agar glukosa darah tetap normal. Asam lemak bebas (FFA) yang dilepaskan dari jaringan lemak akan disimpan di dalam hati. Selanjutnya terjadi proses glukoneogenesis yang mengakibatkan peningkatan produksi glukosa dan trigliserida, dan peningkatan sekresi VLDL di hati. Akibatnya terjadi lipid/lipoprotein yang abnormal, yaitu peningkatan small LDL dan penurunan HDL. FFA juga menghambat ambilan glukosa di dalam otot (insulin mediated glucose uptake), sehingga menurunkan sensitivitas insulin di dalam otot.

Lingkungan 1. Obesitas; asam lemak dalam darah dan intrasel meningkat sehingga mempengaruhi fungsi insulin dan pengeluaran sitokin yang diaktifkan thiazolidinedion sehingga menyebabkan resistensi insulin. Abdominal fat lebih aktif secara lipolitik daripada lemak subkutan, mungkin karena memiliki reseptor adrenergic yang lebih banyak. Penyimpanan adipose abdominal lebih resisten terhadap efek antilipolitik insulin

Disfungsi dari sel beta - Manifestasi : sekresi insulin tidak adekuat dalam menghadapi resistensi insulin dan hiperglikemia. - Kualitatif : hilangnya pola sekresi insulin - Kuantitatif : menurunnya massa sel beta, degenarasi pulau langerhans, pengendapan amiloid dalam pulau langerhans. - Mekanisme kegagalan sel beta pada diabetes tipe 2 adanya pengendapan amiloid. - 90% pasien DM tipe 2 ditemukan endapan amiloid pada saat autopsi

Wenny Artha Mulia 1102011289

Amilin merupakan komponen amiloid yang mengendap,secara normal dihasilkan oleh sel beta pankreas dan disekresikan bersama dengan insulin sebagai repon terhadap pemberian glukosa. Hiperinsulinemia yang disebabkan oleh resistensi insulin pada fase awal diabetes tipe 2,menyebabkan meningkatnya produksi amilin sehingga mengendap sebagai amiloid di islet,sehingga amilin yang mengelilingi sel beta mungkin sel beta menjadi refraktor dalam menerima sinyal glukosa. Aimiloid bersifat toksik bagi sel beta sehingga berperan dalam kerusakan sel beta yang ditemukan pada kasus diaberes tipe 2 tahap lanjut. 4.5 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Diabetus Melitus Gejala Khas/klasik Polidipsia Karena peningkatan gula darah , air akan tertarik keluar dari sel, menyebabkan dehidrasi intraseluler dan stimulasi rasa haus di hipotalamus Poliuria Akibat polidipsi Polifagia Kurang efisiennya penggunaan glukosa untuk sumber energi yang menyebabkan timbulnya rasa lapar Penurunan BB tanpa penyebab yang jelas Akibat penurunan metabolisme glukosa dan pembuangan glukosa di urin sehingga menyebabkan penggunaan sumber energi lain (eg: lemak,protein) untuk kebutuhan tubuh Gejala tidak khas 1. Lemas 2. Kesemutan 3. Luka sukar sembuh 4. Gatal 5. Penglihatan kabur 6. Disfungsi ereksi 7. Pruritus vulva 4.6 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Diabetus Melitus Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara : Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL, sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis DM. Ketiga, dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.

Wenny Artha Mulia 1102011289

TGT : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L). GDPT : Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5.6 6.9 mmol/L).

Tabel kriteria Diagnosis DM

Cara pelaksanaan TTGO (WHO) : 3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa. berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan diperiksa kadar glukosa darah puasa diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok Pemeriksaan Fisik pengukuran tinggi dan berat badan pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk mencari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik pemeriksaan funduskopi pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid pemeriksaan jantung evaluasi nadi baik secara palpasi maupun dengan stetoskop pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari

Wenny Artha Mulia 1102011289

pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat penyuntikan insulin) dan pemeriksaan neurologis tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan DM tipe-lain

Evaluasi Laboratoris/penunjang lain glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial A1C profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida) kreatinin serum Albuminuria keton, sedimen dan protein dalam urin Elektrokardiogram foto sinar-x dada Tindakan Rujukan ke bagian mata bila diperlukan pemeriksaan mata lebih lanjut konsultasi keluarga berencana untuk wanita usia produktif konsultasi terapi gizi medis sesuai indikasi konsultasi dengan edukator diabetes konsultasi dengan spesialis kaki (podiatrist), spesialisperilaku (psikolog) atau spesialis lain sesuai indikasi Evaluasi medis secara berkala Dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan sesuai dengan kebutuhan Pemeriksaan A1C dilakukan setiap (3-6) bulan Setiap 1 (satu) tahun dilakukan pemeriksaan: - Jasmani lengkap - Mikroalbuminuria - Kreatinin - Albumin / globulin dan ALT - Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan - trigliserida - EKG - Foto sinar-X dada - Funduskopi Pemeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko DM namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM, TGT maupun GDPT, sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat. Pasien dengan TGT dan GDPT juga disebut sebagai intoleransi glukosa, merupakan tahapan
Wenny Artha Mulia 1102011289

sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit kardiovaskular di kemudian hari. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok yang memiliki salah satu faktor risiko DM seperti dilihat pada halaman 33. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa. Apabila pada pemeriksaan penyaring ditemukan hasil positif, maka perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa atau dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar. Pemeriksaan penyaring untuk tujuan penjaringan masal (mass screening) tidak dianjurkan mengingat biaya yang mahal, serta pada umumnya tidak diikuti dengan rencana tindak lanjut bagi mereka yang diketemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penyaring juga dianjurkan dikerjakan pada saat pemeriksaan untuk penyakit lain atau general check-up. Kadar glukosa darah sewaktu dan glukosa darah puasa dipakai sebagai patokan penyaring. Tabel kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)

Catatan : Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil, dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor risiko lain, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun. 4.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Banding Diabetus Melitus

DM 1 vs DM 2 o Tingkat C-peptida puasa lebih dari 1 ng / dL pada pasien yang telah menderita diabetes selama lebih dari 1-2 tahun adalah sugestif dari diabetes tipe 2 (yaitu, residu beta-fungsi sel). Merangsang C-peptida konsentrasi (setelah tantangan makan standar seperti Sustacal atau setelah glukagon) agak dipertahankan sampai akhir dalam perjalanan dari diabetes mellitus tipe 2. Tidak adanya respon C-peptida untuk konsumsi karbohidrat dapat mengindikasikan kekeurangan jumlah sel-beta o Autoantibodi dapat berguna dalam membedakan antara tipe 1 dan tipe 2 diabetes. Islet-cell (IA2), anti-GAD65, dan anti-insulin autoantibodi dapat hadir pada awal diabetes tipe 1, namun tidak dalam tipe 2 penyakit.
Wenny Artha Mulia 1102011289

Insulin Resistance Esistensi Insulin (IR) adalah kondisi di mana jumlah normal insulin tidak memadai untuk menghasilkan respons insulin normal dari sel lemak, sel otot dan sel hati. resistensi insulin umumnya bersifat "pasca-reseptor", yang berarti masalah terletak pada respon sel terhadap insulin alih-alih produksi insulin. Kadar plasma yang tinggi dari insulin dan glukosa akibat resistensi insulin diyakini sebagai asal usul sindrom metabolik dan diabetes tipe 2, termasuk komplikasinya.

Hiperglikemi reaktif Hiperglikemi reaktif adalah gangguan regulasi gula darah yang dapat terjadisebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya stress kerusakan jaringan, sehinggaterjadi peningkatan glukosa darah dari pada rentang kadar puasa normal 80 90 mg / dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140 160 mg /100 ml darah (Pulsinelli,1996), hyperglikemia reaktif ini diartikan sebagai peningkatan kadar glukosa darahpuasa lebih dari 110 mg/dl (zacharia, dkk, 2005), reaksi ini adalah fenomena yangtidak berdiri sendiri dan merupakan salah satu aspek perubahan biokimiawi multipleyang berhubungan dengan stroke akut (Candelise, dkk, 1985). Glucose intolerance

Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan denganpemeriksaan TTGO setelah puasa 8 jam. Diagnosisintoleransi glukosa ditegakkan apabila hasil tes glukosadarah menunjukkan salah satu dari tersebut dibawah ini :

Toleransi glukosa terganggu (TGT = IGT) Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) adalah istilah yang dipakai untuk menyatakan adanya disglikemi yaitu kenaikan glukosa plasma 2 jam setelah beban 75 gram glukosa pada pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) yaitu antara 140 mg/dl sampai dengan 199 mg/dl. Keadaan ini disebut juga sebagai prediabetes oleh karena risiko untuk mendapat diabetes melitus tipe 2 dan penyakit kardiovaskuler sangat besar. Disebut TGT jika gula darah setelah makan tidak normal, atau berkisar antara 140-199 mg/dL. Sedangkan gula darah puasa normal.

Gula darah puasa terganggu (GDPT = IFG) kadar gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes Disebut GPT jika kadar gula darah puasa (8-10 jam tidak mendapat asupan kalori) tidak normal, atau berkisar 100-125 mg/dL. Sedangkan gula darah 2 jam setelah makan normal. LI.5 PENATALAKSANAAN DM Pilar Penatalaksanaan DM Edukasi Pemberdayaanpenyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat

Wenny Artha Mulia 1102011289

Dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien Terapi Nutrisi Medis

Makronutrien Karbohidrat Sebagai sumber energi, karbohidrat yang diberikan pada penderita diabetes tidak boleh melebihi 45-60 % dari total kebutuhan energy perhari Rekomendasi pemberian karbohidrat : 1. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat, lebih ditentukan jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri. 2. Jika ditamah dengan MUFA ( monounsaturated fatty acid ) sebagai sumber energy, maka jumlah karbohidrat maksimal 70 % dari total kebutuhan kalori per hari. 3. Jumlah serat 25-50 gram per hari 4. Jumlah sukrosa sebagai sumber energi tidakperlu dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari. 5. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa. 6. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebh dari 10 gram per hari 7. Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram per hari Protein Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-35 % dari total kalori per hari. Protein mengandung energy sekitar 4 kilokalori per gram. Rekomendasi pemberian protein adalah : 1. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah. 2. Pada keadaan kadar glukosa darah yang tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,81,0 mg/kg berat badan per hari 3. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein nabati lebih dianjurkan daripada dari protein hewani.

Lemak Jumlah kebutuhan lemak yang direkomendasikan sekitar 20-35 % dari total kalori per hari.lemak mengandung energy sekitar 9 kilokalori per gram.
Wenny Artha Mulia 1102011289

Rekomendasi pemberian lemak : 1. Jika kadar kolesterol LDL 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7 % dari total kalori per hari. 2. Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL 100mg/dl,maka maksimal kolesterol yang dapat dikonsumsi 200 mg/hari. 3. Batasi asupan lemak jenis trans 4. Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kenutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang. 5. Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10 % dari asupan kalori per hari dan asupan lemak jenuh maksimal 10 % dari total kebutuhan kalori per hari.

Mikronutirient Mineral dan vitamin juga harus seimbang dan diatur sehingga dapat memenuhi kebutuhan penderita diabetes per hari.

Contoh penghitungan kalori : Pasien seorang laki-laki berumur 39 tahun, mempunyai tinggi 160 cm, dan berat badan 63 kg serta bekerja sebagai penjaga took. Maka kebutuhan kalori per hari yang dibutuhkannya adalah 1. Tentukan BBI BBI = ( TB cm - 100)kg 10 % = ( 160 cm - 100 = 60 kg 6 kg = 54 kg 2. Tentukan status gizi Status gizi = ( BB Aktual : BBI ) x 100 % = ( 63 kg : 54 kg ) x 100 % = 116 % ( termasuk overweight ) 3. Tentukan jumlah kebutuhan kalori per hari Kebutuhan kalori basal = BBI x 30 kalori = 54 x 30 = 1620 kalori Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20 % ) kg 10 %

Wenny Artha Mulia 1102011289

20 % x 1620 kalori = 324 kalori Koreksi karena overweight dikurangi 10 % 10 % x 1620 kalori = 162 kalori Jadi total kalori perhari untuk penderita = 1620 + 324 162 = 1782 ( dibulatkan menjadi 1700) 4. Tentukan distribusi makanan Karbohidrat 60 % 60 % x 1700 kalori = 1020 kalori setara dengan 255 gram Protein 20 % 20 % x 1700 kalori = 340 kalori setara dengan 85 gram Lemak 20 % 20 % 1700 kalori = 340 kalori setara dengan 37,7 gram 5. Jadwal ( distribusikan dalam 5-6 kali pemberian , 3 kali makan utama dan 3 kali makan selingan ) Jam 06.00-07.00 makan pagi ( 25 % ) Jam 09.00-10.00 makan selingan ( < 10 % ) Jam 12.00-13.00 makan siang ( 30 % ) Jam 15.00-16.00 makan selingan ( < 10 % ) Jam 18.00-19.00 makan malam ( 25 % ) Jam 20.00-21.00 makan selingan

Latihan Jasmani

ADA merekomendasikan 150 menit/minggu untuk melakukan aerobic physical activity ( dibagi menjadi 3 hari ). Prinsip latihan bagi penderita diabetes adalah : 1) Frekuensi : jumlah olahraga per minggu sebaiknya dilakukan dengan teratur 3-5 kali per minggu 2) Intensitas 3) Durasi : ringan dan sedang : 30-60 menit

4) Jenis : latihan jasmani endurance ( aerobic ) untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda
Wenny Artha Mulia 1102011289

Intervensi Farmakologi Obat hipoglikemik oral (OHO) a) Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid b) Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion c) Penghambat glukoneogenesis (metformin) d) Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa. e) DPP-IV inhibitor

1. PENGGOLONGAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu: A. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin). B. Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida dan tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif. C. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain inhibitor -glukosidase yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga starchPenggolongan obat hipoglikemik oral
Golongan Sulfonilurea Contoh Senyawa Gliburida/Glibenklamida Glipizida Glikazida Glimepirida Glikuidon Repaglinide Nateglinide Metformin Mekanisme Kerja Merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas, sehingga hanyaefektif pada penderita diabetes yangsel-sel pankreasnya masihberfungsi dengan baik Merangsang sekresi insulin dikelenjar pankreas Meningkatkan kecepatan sintesisinsulin oleh pankreas Bekerja langsung pada hati (hepar),menurunkan produksi glukosa hati.Tidak merangsang sekresi insulinoleh kelenjar pankreas Meningkatkan kepekaan tubuh terhadap insulin. Berikatan denganPPAR (peroxisome proliferatoractivated receptorgamma) di otot,jaringan lemak, dan hati untukmenurunkan resistensi insulin Menghambat kerja enzimenzimpencenaan yang mencerna

Meglitinida Turunanfenilalanin Biguanida

Tiazolidindion

Rosiglitazone Troglitazone Pioglitazone

Inhibitor -glukosidase

Acarbose Miglitol

Wenny Artha Mulia 1102011289

karbohidrat, sehingga memperlambat absorpsi glukosa kedalam darah OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN SULFONILUREA Obat Hipoglikemik Oral Gliburida (Glibenklamida) Contoh Sediaan: Glibenclamide (generik) Abenon (Heroic) Clamega (Emba Megafarma) Condiabet (Armoxindo) Daonil (Aventis) Diacella (Rocella) Euglucon (Boehringer Mannheim, Phapros) Fimediab (First Medipharma) Glidanil (Mersi) Gluconic (Nicholas) Glimel (Merck) Hisacha (Yekatria Farma) Latibet (Ifars) Libronil (Hexpharm Jaya) Prodiabet (Bernofarm) Prodiamel (Corsa) Renabetic (Fahrenheit) Semi Euglucon (Phapros, Boeh. Mannheim) Tiabet (Tunggal IA) Glipizida Contoh Sediaan: Aldiab (Merck) Glucotrol (Pfizer) Glyzid (Sunthi Sepuri) Minidiab (Kalbe Farma) Glucotrol Keterangan Memiliki efek hipoglikemik yang potensehingga pasien perlu diingatkan untukmelakukan jadwal makan yang ketat.Gliburida dimetabolisme dalam hati, hanya25% metabolit diekskresi melalui ginjal,sebagian besar diekskresi melalui empedudan dikeluarkan bersama tinja. Gliburidaefektif dengan pemberian dosis tunggal. Bila pemberian dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jam.Diperkirakan mempunyai efek terhadapagregasi trombosit. Dalam batas-batastertentu masih dapat diberikan padabeberapa pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal.

Glikazida Contoh Sediaan: Diamicron (Darya Varia) Glibet (Dankos) Glicab (Tempo Scan Pacific) Glidabet (Kalbe Farma) Glikatab (Rocella Lab) Glucodex (Dexa Medica) Glumeco (Mecosin) Gored (Bernofarm) Linodiab (Pyridam) Nufamicron (Nufarindo) Pedab (Otto) Wenny Artha Mulia 1102011289

Mempunyai masa kerja yang lebih lamadibandingkan dengan glibenklamid tetapilebih pendek dari pada klorpropamid.Kekuatan hipoglikemiknya jauh lebih besardibandingkan dengan tolbutamida.Mempunyai efek menekan produksi glukosahati dan meningkatkan jumlah reseptorinsulin. Glipizida diabsorpsi lengkap sesudahpemberian per oral dan dengan cepatdimetabolisme dalam hati menjadi metabolityang tidak aktif. Metabolit dan kira-kira 10%glipizida utuh diekskresikan melalui ginjal Mempunyai efek hipoglikemik sedangsehingga tidak begitu sering menyebabkanefek hipoglikemik. Mempunyai efek antiagregasi trombosit yang lebih poten. Dapatdiberikan pada penderita gangguan fungsihati dan ginjal yang ringan

Tiaglip (Tunggal IA) Xepabet (Metiska Farma) Zibet (Meprofarm) Zumadiac (Prima Hexal) Glimepirida Contoh Sediaan: Amaryl Memiliki waktu mula kerja yang pendek dan waktu kerja yang lama, sehingga umum diberikan dengan cara pemberian dosis tunggal. Untuk pasien yang berisiko tinggi, yaitu pasien usia lanjut, pasien dengan gangguan ginjal atau yang melakukan aktivitas berat dapat diberikan obat ini. Dibandingkan dengan glibenklamid, glimepirid lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemik pada awal pengobatan Mempunyai efek hipoglikemik sedang danjarang menimbulkan serangan hipoglikemik. Karena hampir seluruhnya diekskresi melalui empedu dan usus, maka dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal yang agak berat

Glikuidon Contoh Sediaan: Glurenorm (Boehringer Ingelheim)

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN MEGLITINIDADAN TURUNAN FENILALANIN Obat Hipoglikemik Oral Repaglinida Contoh Sediaan: Prandin/NovoNorm/ GlucoNorm Nordisk) Keterangan Merupakan turunan asam benzoat. Mempunyai efek hipoglikemik ringan sampai (Novo sedang. Diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian per oral, dan diekskresi secara cepat melalui ginjal. Efek samping yang mungkin terjadi adalah keluhan saluran cerna Nateglinida Merupakan turunan fenilalanin, cara kerja Contoh Sediaan: mirip dengan repaglinida. Diabsorpsi cepat Starlix (Novartis Pharma AG) setelah pemberian per oral dan diekskresi terutama melalui ginjal. Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah keluhan infeksi saluran nafas atas (ISPA) OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN BIGUANIDA Obat Hipoglikemik Oral Metformin Contoh Sediaan: Metformin (generic) Benoformin (Benofarma) Bestab (Yekatria) Diabex (Combiphar) Eraphage (Guardian) Formell (Alpharma) Glucotika (Ikapharmindo) Glucophage (Merck) Gludepatic (Fahrenheit) Glumin (Dexa Medica) Methpica (Tropica Mas) Wenny Artha Mulia 1102011289 Keterangan Satu-satunya golongan biguanida yangmasih dipergunakan sebagai obat hipoglikemik oral. Bekerja menurunkan kadar glukosa darah dengan memperbaikitransport glukosa ke dalam sel-sel otot. Obat ini dapat memperbaiki uptake glukosa sampai sebesar 10-40%. Menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi glikogenolisis dan glukoneogenesis

Neodipar (Aventis) Rodiamet (Rocella) Tudiab (Meprofarm) Zumamet (Prima Hexal) ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN TIAZOLIDINDION Obat Hipoglikemik Oral Rosiglitazone Contoh Sediaan: Avandia (GlaxoSmithKline) Pioglitazone Contoh Sediaan: Actos (Takeda Chemicals Industries Ltd) Keterangan Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon, diekskresi melalui urin dan feses. Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin. Pada saat ini belum beredar di Indonesia. Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein transporter glukosa, sehingga meningkatkan uptake glukosa di sel-sel jaringan perifer. Obat ini dimetabolisme di hepar. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien gagal jantung karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan fungsi hati. Saat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal.

ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN INHIBITOR-GLUKOSIDASE Obat Hipoglikemik Oral Acarbose Contoh Sediaan: Glucobay (Bayer) Precose Miglitol Contoh Sediaan: Glycet Keterangan Acarbose dapat diberikan dalam terapikombinasi dengan sulfonilurea, metformin,atau insulin. Miglitol biasanya diberikan dalam terapikombinasi dengan obat-obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea

Terapi Insulin 1. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyang Tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO Jenis dan lama kerja insulin Tipe - Jenis Insulin Insulin dapat dibedakan atas dasar: 1. Waktu kerja insulin (onset), yaitu waktu mulai timbulnya efek insulin sejak disuntikan.
Wenny Artha Mulia 1102011289

2. Puncak kerja insulin, yaitu waktu tercapainya puncak kerja insulin. 3. Lama kerja insulin (durasi), yaitu waktu dari timbulnya efek insulin sampai hilangnya efek insulin. Terdapat 4 buah insulin eksogen yang diproduksi dan dikategorikan berdasarkan puncak dan jangka waktu efeknya. Berikut keterangan jenis insulin eksogen : 1. Insulin Eksogen kerja cepat. Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi pendek. Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan samapai 8 jam. 2. Insulin Eksogen kerja sedang. Bentuknya terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil, dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darah. Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam 3. Insulin Eksogen campur antara kerja cepat & kerja sedang (Insulin premix) Yaitu insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya: Mixtard 30 / 40 4. Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam). Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard Cara pemberian insulin Insulin kerja singkat : IV, IM, SC Infus ( AA / Glukosa / elektrolit ) Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin ) Insulin kerja menengah / panjang : Jangan IV karena bahaya emboli. Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali.

Wenny Artha Mulia 1102011289

Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu : Gula darah < 60 mg % = 0 unit < 200 mg % = 5 8 unit 200 250 mg% = 10 12 unit 250 - 300 mg% = 15 16 unit 300 350 mg% = 20 unit > 350 mg% = 20 24 unit Tabel 12. Jenis kerja insulin Jenis sediaan Kerja cepat Regular solube (kristal) Lispro Kerja sedang NPH (isophan) Lente Kerja panjang Protamin zinc Ultralente Glargin Bufer Fosfat Fosfat Asetat Mula kerja 0,1-0,7 0,25 1-2 1-2 Puncak (jam) 1,5-4 0,5-1,5 6-12 6-12 14-20 16-18 5-24 Masa kerja Kombinasi (jam) dengan (jam) 5-8 2-5 18-24 18-24 24-36 20-36 18-24 Semua jenis lente Regular Senilente Regular

Fosfat asetat 4-6 4-6 2-5

Jenis alat suntik (syringe) insulin 1. Siring (syringe) dan jarumSiring dari bahan kaca sulit dibersihkan, mudah pecah dan sering menjadi kurang akurat.Siring yang terbaik adalah siring yang terbuat dari plastik sekali pakai. Walaupun banyak pasien diabetes yang menggunakan lebih dari sekali pakai, sangat disarankan hanya dipakai sekali saja setelah itu dibuang. 2. Pena insulin (Insulin Pen)Siring biasanya tertalu merepotkan dan kebanyakan pasien diabetes lebih suka menggunakan pena insulin. Alat ini praktis, mudah dan menyenangkan karena nyaris tidak menimbulkan nyeri. Alat ini menggabungkan semua fungsi didalam satu alat tunggal. 3. Pompa insulin (Insulin Pump)Pompa insulin (insulin pump) diciptakan untuk mneyediakan insulin secara berkesinambungan. Pompa harus disambungkan kepada pasien diabetes (melalui suatu tabung dan jarum). Gula (Glucose) darah terkontrol dengan sangat baik dan sesuai dengan kebutuhan. Penyimpanan Insulin Eksogen Bila belum dipakai : Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku), di dalam gelap (seperti di lemari pendingin, namun hindari freezer. Bila sedang dipakai :

Wenny Artha Mulia 1102011289

Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu, tetapi janganlah terkena sinar matahari. Sinar matahari secara langsung dapat mempengaruhi percepatan kehilangan aktifitas biologik sampai 100 kai dari biasanya. Suntikkan dalam bentuk pena dan insulin dalam suntikkan tidak perlu disimpan di lemari pendingin diantara 2 waktu pemberian suntikkan. Bila tidak tersedia lemari pendingin, simpanlah insulin eksogen di tempat yang teduh dan gelap. Efek samping penggunaan insulin

Hipoglikemia Lipoatrofi Lipohipertrofi Alergi sistemik atau lokal Resistensi insulin Edema insulin Sepsis

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat terjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara diet, kegiatan jasmani dan jumlah insulin. Pada 25-75% pasien yang diberikan insulin konvensional dapat terjadi Lipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah kulit tempat suntikan akibat atrofi jaringan lemak. Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun dan lebih sering terjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulin tidak begitu murni. Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemak subkutan di tempat suntikan akibat lipogenik insulin. Lebih banyak ditemukan di negara yang memakai insulin murni. Regresi terjadi bila insulin tidak lagi disuntikkan di tempat tersebut. Reaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemik terutama pada penggunaan sediaan yang kurang murni. Reaksi lokal berupa eritem dan indurasi di tempat suntikan yang terjadi dalam beberpa menit atau jam dan berlagsung. Selama beberapa hari. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu sesudah pengobatan insulin dimulai. Inflamasi lokal atau infeksi mudah terjadi bila pembersihan kulit kurang baik, penggunaan antiseptiK yang menimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan intrakutan, reaksi ini akan hilang secara spontan. Reaksi umum dapat berupa urtikaria, erupsi kulit, angioudem, gangguan gastrointestinal, gangguan pernapasan dan yang sangat jarang ialah hipotensi dan shock yang diakhiri kematian. Interaksi Beberapa hormon melawan efek hipoglikemia insulin misalnya hormon pertumbuhan, kortikosteroid, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glukagon. Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan hormon-hormon ini perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulin. Guanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini ditambahkan / dihilangkan dalam pengobatan. Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol, tetrasiklin), salisilat dan fenilbutason meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin memperlihatkan efek hipoglikemik.

Wenny Artha Mulia 1102011289

Hipoglikemia cenderung terjadi pada penderita yang mendapat penghambat adrenoseptor , obat ini juga mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambat MAO, steroid anabolik dan fenfluramin. Suntik Agonis GLP-1/incretin mimetic Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat penglepasanglukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah. (Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2011) LI.7 MAKANAN HALAL dan THAYYIBAN Tidak berlebih-lebihan di dalam makan & minum. Karena Rasulullah Shallallaahu alaihi wa Sallam bersabda: Tiada tempat yg yg lbh buruk yg dipenuhi oleh seseorang daripada perutnya, cukuplah bagi seseorang beberapa suap saja utk menegakkan tulang punggungnya; jikapun terpaksa, maka sepertiga utk makanannya, sepertiga utk minu-mannya & sepertiga lagi utk bernafas. (Hadis Riwayat: Ahmad & dishahihkan oleh Al-Albani).Prinsipnya sesuai dengan hadis Rasulullah saw : makan sebelum lapar dan berhenti sebelum kenyang. Allah memerintahkan kita untuk memakan makanan yang halal dan baik / Halalan Thoyyiban Al Quran, Surat Al Maidah : 88 yang artinya:

dan makanlah makanan yang halal lagi baik (thayib) dari apa yang telah dirizkikan kepadamu dan bertaqwalah kepada Allah dan kamu beriman kepada-Nya Makanan yang halal, yaitu makanan yang diijinkan bagi seorang muslim untuk memakannya. Islam menghalalkan sesuatu yang baik-baik. Makanan yang haram adalah terlarang seorang muslim untuk memakannya. Banyak pendapat yang menterjemahkan makanan "halal" tersebut. Akan tetapi pada umumnya dapat dikatakan makanan tersebut halal bila : Tidak berbahaya atau mempengaruhi fungsi tubuh dan mental yang normal Bebas dari "najis(filth)" dan produk tersebut bukan berasal dari bangkai dan binatang yang mati karena tidak disembelih atau diburu Bebas dari bahan-bahan yang berasal dari babi dan beberapa binatang lain yang tidak dapat dimakan oleh seorang muslim kecuali dalam keadaan terpaksa Diperoleh sesuai dengan yang sudah ditentukan dalam Islam Najis (Filth) dalam hal di atas, didefinisikan dalam 3 golongan : 1. pertama, bersih dari sesuatu yang diperuntukkan untuk upacara-upacara/berhala, 2. kedua yang dapat ditoleransi karena sulit untuk menghindarinya seperti darah dari nyamuk, dan insek lainnya,
Wenny Artha Mulia 1102011289

3. ketiga yang tak dapat ditoleransi seperti minuman yang memabukkan dan beracun serta bangkai.

Wenny Artha Mulia 1102011289