Anda di halaman 1dari 11

LI. 1.

Memahami dan Menjelaskan Anatomi TMJ Temporomandibular joint ( TMJ ) adalah persendiaan dari kondilus mandibula dengan fossa gleinodalis dari tulang temporal. Temporomandibula merupakan sendi yang bertanggung jawab terhadap pergerakan membuka dan menutup rahang mengunyah dan berbicara yang letaknya dibawah depan telinga. 1.Kondilus mandibular (Prosesus kondiloideus) Kondilus mandibula mempunyai letak dan posisi yang paling baik untuk bekerja sebagai poros dari pergerakan mandibula. Kondilus orang dewasa berbentuk elips serta kasar, dengan sumbu panjang yang bersudut ke belakang antara lima belas sampai tiga puluh derajat terhadap bidang frontal. Diperkirakan kedua ukuran kondilus dan angulasinya sangat individual dan sering ada perbedaan antara kanan dan kiri. Kondilus mandibula ukuran dan bentuknya bervariasi. 2. Diskus articularis Letak kondilus mandibula tidak berkontak langsung dengan permukaan tulang temporal, tetapi dipisahkan oleh suatu discus yang halus yang di sebut dengan meniscus atau discus artikularis. Discus articularis terletak antara kondilus mandibula dan fossa glenoidalis. Discus articularis terbagi dalam tiga bagian berdasarkan ketebalannya. Bagian tengah adalah bagian paling tipis yang di sebut zona intermediate. Zona intermediate memisahkan bagian yang lebih tebal yang disebut anterior band dan posterior band. 3. Fossa Glenoidalis Kondilus mandibual membentuk persendian dengan bagian tulang temporal pada dasar cranium. Bagian dari tulang temporal ini berbentuk cekungan yang di tempati kondilus mandibula. Bagian inilah yang di kenal sebagai fossa glenoidalis. Fossa glenoidalis cekung disebelah latero-median dan anteroposterior. Pada bagian yang paling dalam dari fossa ini, tulangnya sangat tipis dan tidak dapat mendukung mandibula. Fossa glenoidalis padat tetapi tipis dan tertutup oleh jaringan lunak yang tipis sehingga struktur ini tidak dapat menahan beban yang besar. 4. Kapsul sendi Kapsul sendi menutupi discuss articularis. Kapsul ini pada bagian atas menempel pada rim fossa glenoidalis dan eminensia articularis. Pada bagian bawah menempel pada kondilus. Pada bagian posterior menempel pada zona bilaminer. Disebelah anterior, kapsul berhubungan dengan insersi otot pterygoideus lateralis. Disebelah medial, kapsul sendi tipis dan disebelah lateral lebih tebal dan diperkuat oleh ligament temporomandibula. 5. Ligamen-ligamen sendi

Ligament merupakan jaringan ikat fibrous avaskuler yang kuat. Ada tiga ligament yang berkaitan dengan TMJ, yaitu ligament temporomandibula, ligament sphenomandibula dan ligament stylomandibula. 6. Membran synovial Membrane ssynovial adalah membrane sekretori khusus yang menyediakan nutrient, pelumasan dan pembersihan untuk permukaan sendi serta menanggung beban. Permukaan articular dari sendi dilumasi dan mendapat makanan dari cairan synovial yang dikeluarkan ke kompartemen sendi oleh membrane synovial. Cairan synovial disekresikan dengan jumlah yang cukup untu bekerja sebagai pelumas. Cairan itu juga membersihkan potongan potongan yang sudah rusak dan sel sel katabolis keluar dari permukaan sendi. 7. Otot-otot mastikasi TMJ juga dikontrol oleh otot, terutama otot pengunyahan yang terletak disekitar rahang dan sendi tomporomandibula. Walaupun banyak otot pada kepala dan leher, tetapi istilah otot mastikasi biasanya menunjuk pada 4 pasang otot, yaitu otot masseter, otot temporalis, otot pterygoideus lateralis dan pterygoideus medialis.

Suplai Darah pada Sendi Temporomandibula Di belakang meniskus ada suatu kelompok jaringan ikat longgar yang banyak berisi pembuluh darah dan saraf. Suplai darah yang utama pada sendi ini oleh arteri maksilaris interna terutama melalui cabang aurikular. Arteri maksilaris merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang mensuplai struktur di bagian dalam wajah dan sebagian wajah luar. Awalnya berada di kelenjar parotis, berjalan ke depan di antara ramus mandibula dengan ligamen sphenomandibula, kemudian ke sebelah dalam dari muskulus pterigoideus eksternus menuju fosa pterigoideus.

Arteri ini terbagi atas 3 bagian yaitu: Pars mandibularis yang berjalan mulai dari bagian belakang kolum mandibula sampai ke fosa infratemporalis, Pars pterigoideus yang berada di dalam fosa infratemporalis, Pars pterygopalatinus yang berada di dalam fosa pterigopalatina. Daerah sentral meniskus, lapisan fibrous dan fibrokartilago umumnya tidak memiliki suplai darah sehingga metabolismenya tergantung pada difusi tulang yang terletak di dalam dan cairan synovial.

Persarafan pada Sendi Temporomandibula Persarafan sensorik pada sendi temporomandibula yang terpenting dilakukan oleh nervus aurikulotemporal yang merupakan cabang pertama posterior dari nervus mandibularis. Saraf lain yang berperan adalah nervus maseterikus dan nervus temporal. Nervus maseterikus bercabang lagi di depan kapsul dan meniskus. Nervus aurikulotemporal dan nervus maseterikus merupakan serabut-serabut proprioseptif dari impuls sakit nervus temporal anterior dan posterior melewati bagian lateral muskulus pterigoideus, yang selanjutnya masuk ke permukaan dari muskulus temporalis, saluran spinal dari nervus trigeminus. Permukaan fibrous artikular, fibrokartilago, daerah sentral meniskus dan membran sinovial tidak ada persarafannya.

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi TMJ LO.2.1 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Membuka Mulut Gerak membuka maksimal umumnya lebih kecil daripada kekuatan gigitan maksimal (menutup). Muskulus pterygoideus lateralis berfungsi menarik prosessus kondiloideus ke depan menuju eminensia artikularis. Pada saat bersamaan, serabut posterior muskulus temporalis harus relaks dan keadaan ini akan diikuti dengan relaksasi muskulus masseter, serabut anterior muskulus temporalis dan muskulus pterygoideus medialis yang berlangsung cepat dan lancar. Keadaan ini akan memungkinkan mandibula berotasi di sekitar sumbu horizontal, sehingga prosessus kondilus akan bergerak ke depan sedangkan angulus mandibula bergerak ke belakang. Dagu akan terdepresi, keadaan ini berlangsung dengan dibantu gerak membuka yang kuat dari muskulus digastricus, muskulus geniohyoideus dan muskulus mylohyoideus yang berkontraksi terhadap os hyoideum yang relatif stabil, ditahan pada tempatnya oleh muskulus infrahyoidei. Sumbu tempat berotasinya mandibula tidak dapat tetap stabil selama gerak membuka, namun akan bergerak ke bawah dan ke depan di sepanjang garis yang ditarik (pada keadaan istirahat) dari prosessus kondiloideus ke orifisum canalis mandibularis.

LO. 2.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Menutup Mulut Penggerak utama adalah muskulus masseter, muskulus temporalis, dan muskulus pterygoideus medialis. Rahang dapat menutup pada berbagai posisi, dari menutup pada posisi protrusi penuh sampai menutup pada keadaan prosesus kondiloideus berada pada

posisi paling posterior dalam fosa glenoidalis. Gerak menutup pada posisi protrusi memerlukan kontraksi muskulus pterygoideus lateralis, yang dibantu oleh muskulus pterygoideus medialis. Caput mandibula akan tetap pada posisi ke depan pada eminensia artikularis. Pada gerak menutup retrusi, serabut posterior muskulus temporalis akan bekerja bersama dengan muskulus masseter untuk mengembalikan prosesus kondiloideus ke dalam fosa glenoidalis, sehingga gigi geligi dapat saling berkontak pada oklusi normal. Pada gerak menutup cavum oris, kekuatan yang dikeluarkan otot pengunyahan akan diteruskan terutama melalui gigi geligi ke rangka wajah bagian atas. Muskulus pterygoideus lateralis dan serabut posterior muskulus temporalis cenderung menghilangkan tekanan dari caput mandibula pada saat otot-otot ini berkontraksi, yaitu dengan sedikit mendepresi caput selama gigi geligi menggeretak. Keadaan ini berhubungan dengan fakta bahwa sumbu rotasi mandibula akan melintas di sekitar ramus, di daerah manapun di dekat orifisum canalis mandibular. Walaupun demikian masih diperdebatkan tentang apakah articulatio temporomandibula merupakan sendi yang tahan terhadap stres atau tidak. Hasil-hasil penelitian mutakhir dengan menggunakan model fotoelastik dan dengan cahaya polarisasi pada berbagai kondisi beban menunjukkan bahwa artikulasio ini langsung berperan dalam mekanisme stress. (Pedersen, 1996) (Pedersen, Gordon W. 1996.Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Alih bahasa :Purwanto, Boesoeseno. Jakarta : EGC)

LI.3 Memahami dan Menjelaskan Temporomandibular disorder 1. Anamnesis Meliputi personal data, keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat kesehatan dan riwayat kesehatan gigi dan mulutnya. Tidak menutup kemungkinan bahwa gejala dari kelainan temporomandibular dapat berasal dari gigi dan jaringan periodontal, maka harus dilakukan pemeriksaan secara seksama pada gigi dan jaringan periodontal. Selain itu, perlu ditanyakantentang perawatan gigi yang pernah didapatkan, riwayat penggunaan gigi palsu dan gigi kawat. Keluhan utama pada pasien dengan, diantaranya :

Pasien akan merasakan nyeri pada darah TMJ, rahang atau wajah Nyeri dirasakan pada saat membuka mulut Keluhan adanya clicking sounds pada saat menggerakan rahang Kesulitan untuk membuka mulut secara sempurna Sakit kepala Nyeri pada daerah leher dan pungggung

2. Pemeriksaan klinis 1. Inspeksi : Untuk melihat adanya kelainan sendi temporomandibular perlu diperhatikan gigi, sendi rahang dan otot pada wajah serta kepala dan wajah. Apakah pasien menggerakan mulutnya dengan nyaman selama berbicara atau pasien seperti menjaga gerakan dari rahang bawahnya. Terkadang pasien memperlihatkan kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik selama interview seperti bruxism. 2. Palpasi :

Masticatory muscle examination: Pemeriksaan dengan cara palpasi sisi kanan dan kiri pada dilakukan pada sendi dan otot pada wajah dan daerah kepala. Temporalis muscle, yang terbagi atas 3 segmen yaitu anterior, media, dan posterior. Zygomatic arch (arkus zigomatikus). Masseter muscle Digastric muscle Sternocleidomastoid muscle Cervical spine

Trapezeus muscle, merupakan Muscular trigger point serta menjalarkan nyeri ke dasar tengkorang dan bagian temporal Lateral pterygoid muscle Medial pterygoid muscle Coronoid process

Muscular Resistance Testing: Tes ini penting dalam membantu mencari lokasi nyeri dan tes terbagi atas 5, yaitu :

Resistive opening (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada ruang inferior m.pterigoideus lateral) Resistive closing (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus medial) Resistive lateral movement (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral dan medial yang kontralateral)

Resistive protrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral)

Resistive retrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada bagian posterior m. temporalis)

Pemeriksaan tulang belakang dan cervical : Dornan dkk memperkirakan bahwa pasien

dengan masalah TMJ juga memperlihatkan gejala pada cervikal. Pada kecelakaan kendaraan bermotor kenyataannya menunjukkan kelainan pada cervikal maupun TMJ. Evaluasi pada cervikal dilakukan dengan cara : Menyuruh pasien berdiri pada posisi yang relaks, kemudian dokter menilai apakah terdapat asimetris kedua bahu atau deviasi leher Menyuruh pasien untuk menghadap kesamping untuk melihat postur leher yang terlalu ke depan Menyuruh pasien untuk memutar (rotasi) kepalanya ke setiap sisi, dimana pasien seharusnya mampu untuk memutar kepala sekitar 80 derajat ke setiap sisi. Menyuruh pasien mengangkat kepala ke atas (ekstensi) dan ke bawah (fleksi), normalnya pergerakan ini sekitar 60 derajat Menyuruh pasien menekuk kepala kesamping kiri dan kanan, normalnya pergerakan ini 45 derajat

3. Auskultasi : Joint sounds Bunyi sendi TMJ terdiri dari clicking dan krepitus. Clicking adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup mulut, bahkan keduanya. Krepitus adalah bersifat difus, yang biasanya berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka atau menutup mulut bahkan keduanya. Krepitus menandakan perubahan dari kontur tulang seperti pada osteoartrosis. Clicking dapat terjadi pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. Bunyi click yang terjadi pada akhir membuka mulut menandakan adanya suatu pergeseran yang berat. TMJ clickingsulit didengar karena bunyinya halus, maka dapat didengar dengan menggunakan stetoskop.

4. Range of motion: Pemeriksaan pergerakan Range of Motion dilakukan dengan pembukaan mulut secara maksimal, pergerakan dari TMJ normalnya lembut tanpa bunyi atau nyeri. Mandibular range of motion diukur dengan :

Maximal interticisal opening (active and passive range of motion) Lateral movement Protrusio movement

5. Pemeriksaan lain (penunjang)

Transcranial radiografi :

Menggunakan sinar X, untuk dapat menilai kelainan, yang harus diperhatikan antara lain:

Condyle pada TMJ dan bagian pinggir kortex harus diperhatikan Garis kortex dari fossa glenoid dan sendi harus dilihat. Struktur condyle mulus, rata, dan bulat, pinggiran kortex rata. Persendian tidak terlihat karena bersifat radiolusen. Perubahan patologis yang dapat terlihat pada condyle diantaranya flattening, lipping. Panoramik Radiografi :

Menggunakan sinar X, dapat digunakan untuk melihat hampir seluruh regio maxilomandibular dan TMJ. Kelemahan dari pemeriksaan ini antara lain : Terdapatnya bayangan atau struktur lain pada foto X ray.

Fenomena distorsi, dimana terjadi penyimpangan bentuk yang sebenarnya yang terjadi akibat goyang saat pengambilan gambar. Gambar yang kurang tajam.

Kelainan yang dapat dilihat antara lain fraktur, dislokasi, osteoatritis, neoplasma, kelainan pertumbuhan pada TMJ.

CT Scan :

Menggunakan sinar X, merupakan pemeriksaan yang akurat untuk melihat kelainan tulang pada TMJ.

Etiologi
1. Kondisi oklusi. Dulu oklusi selalu dianggap sebagai penyebab utama terjadinya TMD, namun akhir-akhir ini banyak diperdebatkan

2. Trauma Trauma dapat dibagi menjadi dua : 1. Macrotrauma : Trauma besar yang tiba-tiba dan mengakibatkan perubahan struktural, seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan. 2. Microtrauma : Trauma ringan tapi berulang dalam jangka waktu yang lama, seperti bruxism dan clenching. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan microtrauma pada jaringan yang terlibat seperti gigi, sendi rahang, atau otot. 3. Stress emosional Keadaan sistemik yang dapat mempengaruhi fungsi pengunyahan adalah peningkatan stres emosional. Pusat emosi dari otak mempengaruhi fungsi otot. Hipotalamus, sistem retikula, dan sistem limbic adalah yang paling bertanggung jawab terhadap tingkat emosional individu. Stres sering memiliki peran yang sangat penting pada TMD. Stres adalah suatu tipe energi. Bila terjadi stres, energi yang timbul akan disalurkan ke seluruh tubuh. Pelepasan secara internal dapat mengakibatkan terjadinya gangguan psikotropik seperti hipertensi, asma, sakit jantung, dan/atau peningkatan tonus otot kepala dan leher. Dapat juga terjadi peningkatan aktivitas otot nonfungsional seperti bruxism atau clenching yang merupakan salah satu etiologi TMD 4. Deep pain input (Aktivitas parafungsional) Aktivitas parafungsional adalah semua aktivitas di luar fungsi normal (seperti mengunyah, bicara, dan menelan), dan tidak mempunyai tujuan fungsional. Contohnya adalah bruxism, dan kebiasaankebiasaan lain seperti menggigit-gigit kuku, pensil, bibir, mengunyah satu sisi, tongue thrust, dan bertopang dagu. Aktivitas yang paling berat dan sering menimbulkan masalah adalah bruxism, termasuk clenching dan grinding. Beberapa literatur membedakan antara bruxism dan clenching. Bruxism adalah mengerat gigi atau grinding terutama pada malam hari, sedangkan clenching adalah mempertemukan gigi atas dan bawah dengan keras yang dapat dilakukan pada siang ataupun malam hari. 6. PENATALAKSANAAN Dalam penatalaksaan TMD di lakukan secara bedah dan non bedah, sesuai dengan indikasi. 1. Jaw Rest (Istirahat Rahang): Sangat menguntungkan jika membiarkan gigi-gigi terpisah sebanyak mungkin. Adalah juga sangat penting mengenali jika kertak gigi (grinding) terjadi dan menggunakan metode-metode untuk mengakhiri aktivitas-aktivitas ini. Pasien dianjurkan untuk menghindari mengunyah permen karet atau makan makanan yang keras, kenyal (chewy) dan garing

(crunchy), seperti sayuran mentah, permen-permen atau kacang-kacangan. Makanan-makanan yang memerlukan pembukaan mulut yang lebar, seperti hamburger, tidak dianjurkan. 2. Terapi Panas dan Dingin: Terapi ini membantu mengurangi tegangan dan spasme otot-otot. Bagaimanapun, segera setelah suatu luka pada sendi rahang, perawatan dengan penggunaan dingin adalah yang terbaik. Bungkusan dingin (cold packs) dapat membantu meringankan sakit. 3. Obat-obatan: Obat-obatan anti peradangan seperti aspirin, ibuprofen (Advil dan lainnya), naproxen (Aleve dan lainnya), atau steroids dapat membantu mengontrol peradangan. Perelaksasi otot seperti diazepam (Valium), membantu dalam mengurangi spasme-spasme otot. 4. Terapi Fisik: Pembukaan dan penutupan rahang secara pasiv, urut (massage) dan stimulasi listrik membantu mengurangi sakit dan meningkatkan batasan pergerakan dan kekuatan dari rahang. 5. Managemen stres: Kelompok-kelompok penunjang stres, konsultasi psikologi, dan obat-obatan juga dapat membantu mengurangi tegangan otot. Umpanbalikbio (biofeedback) membantu pasien mengenali waktu-waktu dari aktivitas otot yang meningkat dan spasme dan menyediakan metodemetode untuk membantu mengontrol mereka. 6. Terapi Occlusal: Pada umumnya suatu alat acrylic yang dibuat sesuai pesanan dipasang pada gigi-gigi, ditetapkan untuk malam hari namun mungkin diperlukan sepanjang hari. Ia bertindak untuk mengimbangi gigitan dan mengurangi atau mengeliminasi kertakan gigi (grinding) atau bruxism. 7. Koreksi Kelainan Gigitan: Terapi koreksi gigi, seperti orthodontics, mungkin diperlukan untuk mengkoreksi gigitan yang abnormal. Restorasi gigi membantu menciptakan suatu gigitan yang lebih stabil. Penyesuaian dari bridges atau crowns bertindak untuk memastikan kesejajaran yang tepat dari gigi-gigi. 8. Operasi: Operasi diindikasikan pada kasus-kasus dimana terapi medis gagal. Ini dilakukan sebagai jalan terakhir. TMJ arthroscopy, ligament tightening, restrukturisasi rahang (joint restructuring), dan penggantian rahang (joint replacement) dipertimbangkan pada kebanyakan kasus yang berat dari kerusakan rahang atau perburukan rahang. 1. Wong ME, Butler D, Ried R, Gateno J. Advance oral and maxillofacial surgery. Houston : The University of Dental Branch at Houston, 2007 : 6-9. 2. Nayak PK, Nair SC, Krishnan DG, Perciaccante VJ. Ankylosis of the temporomandibular joint. In : Booth PW, Schendel SA, Jarg_Erich H. Maxillofacial surgery. 2nd Ed.St. Louis : Churchill Livingstone, 2007 : 1522-36. 3. Ramezanian M, Yavary T. Comparion of gap arthroplasty and interpositional gap arthroplasty on the temporomandibular joint ankylosis. Acta Medica Iranica 2006:44(6):391-4. 5. Das UM, Keerthi R, Ashwin DP, Venkata RS, Reddy D, Shiggaon N. Ankylosis of temporomandibular joint in children. J Indian Soc Pedod Prevent Dent 2009:27(2):116-20. 6. Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery.2nd Ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher (P) Ltd, 2008 : 226,229-33,237-39.

7. Vasconcelos BCE, Porto GG, Bessa-nogueira RV. Temporomandibular joint ankylosis. Rev Bras Otorrinolsringol 2008:74(1):34-8. 8. Vasconcelos BCE, Bessa-nogueira RV,Cyproano RV. Treatment of temporomandibular joint ankylosis by gap arthroplasty. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006:11:66-9.