Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN JAGA BRONKIOLITIS + TB PARU Selasa, 30 April 2013

Abdul Majid Halim W Anita Amanda D

Identitas pasien Nama : An. SK Usia: 1 th 4 bln Jenis kelamin: Perempuan Alamat : Kebagusan wates, RT/RW 04/04, kebagusan Ps. Minggu Jaksel Agama Islam Identitas orang tua Nama: Tn.S Usia: 29tahun Pekerjaan : karyawan Pendidikan: SMA Agama:Islam Alamat: Kebagusan wates, RT/RW 04/04, kebagusan Ps. Minggu Jaksel

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS

Riw. Penyakit Sekarang


mengalami demam sejak 1 minggu SMRS Demam tidak terlalu tinggi, suhu tidak diukur Demam dirasa terutama pada pagi hari, dan dapat turun mencapai suhu normal. OS mengalami batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS Batuk terutama pada malam hari, dg dahak berwarna putih kental yg susah keluar. Pasien tampak sesak sejak 2 hari SMRS Saat ini pasien rewel ,gelisah,sulit makan,nafsu makan menurun
OS

Riw. Penyakit Sekarang


Keluhan

pilek, muntah, mencret, kejang, penurunan BB, keringat saat malam hari disangkal Pasien telah didiagnosis menderita TB paru di puskesmas dan mendapat terapi KDT sejak 5 bulan yang lalu, os selalu teratur minum obat.

Riw. Penyakit Dahulu


OS

belum pernah memiliki keluhan serupa Riwayat TB sebelumnya disangkal Riw. alergi dan asma disangkal

Riw. Penyakit Keluarga


Ayah

pasien menderita TB paru, menjalani pengobatan di puskesmas dan telah dinyatakan sembuh 2 bulan yang lalu. Ayah pasien belum pernah periksa dahak. Riwayat alergi dan asma disangkal

Riw. Kehamilan & Kelahiran


Lahir

cukup bulan (38 mgg) secara normal dibantu bidan, BBL 3000 gram, PBL 50 cm, langsung menangis, kuning -, kebiruan -, penyakit kelainan bawaan -. Ibu tidak pernah sakit selama kehamilan

Riw. Nutrisi
ASI

eksklusif selama 6 bulan

Riw. Imunisasi
Pasien

mendapat imunisasi lengkap sesuasi jadwal di puskesmas, namun ibu tidak dapat merinci

Riwayat Sosial
Os anak kedua dari dua bersaudara, Os tinggal di pemukiman padat penduduk. Ayah Os memiliki riwayat TB, disekitar rumah Os terdapat tetangga (orang dewasa) yang mengalami batuk darah.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital


FDJ : 110x/menit RR : 40x/menit Suhu : 36,9o C BB : 8,3 kg PB : 75 cm LLA : 13 cm LK : 43 cm

Antropometri

Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephali, deformitas (-) Rambut : Rambut lurus hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/ Telinga : Normotia +/+, liang telinga lapang +/+, sekret -/ Hidung : Napas cuping hidung +, cavum nasi lapang, concha tidak edem, mukosa hiperemis -/-, sekret -/-

Pemeriksaan Fisik
Mulut

: Lidah pucat (-), mukosa lembab, perdarahan gusi (-),caries(-). Lidah : tidak kotor, papil tersebar merata Tonsil : T1-T1, hiperemis -/ Tenggorokan : Faring hiperemis (-), uvula di tengah. Leher : pembesaran KGB -

Pemeriksaan Fisik
Paru

suprasternal +, retraksi sela iga + Vesikuler +/+, rhonki basah kasar pada kedua lapang paru, wheezing -/-, suara ekspirasi memanjang pada kedua lapang paru Jantung

Retrasksi

S1S2 reguler, murmur -, gallop Datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan -, bising usus normal Akral hangat +/+, CRT < 2 dtk, scar BCG pada deltoid kanan

Abdomen

Ektrimitas

Status Gizi
TB/U

= -2 < Z score < 0 BB/U = -2 < Z score < 0 BB/U = -2 < Z score < -1 Kesan : gizi baik
HA

: 13 bln RDA : 102 kkal BBI : 9,2 kg KK : 9,2 x 102 = 938,4 950 kkal
Diet

: Bubur saring 3x Ekstra SF 3 x 150 mL

Nilai Normal HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER HER KHER RDW 10,8-15,6 g/dl 35-43% 6,0-17,5 ribu/ul 229-553 ribu/ul 73,0-101,0 fl 23,0-31,0 pg 28,0-32,0 g/dl 11,5-14,5 % 0 34 0 - 40 12,1 g/dl 38% 14,7 ribu/ul 359 ribu/ul 79,3 fl 25,3 pg 31,9 g/dl 14,9 29 19

Keterangan Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal Meningkat Normal Normal

3,60-5,20 juta/uL 5,79 juta

FUNGSI HATI
SGOT SGPT

Nilai Normal FUNGSI GINJAL Ureum Kreatinin 0 - 48 0,0 0,9 15 0,3

Keterangan Normal Normal

GDS

60 - 100

86

Normal

Elektrolit Darah

Natrium
Kalium Klorida

135-147
3,10 5,10 95 - 108

136
3,08 108

Normal
Menurun Normal

Diagnosis
Bronkiolitis TB

paru on OAT

Rencana pemeriksaan
Rontgen Thoraks AP/Lateral

Tatalaksana
IVFD

KaEN 1B 9 tpm KDT fase lanjutan 1x1 tab PO Parasetamol syr 3 x cth PO Dexametason 3 x 1,5 mg IV

Prognosis

Ad

vitam: bonam Ad functionam:bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH