Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Tanggal MRS Diagnose masuk : 10 Desember 2010 : 10 Desember 2010 : Obs. Chest Pain ECG: ST elevasi V1-V4 ,ST depresi II, III, AvF A. Identitas pasien Nama Usia Jenis kelamin Status Suku Agama Alamat Penanggung jawab Pekerjaan B. Riwayat keperawatan 1. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung. 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh nyeri hilang timbul pada dada kiri sejak tanggal 9 Desember 2010 malam hari dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung disertai keringat dingin. Paginya tanggal 10 Desember 2010 nyeri tidak berkurang/hilang sehingga oleh keluarga dibawa ke UGD RKZ KU datang pasien tampak lemah dan kesakitan, sesak (-), mual (+), muntah (-), panas(-), batuk(-), pilek (-), akral hangat, nadi 65x/menit, T 37oC, TD 160/105 mmHg, RR 22x/menit, GCS 4-5-6, pupil isokor +/+,BAK spontan 200cc kemudian dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil irama sinus 65 x/mnt, recent infark anterior + iskemik inferior dan ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF, CKMB 458 U/L, rontgen dada dengan hasil cor membesar ke kiri. Di UGD dapat oksigen masker 6lpm, injeksi Rantin 1amp (IV), Cedantron 1amp (IV), infuse RL (jalan LL), Farsorbid 5mg (SL), Plavix 4tab (oral), Farsorbid pump 1mg/jam (jalan 2cc/jam). Oleh dokter, : Tn. A : 65 tahun : Laki-laki : Menikah : Jawa : Katolik : Surabaya : BNI Life : Pegawai swasta Jam : 09.30 WIB No. RM : 1016333

pasien dianjurkan untuk MRS (ICU) dengan diagnose medis Obs. Chest pain. Saat masuk ICU keadaan umum pasien tampak kesakitan, VAS 7, mual muntah (-), nadi 65 x/mnt, RR 13 x/mnt, suhu 36oC, TD 140/100 mmHg, SpO2 100% , memakai infuse RL 500 ml/24 jam, Farsorbid pump 1mg/2ml/jam, O2 masker 6 lpm. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit HT, DM, jantung. Pasien tidak pernah chek up kesehatan dan tidak tahu kadar kolesterolnya. Pasien pernah trauma kepala karena kecelakaan lalu lintas 1 tahun yang lalu dan tidak pernah chek up. 4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga mempunyai riwayat penyakit asma. 5. Riwayat psikososial Hubungan pasien dengan keluarga baik, setiap hari istrinya selalu menjenguk dan menjaga bergantian dengan anaknya, tetapi sekarang anaknya sudah kembali ke Jakarta sehingga istrinya sekarang bergantian menjaga pasien dengan menantunya. Pasien mengatakan sudah pensiun sehingga aktivitasnya banyak dilakukan di rumah. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pegawai di BNI. 6. Riwayat alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, plester. C. Pola pemenuhan kebutuhan dasar 1. Nutrisi Saat dirumah : makan 3x/hr, jenis: makanan bersantan dan goreng-gorengan; minum 2000cc/hr, jenis: teh manis, susu sapi, kopi, air putih, pasien tidak pernah diit.. Saat dirumah sakit : diet KV lunak, habis 1/2 porsi dan makan buah pisang, nafsu makan baik. 2. Eliminasi Saat dirumah : BAB setiap hari (pagi dan sore), konsistensi lunak, BAK 6 x/hari Saat dirumah sakit : pasien belum BAB, BAB terakhir tanggal 9 Desember 2010, pasien dipasang kateter no.16 (isi balon 14cc). 3. Aktifitas dan istirahat Saat dirumah : tidur siang jam 11.00-15.00 malam jam 22.00-06.00 WIB, pasien banyak melakukan aktivitas dirumah (berkebun). Saat dirumah sakit : pasien tirah baring total, seluruh aktivitas dilakukan di tempat tidur

4. Hygiene perseorangan Saat dirumah : mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr dilakukan secara mandiri Di rumah sakit : mandi 2x/hr, segala aktivitas pasien dilakukan di atas tempat tidur dan dibantu oleh perawat 5. Pola kebiasaan sehari-hari Pasien tidak merokok, tidak minum minuman keras, pasien sering meminum obat-obatan bebas (misal: obat sakit kepala, obat flu, obat batuk) D. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum KU baik, tampak kesakitan, komposmentis, gelisah, TD 140/100 mmHg, nadi 65 x/mnt regular dan teraba kuat, suhu 36oC, RR 13 x/mnt, TB 160 cm, BB 62 kg 2. B1 breath Pola nafas teratur, bentuk dada normal, suara nafas vesikuler/vesikuler, suara nafas tambahan (-), pengembangan paru simetris, pemakaian otot bantu nafas (-), retraksi dada (-), pasien memakai O2 masker 6 lpm, SpO2 100%. 3. B2 blood Suara jantung S1 S2 , S3 dan S4 (-), irama jantung regular, nyeri dada kiri (+),CRT 2 detik, akral hangat, sianosis (-), anemis (-), konjungtiva merah muda, pasien memakai infuse RL 500ml/24 jam (jalan 7tetes/menit). 4. B3 brain Pupil isokor (3mm) +/+, GCS 4-5-6, letargi, nyeri kepala (-), nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, VAS 7. 5. B4 bladder BAK sulit, dipasang kateter no.16 (isi balon 14cc), produksi urin 200cc dalam 5jam, warna kuning keruh, distensi vu (-). 6. B5 bowel Nafsu makan baik, diet KV lunak, abdomen supel, meteorismus (+), peristaltic usus 14 x/mnt, mual muntah (-), NGT (-), pasien belum BAB 7. B6 bone dan integumen Luka (-), oedema (-), kemampuan menggerakkan ekstrimitas dan sendi terbatas, skala kekuatan otot 4 4 4 4 , aktivitas pasien dibantu oleh perawat.

E. Pemeriksaan penunjang a. Hasil laboratorium tanggal 10 Desember 2010 DL BSA K Na : leukosit 7,98x109/L ; eritrosit 5,23x1012/L ; Hb 15,2 g/dL ; Hct 45% ; thrombosit 212x109/L : 160 : 4,3 mEq/L : 146 mEq/L

b. Status cairan infuse RL 500 ml/24 jam 7 tetes/mnt c. Obat-obatan Plavix 75 mg Maintate 2,5mg Lipitor 40mg Arixtra 2,5mg Farsorbid pump Cardioaspirin Laxadin syrup Xanax 0,5mg 1x1 tab 1x1 tab 1x1tab 1 x 1 sc abd 1 mg/2 ml/jam 1x1 tab 2x1 sendok makan (pemberiannya mulai tanggal 11-12-2010) 1x1 tab (bila pasien tidak bisa tidur karena nyeri)

d. Thorak foto (tanggal 10-12-2010) Pulmo tidak ada kelainan Cor membesar ke kiri

II. ANALISA DATA Data DS: pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung DO : - nadi 65x/mnt - TD 140/100 mmHg - Pasien tampak kesakitan dan lemah - Pasien tampak gelisah - VAS 7 - EKG ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF Masalah Nyeri Kemungkinan penyebab Arteroskerosis, thrombus Suplai darah ke otot jantung menurun O2 ke jaringan miokard menurun Iskemia jaringan miokard Pelepasan neurotransmitter Pengeluaran mediator kimia (bradikinin, listanin, prostaglandin) Proses di kornuporsalis

Medulla spinalis Korteks serebri Nyeri DS: DO:- nadi 65x/mnt teraba kuat - TD 140/100 mmHg - Tidak sianosis - Produksi urin 200/5jam - Akral hangat Resiko PK Penurunan curah jantung Suplai darah ke otot jantung Kontraksi ventrikel Fungsi ventrikel kiri Tekanan pengisian diastolic Penurunan volume sekuncup PK. Penurunan curah jantung DS : pasien mengatakan tidak diit dan tidak tahu faktor-faktor resiko dari penyakit jantung (misal: makan gorenggorengan dan bersantan). DO : Kurang pengetahuan Merokok, HT, DM Arteroskerosis, thrombus Suplai darah ke otot jantung menurun IMA Pasien meminta informasi Kurang pengetahuan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN No Diagnosa keperawatan 1 Nyeri berhubungan dengan berkurangnya aliran darah koroner yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, pasien tampak kesakitan dan lemah, pasien tampak gelisah, VAS 7, TD 140/100mHg, nadi 65x/menit. 2 3 Resiko PK penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat infark miokard akut. Kurang pengetahuan tentang penyebab berhubungan dengan kurangnya informasi yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak diit dan tidak tahu faktor-faktor resiko dari penyakit jantung.

IV. DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN


Hari/tgl Jumat/ 10-122010 Jam 09.00 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan berkurangnya aliran darah koroner yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, pasien tampak kesakitan dan lemah, pasien tampak gelisah,VAS 7, TD 140/100mHg, nadi 65x/menit. Perencanaan Tujuan Pasien menunjukkan nyeri dada berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x5 jam, dengan criteria hasil: Pasien mengungkap kan nyeri berkurang. Pasien tampak tenang. VAS < 3 Nadi 60100x/menit TD 120/80 mmHg Gambaran EKG membaik Akral hangat Intervensi 1. Jelaskan kepada pasien alasan pembatasan aktivitas Rasional Tindakan Evaluasi Sumatif Tanggal 10-12-2010 Jam 14.00 S: Pasien mengungkapkan nyeri dada berkurang O: pasien tampak tenang, VAS 2, akral hangat, nadi 65x/menit, TD 120/75mmHg, EKG ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF

2. Anjurkan pasien untuk bed rest total

3. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya 4. Berikan lingkungan yang tenang 5. Berikan diit lunak

Mempertahankan Jam 09.00 keseimbangan suplai O2 -Memberikan pasien O2 dengan kebutuhan tubuh masker 6 lpm dan mengurangi kerja jantung dan tidak Jam 09.30 memperburuk kondisi -Memberikan Morfin 2mg jantung iv -Membantu pasien untuk minum Membatasi kebutuhan O2 -Menjelaskan kepada pasien sehingga jantung tidak bahwa beraktivitas itu bekerja keras dan perfusi membutuhkan energi yang ke jaringan miokard dapat dibentuk dari O2, sehingga adekuat. kerja jantung pun harus adekuat, maka hal ini akan Mengurangi kebutuhan O2 memperburuk kondisi tubuh dan menurunkan jantung. beban kerja jantung. -Menganjurkan pasien untuk istirahat dan Lingkungan yang tenang membatasi aktivitas pasien membuat pasien dapat dengan mengatakan bila relaks sehingga nyerinya pasien membutuhkan berkurang. sesuatu agar memanggil petugas. Diit lunak dapat mengurangi beban kerja jantung untuk metabolism

A: masalah nyeri teratasi

Hari/tgl

Diagnosa

6. Kolaborasi dalam Pemberian O2 pemberian O2 meningkatkan suplai O2 masker 6 lpm dalam tubuh yang kurang dan reperfusi otot jantung. Perencanaan

Tindakan

Evaluasi Sumatif

Keperawatan Jumat/ 10-122010

Tujuan

Intervensi 7. Kolaborasi dalam pemberian - Morfin 2mg iv (bila nyeri dan telepon dokter dulu) - Xanax 0,5mg 1x1tab (0-0-1) (bila pasien tidak bisa tidur karena nyeri) 7. Observasi keluhan nyeri, VAS, nadi, TD, akral dan gambaran EKG

Rasional Morfin dan Xanax berfungsi sebagai sedasi, anti ansietas (membuat pasien relaksasi dan menurunkan kebutuhan O2 serta beban kerja miokard) Jam 11.00 -Menelepon dokter dan memberitahu bila pasien masih merasa nyeri sekali Memberikan morfin 2mg iv Jam 14.00 -mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral, gambaran EKG Mengetahui peningkatan perbaikan perfusi jaringan miokard dan menentukan tindakan keperawatan selanjutnya Membatasi kebutuhan O2 sehingga jantung tidak bekerja keras dan perfusi ke jaringan miokard dapat adekuat. Jam 09.30 Menganjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas pasien dengan mengatakan bila pasien membutuhkan sesuatu agar memanggil petugas. Tanggal 13-12-2010 Jam 14.00 S: -

2. Resiko PK penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat infark miokard akut

Hari/tgl

Diagnosa

Pasien tidak 1. Anjurkan pasien mengalami untuk bed rest total penurunan curah jantung selama 3x24jam dengan criteria hasil: - Nadi dalam 2. Bantu pasien batas normal memenuhi (60kebutuhannya 100x/menit) dan teraba 3. Berikan kuat lingkungan yang - TD antara tenang 120/80 mmHg sampai 130/90 mmHg - Produksi urin 1cc/kgBB/jam Perencanaan

O: - Produksi urin Mengurangi kebutuhan O2 476cc/6jam tubuh dan menurunkan - Balance cairan beban kerja jantung. Jam10.00 +136cc Memberikan Lipitor 40mg - Nadi 95x/menit Lingkungan yang tenang (1tab) teraba kuat membuat pasien dapat - TD 130/80mmHg relaks sehingga nyerinya - RR 17x/menit berkurang. - CRT 1detik - Tidak sianosis - Akral hangat Tindakan Evaluasi Sumatif

Keperawatan Jumat/ 10-122010

Tujuan

Intervensi

Rasional - Farsorbid: vasodilator koroner - Plavix: antikoagulan - Cardioaspirin: mencegah agregasi dan adhesi platelet - Arixtra: mencegah thromboembolic vena - Lipitor: menurunkan kadar kolesterol Jam 10.30 -Memberikan Farsorbid pump menjadi 2mg/4ml/jam -Memberikan injeksi Arixtra 2,5mg (SC) Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD, nadi, RR, CRT, perfusi perifer A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi

- Tidak sianosis 4. Kolaborasi dalam - Akral hangat pemberian - Farsorbid pump 1

mg/2 ml/jam - Plavix 1x1tab (10-0)


- Cardioaspirin 1x1tab (0-0-1) - Arixtra 2,5 mg 1x1sc (jam 10.30) - Lipitor 40mg 1x1tab (0-0-1) 5. Observasi TD, nadi, RR, akral, sianosis, produksi urin, balance cairan

Hipotensi, nadi yang kecil, lemah, cepat serta kulit yang pucat menandakan perfusi perifer tidak adekuat. Pasien mampu menghindari faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya penyakit. Jam 10.40 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa makanan yang berlemak dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit karena lemak tersebut menutupi pembuluh darah yang lama-lama dapat menyebabkan pembutuan pembuluh darah sehingga suplai oksigen ke jantung menjadi berkurang. Tindakan Tanggal 10-12-2010 Jam 14.00 S: keluarga pasien dan pasien mengungkapkan mengetahui faktor resiko terjadinya serangan jantung yaitu makanan berlemak tinggi, merokok, DM dan HT Evaluasi Sumatif

3. Kurang pengetahuan tentang penyebab penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui bila dirinya terkena penyakit jantung

Pasien dan keluarga pasien dapat memahami penyebab dan cara pencegahan kekambuhan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1xpertemuan dengan criteria hasil:

1. Jelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit IMA 2. Jelaskan pentingnya istirahat yang cukup

Membatasi kebutuhan O2 tubuh sehingga tidak memperberat kerja jantung

Hari/tgl

Diagnosa

Perencanaan

Keperawatan Jumat/ 10-122010

Tujuan - Pasien mampu menjelaskan penyebab penyakit jantung Pasien mampu menjelaskan bahwa istirahat yang cukup dapat membantu memperbaiki perfusi jaringan tubuh dan miokard - Pasien mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakit IMA

Intervensi 3. Anjurkan pasien untuk mengubah pola hidup pasien

Rasional Mengubah pola hidup - Menjelaskan bahwa O:-keluarga pasien sehat dapat membantu denganistirahat cukup dan pasien mampu menperbaiki kesehatan dapat mengurangi menjelaskan bahwa pasien dan mencegah kebutuhan O2sehingga makanan berlemak terjadinya komplikasi kerja jantung tidak tinggi, merokok, semakin berat DM dan HT dapat Keikutsertaan pasien - Menjelaskan gejala menyebabkan dalam memonitor penyakit yaitu nyeri dada serangan jantung kesehatannya kiri disebabkan karena - Pasien mampu meningkatkan tanggung pembuluh darah pada menjelaskan bahwa jawab pasien dalam jantung yang tersumbat istirahat yang pemeliharaan kondisinya cukup dapat serta mencegah Jam 11.15 membantu komplikasi - Menanyakan kembali apa memperbaiki yang telah dijelaskan oleh perfusi jaringan Validasi data membantu petugas. tubuh dan miokard perawat mengetahui - Pasien mampu tingkat pemahaman menyebutkan tanda pasien terhadap dan gejala penyakit penjelasan yang diberikan IMA sehingga meningkatkan keberhasilan tindakan A: masalah kurang pengetahuan teratasi

4. Jelaskan tentang tanda dan gejala yang perlu dilaporkan dan segera mendapatkan penanganan 5. Observasi pengetahuan pasien tentang penjelasan dari perawat

Hari/tgl

Diagnosa

Perencanaan

Tindakan

Evaluasi Sumatif

Keperawatan Sabtu/ 12-122010 Jam 08.00 1. Perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan penurunan peristaltic sekunder akibat hipoksia jantung yang ditandai dengan pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (tangal 1012-2010) dan mempunyai kebiasaan BAB 2x sehari.

Tujuan Pasien tidak mengalami gangguan defekasi (konstipasi) setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, dengan criteria hasil: - Pasien dapat BAB

Intervensi

Rasional Jam 08.00 Memberikan pasien minum dan makan (diit KV) dan menganjurkan pasien untuk menghabiskannya. Tanggal 13-12-2010 Jam 14.00

1. Jelaskan Konstipasi membuat bahayanya bila pasien harus pasien mengeluarkan banyak mengejan saat tenaga untuk BAB yang BAB juga berpengaruh terhadap kebutuhan oksigen yang akan digunakan. 2. Anjurkan pasien untuk makan tinggi serat (sayur dan buah) 3. Anjurkan pasien untuk minum maximal 1500cc/hari 4. Kolaborasi dalam pemberian Laxadin syrup 2x1 sendok makan.

S: pasien mengatakan belum ada keinginan untuk BAB sejak MRS Jam 08.15 dan pasien Memberikan Laxadin syrup mengungkapkan 1sendok makan setelah mempunyai kebiasaan Makanan tinggi serat makan. BAB sehari 2x. dapat merangsang usus untuk membuang sisa Mengobservasi keinginan O: pasien belum BAB makanan sehingga pasien untuk BAB. 3hari membantu pasien untuk BAB A: masalah perubahan pola eliminasi alvi Melunakkan feses (konstipasi) belum sehingga tidak teratasi mengalami peningkatan metabolisme akibat feses yang keras Laxadin berfungsi untuk melunakkan feses sehingga menghindarkan pasien dari mengejan yang dapat menyebabkan spasme pembuluh darah.

5. Observasi keluhan pasien Untuk menentukan dan kemampuan tindakan keperawatan pasien untuk selanjutnya. BAB

V. CATATAN PERKEMBANGAN HARI/ TGL 11-122010 1 DP no. S: pasien mengungkapkan nyeri dada sudah berkurang tetapi sekarang nyerinya berpindah ke kepala seperti cekot-cekot. O: VAS 3, nadi 70x/menit, TD 110/80 mmHg, akral hangat, pasien tidak gelisah, CKMB 418 U/L, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF, V2-V5; ST depresi I, AvL, V1, V6; T inverse I, AvL, V1V6. A: masalah nyeri teratasi P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7 I: - kolaborasi dengan dokter oksigen masker diganti dengan oksigen nasal 4 lpm Jam 06.30 Memandikan pasien, memberikan lingkungan yang tenang dan membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL. Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral, gambaran EKG E: jam 14.00 pasien mengungkapkan nyeri kepala sudah berkurang, pasien tampak tenang, VAS 2, akral hangat, nadi 73x/menit, TD 110/70 mmHg. 11-122010 2 S:O: Nadi 95x/menit teraba kuat, TD 110/80mmHg, RR 21x/menit, CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan yang tenang. Jam 08.00 Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg (1tab). Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg Jam 12.00 Menurunkan dosis Farsorbid pump menjadi 1mg/2ml/jam. Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD, nadi, RR, CRT, perfusi perifer SOAPIE PARAF

E: jam 14.00 Produksi urin 245cc/6jam, balance cairan +30cc, nadi 73x/menit teraba kuat, TD 110/70mmHg, RR 23x/menit, CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat. 12-122010 1 S: pasien mengungkapkan nyeri kepala seperti cekot-cekot hilang timbul. O: VAS 3, nadi 80x/menit, TD 130/70 mmHg, akral hangat, pasien tidak gelisah, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF, V2-V5; T inverse I, AvL, V1-V6. A: masalah nyeri teratasi P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7 I: - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 4 lpm Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan yang tenang. Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral, gambaran EKG E: jam 14.00 pasien mengungkapkan intensitas nyeri kepala sudah berkurang, VAS 2, nadi 80x/menit, TD 120/60 mmHg, pasien tampak tenang, akral hangat. 12-122010 2 S:O: Nadi 80x/menit teraba kuat, TD 130/70mmHg, RR 21x/menit, CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi, muncul masalah baru yaitu konstipasi. P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan yang tenang. Jam 08.00 Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg (1tab). Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg dan memantau jalannya Farsorbid pump 1mg/2ml/jam Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD, nadi, RR, CRT, perfusi perifer E: jam 14.00 Produksi urin 480cc/6jam, balance cairan -7cc, nadi 80x/menit teraba kuat, TD 120/60mmHg, RR 22x/menit, CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat.

12-122010

S: pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (10-12-2010) O: BAB (-) sudah 3hari, teraba feses pada abdomen A: masalah konstipasi belum teratasi P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5 I: jam 08.00 - Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanannya - Memberikan Laxadin syrup 1 sendok makan. jam 14.00 mengobservasi keluhan pasien berkaitan dengan BAB dan kemampuan pasien untuk BAB serta mendelegasikan kepada petugas selanjutnya. E: jam 14.00 pasien belum BAB

13-122010

S: pasien mengungkapkan masih sering nyeri kepala seperti cekotcekot hilang timbul dan tidak nyeri dada. O: VAS 2, nadi 90x/menit, TD 110/70 mmHg, akral hangat, pasien tidak gelisah, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF, V2-V5; T inverse AvL, V1-V5. A: masalah nyeri teratasi P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7 I: - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 4 lpm Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan yang tenang. Jam 09.00 Konsul ke dokter bahwa pasien masih nyeri kepalanya dan dokter memberikan advis untuk memberhentikan pemberian Farsorbid pump. Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral, gambaran EKG E: jam 14.00 pasien mengungkapkan nyeri kepala berkurang tetapi masih hilang timbul, VAS 2, nadi 95x/menit, TD 130/80 mmHg, akral hangat, pasien tampak tenang.

13-122010

S:O: Nadi 90/menit teraba kuat, TD 110/70mmHg, RR 22x/menit, CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat Hasil echo: - Akinetic capical segment of lateral, septal, inferior and anterior

wall, mid segment of anteroseptal wall. - Hypokinetic (basal and mid segment of septal and inferior wall mid segment of lateral and anterior wall, basal segment of anteroseptal wall) - Abnormal LV diatolic function - Mild aortic valves sclerosis - Minimal mitral annular calcification A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan yang tenang. Jam 08.00 - Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg (1tab). Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD, nadi, RR, CRT, perfusi perifer E: jam 14.00 Produksi urin 476cc/6jam, balance cairan +136cc, nadi 95x/menit teraba kuat, TD 130/80mmHg, RR 17x/menit, CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat. 13-122010 4 S: pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (10-12-2010) dan tidak ada keinginan untuk BAB. O: BAB (-) sudah 4hari, kembung (-), kentut (+) A: masalah konstipasi belum teratasi P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5 I: jam 08.00 - Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanannya - Memberikan Laxadin syrup 1 sendok makan. jam 14.00 mengobservasi keluhan pasien berkaitan dengan BAB dan kemampuan pasien untuk BAB serta mendelegasikan kepada petugas selanjutnya. E: jam 14.00 pasien belum BAB