Anda di halaman 1dari 34

Dwi Andriyani Niman(07- 034)

Status Pasien
DATA ADMINISTRASI Nama Ny. wilianti Umur/Tanggal Lahir 41 tahun Alamat Jl. Kapur II rt 08/05 no.30 Jenis Kelamin Perempuan

Pendidikan: SMK tidak tamat

Kedatangan yang ke: 1 Pasien datang sendiri


Alergi obat: Tidak Sitem Pembayaran Umum Bayar sendiri

Agama Islam

Data Pelayanan
ANAMNESIS Alasan Kedatangan/Keluhan Utama: Sakit kepala
Keluhan Lain /Keluhan Tambahan : Leher pegal pegal dan sulit tidur

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu,sakit kepala yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat sehingga menjalar ke leher. Keluhan ini sudah pasien rasakan sejak 4 tahun terakhir dan sifatnya hilang timbul. Nyeri kepala sering dirasakan lebih berat jika pasien capek atau stress. Nyeri kepala akan berkurang jika pasien beristirahat atau tidur. Jika nyeri kepala dirasa memberat pasien mengurangi rasa nyeri dengan minum obat herbal. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan lehernya tegang dan pegal serta sulit tidur. Pasien mengaku bahwa keluhan ini sudah berlangsung lama, setelah berobat ke puskesmas, pasien didiagnosa hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga: Dikeluarga pasien ada yang memiliki gejala yang sama yaitu ibu dan bapak kandung pasien, dan memiliki riwayat hipertensi. Riwayat Penyakit Dahulu: Paien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang menyebabkan dirawat di rumah sakit.

Riwayat kebiasaan dan kehidupan sosial Pasien jarang berolahraga ,bahkan hampir tidak pernah. Pasien suka memakan makanan bersantan, pasien juga sering makan buah durian, tidak dapat menahan diri bila ada buah durian.

Riwayat Sosial dan Ekonomi: Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan ketiga anaknya. Luas rumah pasien 5 x 13 m, lantai dari keramik dan berdinding tembok, pasien dan keluarganya bertempat tinggal dilingkungan perumahan yang bersih, pencahayaan matahari cukup, ventilasi dirumah tersebut baik dan tidak lembab. Rumah pasien memiliki dua kamar tidur dan satu kamar mandi, pasien tidur dengan seorang putrinya, terdapat dua jendela, pencahayaan cukup dan menggunkan satu bohlam, kamar mandi berukuran 1,5 x 1,5 m dengan wc jongkok dan bak untuk menampung air. Sumber air dari tanah, baik untuk masak, minum juga untuk mandi, kondisi rumah bersih .

Dikeluarga pasien yang menjadi tulang punggung adalah suami pasien dan bekerja sebagai supir taksi dan ketiga anaknya masih sekolah. Suami pasien satu-satunya tulang punggung keluarga, penghasilan suami pasien dalam sebulan sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tiga bulan terakhir ini pasien merasakan bahwa anaknya yang sulung malas belajar dan tidak pernah mau masuk sekolah. Suami pasien selalu mengeluh untuk berhenti bekerja dan suami pasien ingin buka usaha warung dirumah. Suami pasien dan pasien sedang mencari pinjaman uang untuk membuka usaha di rumah.

KELUARGA
NO
1
NAMA UMUR (tahun) STATUS DALAM KELUARGA JENIS KELAMIN PEKERJAAN

Bambang

43

2 3 4

Wilianti Seno Bayu

41 11 9

Kepala Rumah Tangga Istri


Anak Anak

Laki-laki

supir taksi

Perempuan Laki-laki Laki-laki

Ibu Rumah Tangga Pelajar Pelajar

Arini

Anak

Perempuan

Pelajar

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)


Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Status gizi IMT Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Compos mentis : Baik : 153 cm : 43 kg : Baik :18,36
: 150/90 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,6C

STATUS GENERALIS Kepala : Tidak ada deformitas Mata : Konjungtiva anemis(-/-) , sklera ikterik (-/-) Telinga : Liang telinga lapang, tidak ada serumen Hidung : Tidak ada deformitas Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, tonsil T1- T1 Gigi dan mulut : Oral higienis kurang Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Paru Inspeksi dan Palpasi Perkusi Auskultasi

: Gerakan dinding dada simetris kanan kiri : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri : Paru kiri dan kanan sonor : Vesikuler kanan dan kiri

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung Batas jantung kanan IC 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri IC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung IC 3 parasternalis dextra Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: Inspeksi rata : Bising usus (+), normal 4x/menit : Hepar dan limpa tidak teraba nyeri tekan (-), defence Muscular (-) : Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN


DIAGNOSTIK HOLISTIK ASPEK PERSONAL Keluhan utama : sakit kepala Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya belum sembuh juga.
ASPEK KLINIS Diagnosa kerja : cephalgia + hipertensi Diagnosa banding :

ASPEK RESIKO INTERNAL Pasien sudah memiliki riwayat hipertensi dari keluarga nya. Pasien senang mengkomsumsi makanan bersantan dan senang mengkomsumsi buah durian matang. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN Pasien memiliki stresor pikiran yaitu masalah tentang kehidupan keluarganya

DERAJAT FUNGSIONAL Derajat satu : pasien masih biasa beraktifitas seperti biasa

Rencana Penatalaksanaan
No 1 Kegiatan Aspek Personal

Rencana intervensi

Sasaran 1 hari

Waktu -

Sasaran yang diharapkan


Keluhan dan kekhawatira n keluarga pasien dapat berkurang. Keluarga pasien dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.

Evaluasi : Pasien -Keluhan, Dan keluarga kekhawatiran dan pasien harapan pasien. Edukasi : -Memberikan edukasi mengenai penyakit yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, prognosis.

Aspek Klinis

Evaluasi : -pemeriksaan tanda vital dan fisik umum. -pemeriksaan fisik (status lokalis) Edukasi : -menghimbau kepada pasien untuk rajin minum obat. -menghimbau kepada pasien untuk mengurangi makan makanan yang bersantan dan asin Terapi : Medikamentosa : Captopril 1,25mg 2 x 1 As . Mef 500mg 1x 1 Diazepam 2mg 1x 1 sebelum tidur

Pasien Dan keluarga pasien

1 hari

Mendapatk an diagnosis yang tepat. Pasien bisa teratur minum obat.

Aspek Resiko Internal

Edukasi : -menghimbau agar pasien dan keluarga pasien agar lebih memperhatikan makanan yang dikonsumsi. - menghimbau pasien agar tetap mengkontrol TD darah dengan meminum obat teratur, dan pemeriksaan TD teratur.

Pasien Dan keluarga pasien

1 hari

Pasien dan keluarga pasien semakin mengerti tentang makanan yang sehat utuk kondisi pasien.

Aspek psikososial, Keluarga dan Lingkungan

Edukasi: -Menghimbau pasien untuk menyelesaikan masalah dalam rumah tangganya terutama anaknya untuk konsultasi ke walikelas sekolah tentang kenakalan anaknya
- Mengedukasi pasien untuk melakukan pemeriksaan kolesterol

Pasien Dan keluarga pasien

1 hari

Agar stresor yang dihadapi pasien berkurang, pasien lebih fokus pada pengobatan

TINDAK LANJUT & HASIL HASIL INTERVENSI


Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya Kedatangan pertama 5 Agustus 2011 Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu : Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan. Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap. Membuat diagnostik holistik pada pasien. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis.

Intervensi yang diberikan : Edukasi mengenai hipertensi (etiologi, faktor resiko, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, prognosis, serta pencegahan) dan hubungannya dengan penyakit yang sekarang diderita pasien. Edukasi ini dapat dilakukan kepada pasien, keluarga dan lingkungan (secara holistik). Edukasi agar pasien rajin minum obat. Edukasi agar pasien menjaga kesehatan tubuh. Tindakan lanjut II 8 Agustus 2011 Lanjutan terapi yang sudah diberikan serta mengevaluasi hasil dari terapi sebelumnya. Menghimbau kepada keluarga untuk mengingatkan pasien agar menghindari makanan yang tidak dianjurkan. Menganjurkan kepada pasien agar kontrol tiap bulan untuk pemeriksaan tekanan darah

Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu,sakit kepala yang pasien rasakan seperti ditusuk-tusuk keluhan ini berlangsung terus menerus sepanjang hari. Keluhan ini membuat kepala pasien terasa berat sehingga menjalar ke leher. Keluhan ini sudah pasien rasakan sejak 4 tahun terakhir dan sifatnya hilang timbul. Nyeri kepala sering dirasakan lebih berat jika pasien capek atau stress. Nyeri kepala akan berkurang jika pasien beristirahat atau tidur. Jika nyeri kepala dirasa memberat pasien mengurangi rasa nyeri dengan minum obat herbal. Selain nyeri kepala, pasien juga mengeluhkan lehernya tegang dan pegal serta sulit tidur. Pasien mengaku bahwa keluhan ini sudah berlangsung lama, setelah berobat ke puskesmas, pasien didiagnosa hipertensi.

Resume

Dikeluarga pasien ada yang memiliki riwayat

hipertensi. Pasien jarang berolahraga dan Pasien suka memakan makanan bersantan, pasien juga sering makan buah durian

pasien merasakan bahwa anaknya yang sulung malas belajar dan tidak pernah mau masuk sekolah. Suami pasien selalu mengeluh untuk berhenti bekerja dan suami pasien ingin buka usaha warung dirumah. Suami pasien dan pasien sedang mencari pinjaman uang untuk membuka usaha di rumah

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Baik Tinggi badan : 153 cm Berat badan : 43 kg Status gizi : Baik IMT :18,36 Tanda Vital Tekanan darah : 150/90 mmHg Frekuensi nadi : 80x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu : 36,6C

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : : :

Gerakan dinding dada simetris kanan Vokal fremitus simetris kanan dan kiri Paru kiri dan kanan sonor Vesikuler kanan dan kiri

dan kiri

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung Batas jantung kanan IC 4 linea sternalis dextra Batas jantung kiri IC 5 linea midclavicula sinistra Pinggang jantung IC 3 parasternalis dextra Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi


Perkusi

: Inspeksi rata : Bising usus (+), normal 4x/menit : Hepar dan limpa tidak teraba nyeri tekan (-), defence Muscular (-) : Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan

Kesimpulan penatalaksanaan pasien binaan pertama


Diagnosa holistik saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak dua hari yang lalu disertai pegal pada leher, pasien berharap agar sakit yang dideritanya segera sembuh. Aspek Klinis cephalgia + hipertensi DD: hipertensi Aspek Resiko internal Pasien sudah memiliki riwayat hipertensi dari keluarga nya.
Pasien senang mengkomsumsi makanan bersantan dan senang mengkomsumsi buah durian.

Aspek Psikososial, Keluarga, dan Lingkungan Pasien memiliki stresor pikiran yaitu masalah tentang kehidupan keluarganya
Derajat Fungsional Derajat satu : pasien masih biasa beraktifitas seperti biasa

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien memiliki kesadaran untuk memeriksakan dirinya Pasien mau menjalankan terapi secara teratur Pasien bersikap terbuka dan mau menerima masukan dari pemeriksa

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien memiliki stresor pada kehidupan keluarganya Pasien masih sering mengkomsumsi makanan bersantan

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Tetap mengedukasi pasien dan keluarganya untuk tetap menjaga pola hidup dan mengurangi stress , serta mengkontrol asupan makanan Melihat perkembangan pasien (TD) selama menjalani terapi Mengedukasi pasien dalam melakukan terapi hipertensi Menganjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan kolesterol

Lampiran

Terimakasih