Presentasi Kasus SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS

Penyaji: Anita Amanda Dewi 107103001461 Pembimbing: dr. Nila Kusumasari, SpA

Kepaniteraan Klinik Kesehatan Anak dan Remaja RSUP Fatmawati Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 2013

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien
Nama : An. LI No. Rekam Medik : 376799 Umur : 13 tahun 6 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Serpong, Tangerang Agama : Islam Pendidikan : Tamat SD Masuk ke Poliklinik anak : 1 Mei 2013 Masuk rawat inap : 1 Mei 2013

Identitas Orang Tua

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orangtua pasien pada tanggal 1/5/2013.

Keluhan Utama
Demam sejak lebih dari 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

>2 minggu SMRS
Demam dengan suhu naik dan turun. Menurut ibu pasien, demam tertinggi pada suhu 380c, menurun saat diberikan obat penurun panas, namun timbul kembali beberapa jam kemudian. batuk berdahak dengan konsistensi kental berwarna keputihan namun tidak disertai berkeringat pada malam hari,sesak,pembengkakan sendi maupun tulang,benjolan di ketiak,leher,maupun lipat paha. nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan diseluruh kepala, dirasakan seperti ditekan hilang timbul. Pasien juga mengeluh lemas, mudah lelah dan nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. nyeri sendi yaitu pada sendi lutut dan pergelangan kaki, dirasakan terus menerus

Riwayat Penyakit Sekarang

Terkadang timbul kemerahan pada pipi kanan dan kiri pasien dengan bentuk seperti kupu-kupu bila terkena sinar matahari. Pasien Buang air kecil pasien normal, 5-6x/hari, air seni berwarna kuning jernih, tidak disertai darah, pada saat buang air kecil tidak dirasakan nyeri. Pada tubuh pasien tidak terdapat bengkak pada kelopak mata, tungkai maupun seluruh tubuh.Keluhan mual,muntah,nyeri tenggorok, anyang-anyangan,nyeri pinggang,mengedan waktu berkemih disangkal. Saat ini pasien tidak sedang sariawan di mulut dan tidak merasakan adanya nyeri dada. Pasien juga tidak memiliki keluhan adanya ruam kemerahan dengan tepi meninggi di kulit kepala,tidak ada nyeri dada dan sesak,tidak ada kejang dan penurunan kesadaran.

>2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

demam naik turun lebih dari dua minggu, demam menurun saat diberi obat penurun panas, namun keluhan demam muncul kembali beberapa saat kemudian.Saat itu demam tidak disertai batuk,pilek,anyang-anyangan maupun nyeri berkemih. bintik-bintik kemerahan pada pipi pasien (+) dengan bentuk seperti kupu-kupu,memberat bila terkena sinar matahari, tidak hilang dengan penekanan, dan tidak nyeri. Ruam kemerahan juga terdapat pada telapak tangan pasien, tidak nyeri, tidak hilang saat penekanan, timbul terutama bila terkena sinar matahari. .

Juli 2012

Riwayat Penyakit Sekarang

sariawan dalam jumlah banyak di mulut dan bibir pacah- pecah namun tidak dirasakan nyeri pada sariawan tersebut. Berat badan pasien menurun seiring dengan penurunan nafsu makan. Pasien juga merasakan lemas Keluhan nyeri sendi disangkal oleh pasien.Keluhan ruam kemerahan dengan tepi meninggi pada kulit kepala disangkal. Pasien dirawat di RSUP Fatmawati selama beberapa hari. Menurut pengakuan Ibu pasien, hasil pemeriksaan ANA positif dan anti-dsDNA tinggi. Pasien mengkonsumsi obat metilprednisolon (ibu pasien lupa berapa kali sehari pemakaian saat itu) dan sunblock yang dioleskan di wajah tiap pagi

Juli 2012

Riwayat Penyakit Sekarang

kontrol ke Poli Anak RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri sendi lutut yang memberat saat menaiki tangga .Keluhan ruam kemerahan di pipi dengan bentuk seperti kupu-kupu yang timbul saat terkena sinar matahari dirasakan berkurang. lemas dan nafsu makan berkurang. nyeri kepala yang menjalar hingga ke tengkuk dan punggung. Menurut keterangan ibu pasien, saat itu dilakukan pengukuran tekanan darah dan didapatkan hasil pasien memiliki tekanan darah tinggi. Sejak saat itu pasien mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi yaitu captopril 2x12,5

Agustus 2012

Riwayat Penyakit Sekarang

Dirawat di RSF dengan keluhan demam sejak lebih dari 2 minggu SMRS. demam naik turun lebih dari dua minggu, demam menurun saat diberi obat penurun panas, namun keluhan demam muncul kembali beberapa saat kemudian. demam tidak disertai batuk,pilek,anyang-anyangan maupun nyeri berkemih. Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh bibir mudah berdarah dan sariawan, namun sariawan yang dirasakan pasien tidak nyeri. Pasien mengeluh mual dan muntah disertai nyeri ulu hati. Pasien juga mengalami nyeri di sendi lutut dan pergelangan kaki yang dirasakan memberat bila pasien berjalan lama ataupun menaiki tangga . Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, nyeri dada, Buang air kecil disertai darah, nyeri saat buang air kecil, bengkak pada kelopak mata dan kaki. Saat itu pasien mengkonsumsi metilprednisolon 1 kali sehari.

April 2013

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya sejak tahun 2012. Pasien tidak memiliki riwayat alergi maupun alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam anggota keluarga yang sedang mengalami gejala yang sama dengan pasien .Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai tekanan darah tinggi dan alergi.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Selama kehamilan ibu kontrol teratur ke bidan, konsumsi obat-obatan (-), jamu-jamuan (-), riwayat penyakit infeksi (-), Pasien lahir ditolong bidan , cukup bulan, dilahirkan secara normal. berat lahir 2800 gram, panjang lahir 48 cm, langsung menangis, tidak biru, tidak pernah kuning.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 kali DPT : 5 kali Hepatitis B : 3 kali Polio : 5 kali Campak : 2 kali Imunisasi lain : belum Kesan : Imunisasi lengkap

Riwayat Nutrisi
ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. makan bubur susu Nesle 2-3x/hari pada usia 6 bulan , kadang disertai buah tambahan seperti pisang. Pasien makan bubur saring 2-3x/hari pada usia 7 bulan disertai dengan susu formula 4x/hari dan ASI sepuasnya . Pasien mengkonsumsi nasi tim pada usia 1 tahun 2-3x/hari disertai ASI sepuasnya dan susu formula 3x/hari. Usia 1 tahun 3 bulan pasien sudah bisa mengkonsumsi makanan rumah tangga 3x/hari disertai dengan ASI dan susu formula.

Riwayat Tumbuh Kembang

Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Bicara : mengucapkan mama,papa,dada,tata, usia 8 bulan. Berdiri : usia 9 bulan Jalan : usia 1 tahun Kesan : tumbuh kembang masih dalam batas normal

Riwayat Sosioekonomi
Pasien merupakan anak pertama, pasien tinggal satu rumah dengan orangtua. Bapak pasien bekerja dari pagi hingga sore hari sebagai PNS dan ibu pasien juga bekera sebagai PNS. Semenjak sakit ibu pasien cuti dari bekerja.

PEMERIKSAAN FISIK
(dilakukan pada tanggal 01/05/2013)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Frekuensi nadi: 80 kali/menit, regular, isi cukup Frekuensi napas: 20 kali/menit Suhu : 37,8 oC Tekanan darah :110/80 mmHg

Status Gizi
Berat badan Tinggi badan : 26 Kg : 145 cm

Data antropometri : (berdasarkan kurva NCHS) BB/U : 26/45 x 100% = 57,7% TB/U : 145/157 x 100% = 92,3% BB/TB : 26/37 x 100% = 70,2% (gizi kurang) HA : 11 tahun 6 bulan BBI: 37 kg RDA : 47 kkal Kebutuhan kalori :BBIxRDA=1739 kkal

Status Generalis
Kepala : normocepahali Deformitas (-),rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.,lupus diskoid (-) Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/ Telinga : Normotia, Serumen -/-, nyeri tekan tragus -/ Hidung : Normosepti, Napas cuping hidung -/-, secret -/ Tenggorokan : Mukosa mulut basah, faring hiperemis -/-, T1-T1 Tenang,ulkus Leher : KGB tidak teraba membesar

 Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga IV sebelah medial linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas kanan jantung : sela iga IV linea sternalis dextra Batas kiri jantung : sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula sinistra Batas pinggang jantung : sela iga III, linea parasternalis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung III regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : Tampak simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), iga gambang (-) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki -/- di kedua basal paru, wheezing -/-

 Abdomen : Inspeksi : datar Palpasi : Supel, lemas, nyeri tekan (-),hati dan limpa tidak teraba membesar, turgor kulit baik Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema pada punggung kaki -/ Kulit : butterfly rush (-)

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax AP/Lateral (18/4/2013)

Trakea ditengah,mediastinum superior tidak melebar Jantung: Ukuran dan bentuk normal,CTR<50%,aorta baik Paru:Kedua hilus tidak menebal, tampak minimal infiltrat di suprahiler kanan, corakan bronkovaskuler kasar Diafragma dan sinus costofrenikus baik Tulang-tulang dan jaringan lunak baik Kesan: Jantung normal, paru:curiga infiltrat minimal di lapangan atas paru kanan

Diagnosis
Sistemik lupus eritematosus dengan nefritis Gizi kurang

Tatalaksana
IVFD KaEN 3B 26 tpm mikro CPA 1x500 mg iv Prednison 1x 8mg tab p.o (senin-rabu-jumat) Parasetamol syrup 4x3 cth (bila demam) Omeprazol 1x20mg p.o Meptin syrup 2x 5 ml p.o Amoxicillin syrup 2x 5ml p.o Sun block SPF 30 Diet MB 1800 kkal

Tatalaksana
IVFD KaEN 3B 26 tpm mikro Zinc 1 x 10 mg Probiotik 2 x 1 sach CRO 70 ml/ mencret 35 ml/muntah Parasetamol 3 x cth apabila suhu >38o C Pregestimil 8x50cc dinaikan bertahap

PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia

17/01/12

18/01/12

Muntah 2x setelah minum susu

Demam (-) O: A: Diare akut tanpa dehidrasi, Gizi kurang P: IVFD KaEN 3B 8 tpm Pct 3x70mg

O: A:Diare melanjut tanpa dehidrasi, Gizi

kurang

19/01/12

S: BAB cair 7x air>ampas

S: BAB 8x air ~ ampas,Konsistensi lunak, warna kuning, muntah 1x, Demam (-)

S:BAB cair 11x air>ampas , Keluarnya sedikitsedikit, riw atopi os & klg (+) Pasien minum susunya 2 x 90 cc O: A: Diare melanjut tanpa dehidrasi ec susp alergi susu sapi, Gizi kurang P: pasien dipuasakan

P: Ronde DPJP Hasil analisa feses darah samar (+) kesan alergi susu sapi Riw atopi pd keluarga (+) Diet: Susu soya 6x120cc, Serelak tanpa susu 3x

Zink 1x10mg
L-Bio 2x1 sach Diet: SF 5x150 kal

20/01/12

S: BAB 4 kali, ampas > air (berkurang)

O: A: Diare melanjut tanpa dehidrasi ec alergi susu sapi dan susu soya, Gizi kurang P: Pasien puasa s/d jam 12 siang Saran susu diganti pregestimil 8 x 150cc diberikan bertahap Mulai 8x 50cc

21/01/12

S: BAB 3 kali, ampas > air, anak sudah aktif

O: A:Diare melanjut tanpa dehidrasi ec alergi susu sapi dan susu soya, Gizi kurang P:Diet: Susu pregestimil 30cc/3 jam

TINJAUAN PUSTAKA

Diare
Buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali dalam 24 jam, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir darah

Akut

Melanjut

Kronik

PENYEBAB PENYAKIT DIARE Infeksi Bakteri : Shigella, Salmonella, E.Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus Virus : rotavirus, adenovirus Parasit : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Ascaris, Trichiuris
Karbohidrat : Diskardia (Laktosa, Maltosa, Sukrosa) Lemak : Long chain trigyceride Protein : Asam amino, B lactoglobin Makanan basi, belum waktunya diberikan

Malabsorbsi

Makanan

Keracunan

Makanan beracun (Bakteri : Clostridium botulinum, Stafilokokus) Makanan kecampuran racun (bahan kimia) Kwashiokor, marasmus Alergi susu, alergi makanan Psikis

Konstitusi Alergi Imunodefisiensi Sebab lain

Patofisiologi Diare Osmotik

Makanan tdk tercerna/terserap

Terbentuk Laktat & asam laktat

pH asam <5

Tek. Osamotik

Fermentasi

Puasa

Menarik cairan ke lumen usus

Makanan + bakteri

Membaik

Pemeriksaan Analisa Feses

Makroskopi Mikroskopik
Infeksi cacing adanya trofozoit/telur cacing Infeksi bakteri leukosit 10-20/LP Intoleransi pH<5 Tes enzim pankreasinsufisiensi pankreas

Pemeriksaan darah
Darah lengkap Pemeriksaan elektrolit, pH

Pilar Tatalaksana Diare

Pemberian cairan rehidarasi oral Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut ASI dan makanan tetap diteruskan Antibiotik selektif jika diperlukan Edukasi untuk orang tua dan pengasuh

Alergi Susu Sapi

Penyakit alergi susu sapi adalah suatu penyakit yang berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi dan reaksi ini dapat terjadi segera atau lambat

Epidemiologi
Bayi usia rata-rata 7 bulan (rentang 2-11 bln) 6-8% anak mengalami alergi terhadap makanan Studi kohort pada 1.749 bayi baru lahir di Denmark, sebanyak 2.2% kasus intoleransi protein susu sapi dalam 1 tahun pertama kehidupan

Kejadian Alergi Susu Sapi

Meningkat jika
Orang tua memiliki riw. Atopi Saudara kandung memiliki riwayat atopi Kedua orang tua

Berkurang jika
ASI ekslusif

Diperantarai IgE

Patofisiologi Hipersensitivitas tipe I

Rx timbul cepat Imunopatogenesis yang mendasari belum jelas

Dengan perantara campuran IgE dan non IgE Gangguan hipersensitivitas dengan perantara non-IgE

Hipersensitifitas tipe IV

Gejala Klinik
Organ target Kulit Dengan perantarar IgE Urtika dan angioedema Dermatitis atopik Gastrointestinal (50-60%) Sindrom alergi oral Anafilaksis gastrointestinal Tanpa perantara IgE Dermatitis atopic Dermatitis herpetiformis Proktokolitis Enterokolitis

Gastroenteritis eosinofilik alergik

Gastroenteritis eosinofilik alergik

Sindrom enteropatia Penyakit celiac

Respiratotik (2030%) Multisystem

Asma Rhinitis alergik Anafilaksis yang dipicu makanan

Anafilaksis yang berhubungan denngan

makanan atau exercise

Diagnosis
Anamnesis
Diare Riw pergantian makanan Riw atopi pada keluarga

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang

Skin Prick Test Serum IgE antibodi Atopy patch test Uji RAST Diet eliminasi

Terapi
Menghindari allergen ASI Formula hidrolisat penuh

ANALISA KASUS

BAB semakin sering >10x dlm sehari, gls aqua Buang airwarna besar cair Air>ampas, kuning sejaklendir 5 hari kehijauan (-),sebelum darah (-), tidak menyemprot, bau asam, perut masuk Rumah Sakit kembung (+) Demam (+)

Buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali dalam 24 jam, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir darah.

Akut

% Gejala & Keadaan Mata Mulut/ Rasa Haus Kulit turun BB Minum Dicubit kembali Kembali cepat lambat Kembali 5-10 Kehausan lambat <5

Estimasi def. cairan

Tanda

Umum

Lidah

Tnapa Dehidrasi Dehidrasi RinganSedang Dehidrasi RinganSedang

Gelisah,

Baik, Sadar

Normal

Basah

Rewel
Gelisah,

Cekung
Cekung

Kering
Kering

Normal, Tampak Tidak Haus Kehausan Tampak

50%

5-10

50-100%

50-100%

Rewel
Sangat
Letargi,

Kembali Cekung Sangat Kering Sulit, tidak sangat dan bisa minum lambat Kering >10 >100%

Dehidrasi Kesadaran Berat Menurun

Perdarahan Analisa Feses GIT

Intoleransi

lendir (+), mikroskopis lemak (+), telur cacing (-), bakteri (Darah samar feses Dalam 2 studi ), (+) leukosit normal

Puasa?? antara prospektif, 10-14% alergi protein susu sapi juga mengalami alergi susu kedelai secara bersamaan.

Susu soya

Diare ++ 11x

Alergi susu sapi alergi susu soya jika diberikan formula dengan bahan pH 5.0 dasar susu kedelai. Oleh karena itu, formula susu kedelai tidak digunakan Non Infeksi sebagai terapi untuk Cacing/telur (+) susu intoleransi protein Leukosit 10-20/LP sapi.

PUASA

Puasa Diare Osmotik Intoleransi laktosa Hindari laktosa Sembuh Intoleransi laktosa Tidak Sembuh Alergi susu sapi? BHT, kultur Diare Sekretorik

Formula kedelai/ protein hidrolisat Sembuh Alergi susu sapi Tidak Sembuh Sindrom malabsorpsi Nutrisi enteral

Faktor risiko atopi meningkat jika orang tua Nenek (+) urtikaria Bakteri Infeksi atau saudara kandung Pasien sering bersin2 tumbuh persisten memiliki riwayat atopi lampau di pagi hari/terkena (20-40% dan 25-35%, debu dan berturut-turut), Terapi sesuai penyebab lebih besar dan jika kedua terapi nutrisi orang tua memiliki riwayat atopi (40-60%).

Gagal

Nutrisi parenteral total

Saran
Pemeriksaan penunjang
Antibodi IgE serum spesifik Skin Prick test

THANK YOU!!