Anda di halaman 1dari 10

Status Penderita

status

I.Anamnesis
Identitas

Nama Penderita

: An.A

Riwayat Penyakit : Laki-laki Jenis Kelamin


Keluhan Umur utama : nafas sejak 4 hari yang lalu : Sesak 10 tahun

tambahan : : 30 Batuk Keluhan Berat Badan Kg berdahak

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit sekarang

Perempuan, 10 tahun, BB 30 kg, datang dengan keluhan Pasien menderita keluhan seperti di atas sejak umur 3 tahun. sesak makanan nafas sejak kemarin sore Riwayat . Pernah dirawat di RSAM dengan keluhan yang sama sejak 3 Pasien mengeluh sesak bila melakukan aktifitas fisik, 0yang 4 bulan : ASI 5 kali tahun lalu sebanyak seperti olahraga, udara berdebu dan udara dingin waktu 4 6 bulan : ASI + bubur susu + biskuit malam hari Riwayat Kehamilan 6 12bulan: Susu formula + nasi tim saring + biskuit + Tidak ada kelainan 1 2 tahun : buah Susu formula + nasi tim + buah +biskuit

Riwayat Keluarga > 2 tahun : Makanan biasa mengikuti menu keluarga.


Kakek dan salah satu dari kakak pasien menderita keluhan yang

II. Pemeriksaan Fisik, 12 Juli 2004


Status present

Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Kompos mentis, gelisah : 120x / menit

Status generalis Nadi

Respirasi : 40x / menit Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), Sekret (-)

III. Pemeriksaan Penunjang, 12-7-2004


Darah rutin
: Bibir kering, Sianosis Mulut Abdomen : Turgor cukup, bising(-) usus (+) normal Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan Thoraks : Retraksi supsternal & intercostal (+) Hb : 11,8 gr % (13,5 18) Ekstremitas Superior & Inferior : tidak ada kelainan Jantung LED: Dalam : 13 batas mm/jam normal (0 10) Leukosit : 8000/mm3 (4.500 10.700) Paru : Wheezing Ekspiratoir (+) Diff. count : 0/3/5/68/20/4

Urin : DBN

IV. Diagnosis Kerja


Asma bronkial

V. banding VI.Diagnosa Penatalaksanaan VII. Prognosis 2


2. 1.

kronis O Bronkitis 2 liter / menit


IVFD Asering 5 gtt 12/menit

dubia ad bonam 3. Diet nasi biasa

VIII. Anjuran Pemeriksaan


Protein : 60 gr/hr

Kalori

: 2040 Kkal/hr

Ro Foto Thorak 4. Medikamentosa


Salbutamol tab 4 x 4mg Inj. Dexamethason 1 amp / 8 jam GG oral 3 x 60 mg

Presentasi kasus Asma Bronkiale Diajukan Oleh :


Anjuran / terapi pasien pulang :

ASTUTI BUDIYANTI 110.1999.028

- Cukup beristirahat, hindari hal hal yang dapat memicu sesak. - Salbutamol 4 x 4mg jika kambuh, berobat ke dokter jika keluhan tidak juga hilang. - GG oral 3 x 60 mg.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. Hi.Akhir ABDUL MOELOEK BANDAR VIII. Diagnosis Asma Bronkial Episode Sedang

TANGGAL Keluhan :

FOLLOW UP 12 - 7 - 2004 (+)

13 7 2004 (+) (+) (+)

- Sesak nafas - Mengi - Batuk Kesadaran Kesadaran Vital Sign:

(+) (+)

Tampak Sakit Sedang Compos mentis 120x/mnt

- Nadi - Pernapasan - Suhu Pemeriksaan Fisik :

120 x/mnt 38 x/mnt 40 x/mnt 36,8 C 36,0 C


o o

(+) (+)

(+) (+)

- Retraksi intercostals - Retraksi suprasternal - Suara napas vesikuler - Wheezing ekspiratoir Pemeriksaan anjuran Ro. Thoraks

(+) (+)

(+) (+)

Hasil : Pulmo corakan bronkovaskular meningkat, COR DBN

Penatalaksanaan - O 2 liter/menit
2

(+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

- IVFD Aserig 5 gtt 12/menit - Diet nasi biasa 2040 Kkal/hr,60 gr protein /hari - Salbutamol tab 4 x 4mg - Inj. Dexamethason 1 amp/8jam - GG oral 3 x 60 mg

(+) (+) (+) (+) (+)

FOLLOW UP

TANGGAL Keluhan :

14 7- 2004 (-)

- Sesak nafas - Mengi - Batuk

(-) (+)

Keadaan umum

Tampak sakit ringan

Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernapasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : - Retraksi intercostal - Retraksi suprasternal - Suara nafas vesikuler - Wheezing ekspiratoir Penatalaksanaan - O 2 liter/menit
2

Compos mentis

100 x/mnt 30 x/mnt 37,2 C


o

(-) (-) (+) (-)

- IVFD Asering 5 gtt 12/menit - Diet nasi biasa 2040 Kkal/hr,60 gr protein /hari - Salbutamol tab 4 x 4mg - Inj. Dexamethason 1 amp/8jam

(-) (+) (+)

(-) (+) (+)

Riwayat Imunisasi

BCG Polio DPT Campak Hepatitis B

: : : : :

1 x, umur 1 bulan 3 x, umur 2, 3, 4 bulan 3 x, umur 2, 3, 4 bulan 1 x, umur 9 bulan 3 x, umur 2, 3, 8 bulan