Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus

Asma Bronkial

DIAJUKAN OLEH : RAHMI 1102000201

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
OKTOBER 2005

STATUS PASIEN
No. Catatan Medik Masuk RSAM Pukul : : : 13928/698793 29 Juni 2007 18.00 WIB

I.

ANAMNESIS, Tanggal 2 Juli 2007,Pukul 12.00 WIB

Alloanamnesis dari ibu pasien dan Autoanamnesis

Identitas
Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Hub. dengan orang tua Agama Suku Alamat : : : : : : : : : : : : : : : An. R Laki-laki 10 tahun Tn. S 46 tahun Buruh SMA Ny. M 47 tahun Ibu Rumah Tangga SMA Anak kandung Islam Jawa Jln.Perintis Tanjung Raja Tanjung Gading

Riwayat Penyakit
Keluhan utama Keluhan tambahan : : Sesak napas Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi malam, timbul mendadak bersifat terus menerus dan semakin bertambah berat, terutama ketika mengeluarkan napas, disertai napas berbunyi dan batuk berdahak. Keluhan tersebut mulai dirasa setelah pasien pulang dari bepergian jauh kerumah saudaranya, sebelumnya tidak ada batuk pilek atau batuk berdahak lama, dan demam. , riwayat tersedak atau kemasukan benda asing tidak ada,sesak ini tidak dipengaruhi posisi tubuh dan pasien dapat tidur dengan menggunakan satu bantal. Pasien memang sering mengeluhkan sesak terutama kalau kelelahan, udara berdebu dan udara dingin. Dalam satu minggu pasien bisa mengalami satu sampai dua kali serangan, dan biasanya mereda setelah minum obat dari dokter. Di luar serangan sesak napas tidak ada keluhan. Tidak ada perubahan nafsu makan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Selama ini sesak berkurang setelah

pasien berobat ke dokter, Sudah hampir 2 tahun pasien kontrol kedokter untuk penyakitnya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien menderita keluhan seperti di atas sejak umur 3 tahun. Pernah dirawat di RSAM dengan keluhan yang sama sejak 3 tahun yang lalu sebanyak 5 kali

Riwayat Penyakit Keluarga


Kakek dan salah satu kakak pasien juga menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan Selama hamil ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Pasien lahir dirumah bersalin ditolong oleh bidan. Riwayat Persalinan Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tak ada cacat, BB lahir 3200 gr, PB 51 cm, anak ketiga. Riwayat Makanan
Umur : 0 4 bulan 4 6 bulan 6 12 bulan > 1 tahun : : : : ASI ASI + bubur susu + biskuit Susu formula + nasi tim saring + biskuit + buah Makanan biasa mengikuti menu keluarga.

Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis : 3x, ibu tidak ingat : 3x, ibu tidak ingat : 1x, ibu tidak ingat ::-

II.

PEMERIKSAAN FISIK,

Status Present Status G Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi Generalis
1. Kelainan mukosa kulit / subkutan yang menyeluruh - Pucat - Sianosis - Ikterus - Perdarahan - Oedem umum - Turgor - Lemak bawah kulit - Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) Cukup Cukup (-)

: Komposmentis, gelisah : 120x / menit : 48x / menit : 37,2C : 19 kg : Cukup

KEPALA Bentuk Rambut Kulit Mata Telinga Hidung Mulut : : : : : : : Bulat, simetris Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Putih, tidak ada kelainan Konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, refleks cahaya (+/+). Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (+), sekret (-), Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, tonsil T1 T1 tenang, faring tidak hiperemis :
: :

LEHER Bentuk
Trakea Kelenjar Getah Bening

Simetris

Di tengah Tidak teraba pembesaran

THORAKS PARU
ANTERIOR POSTERIOR KIRI KANAN KIRI KANAN Pergerakan napas Pergerakan napas Pergerakan napas Pergerakan napas simetris, Retraksi simetris, Retraksi simetris simetris suprasternal & suprasternal & intercostals (+) intercostals (+) Fremitus Fremitus Fremitus Fremitus taktil = kanan taktil = kiri taktil = kanan taktil = kiri Sonor Sonor Sonor Sonor Suara napas Ekspirasi memanjang (+), Wheezing Ekspiratoir (+) pada seluruh lapangan Paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

JANTUNG
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis teraba disela iga IV garis midklavikula kiri Batas atas sela iga II garis parasternal kiri Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri Bunyi jantung I II regular.

ABDOMEN
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : Datar, simetris Hepar dan lien tidak teraba Timpani Bising usus normal

GENITALIA EXTERNA - Kelamin : laki-laki, tidak ada kelainan EKSTREMITAS - Superior


Inferior : : Oedem (-/-), sianosis (-/-) Oedem (-/-), sianosis (-/-)

III.

LABORATORIUM,

Darah Rutin
Hb LED Leukosit Diff. Count : : : : 12,1 gr % (12 16) 13 mm/jam (0 20) 8000/mm3 (4.500 10.700) 0 / 3 / 5 / 68 / 20 / 4

RESUME I. -

Anamnesis Laki-laki, 10 tahun, BB 19 kg, datang dgn keluhan sesak nafas sjk 1 hari SMRS. Sblm sesak napas pasien mengeluh batuk yg disertai dahak.
Sesak napas timbul setelah pasien makan 2 bungkus coklat. Mempunyai riwayat sesak napas dan napas mengi sejak umur 3 tahun, hilang timbul, berkurang setelah pasien minum obat, diluar serangan tidak ada keluhan. Pasien mengeluh sesak jika pasien merasa kelelahan dan makan coklat. Kakek dan salah satu kakak pasien juga menderita sakit yang sama.

II. Pemeriksaan Fisik Status Present Status G Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi

: Komposmentis, gelisah : 120x / menit : 48x / menit : 37,2C : 19 kg : Cukup

Kepala : Tidak ada kelainan Leher : tidak ada kelainan

Pulmo Inpeksi Auskultasi

Retraksi intercostal & suprasternal (+) : Suara napas Ekspirasi memanjang, Wheezing ekspiratoir (+) pada seluruh lapangan paru.

Jantung

: Tidakada kelainan

Abdomen : Tidak ada kelainan Ekstremitas :Tidak ada kelainan

III. Laboratorium 2-8-2005 1. Darah


Hb LED Leukosit Diff. Count : : : : 11,8 gr % 13 mm/jam 8000/mm3 0 / 3/ 5 / 68 / 20 / 4

IV. Diagnosa Kerja


Asma bronkial

V. Diagnosis Banding
Bronkitis kronis

VI. Penatalaksanaan
1. O2 2 liter / menit 2. IVFD RL gtt 12/menit 3. Medikamentosa

Inj. Dexamethason 3/4 amp / 8 jam Salbutamol tab 4 x 4mg Aminophilin 3 X 40 mg Ambroxol 3 X tab Ampicilin 500 mg/6 jam

VII. Anjuran Pemeriksaan


Thoraks foto Spirometri

VIII. Prognosis Quo ad Vitam : Quo ad Functionam : Quo ad Sanationam : Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam

FOLLOW UP

TANGGAL Keluhan : - Sesak nafas - Mengi - Batuk Kesadaran Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernapasan - Suhu

29 - 06 2007 (+) (+) (+)

30 06 2007 (+) (+) (+)

Tampak Sakit Sedang Compos mentis Compos mentis

120x / menit 48x menit 37,2C

124x/mnt 36 x/mnt 36,9oC

Pemeriksaan Fisik : - Retraksi intercostals - Retraksi suprasternal - Suara napas Ekspirasi memanjang - Wheezing ekspiratoir Pemeriksaan anjuran Ro. Thoraks Penatalaksanaan - O2 1-2 liter/menit - IVFD RL 10 tts/menit - Inj. Dexametrhason 3/4 amp/8jam - Ambroxol 3 x tab - Inj. Ampisilin 500 mg/6 jam - Aminopilin 3 x 40 mg - Nebulizer ventolin 1 amp

(+) (+) (+) (+) Hasil : Cor dan Pulmo DBN (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

(-) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

TANGGAL Keluhan : - Sesak nafas - Mengi - Batuk Keadaan umum Kesadaran Vital Sign: - Nadi - Pernapasan - Suhu Pemeriksaan Fisik : - Retraksi intercostal - Retraksi suprasternal - Suara nafas vesikuler - Wheezing ekspiratoir Penatalaksanaan - O2 1-2 liter/menit - IVFD RL 10 tts/menit - Inj. Dexametrhason 3/4 amp/8jam - Ambroxol 3 x tab - Inj. Ampisilin 500 mg/6 jam - Aminopilin 3 x 40 mg - Nebulizer ventolin 1 amp

02 072005 7 (-) (+) (+) Tampak sakit ringan Compos mentis 110 x/mnt 28 x/mnt 36,4C (-) (-) (+) (+)minimal

03- 072007

(-) (+) (+) (+) (-) (+) (-)

Anjuran / terapi pasien pulang : Cukup istirahat dan hindari hal hal yang dapat memicu sesak. Salbutamol 4 x 4mg jika kambuh, berobat ke dokter jika keluhan tidak juga hilang. Gliseril Guaikolat oral 3 x 60 mg.

VIII. Diagnosis Akhir

10

Asma Bronkial Episode Sedang

ASMA BRONCHIAL

Definisi Asma didefinisikan sebagai gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang paling tidak sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan. Batasan di atas memang sangat lengkap, namun dalam penerapan klinisi untuk anak tidak praktis. Agaknya karena itu para perumus Konsensus Internasional dalam pernyataan ketiganya tetap menggunakan definisi lama yaitu : Mengi berulang dan/atau batuk persisten dalam asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan. Konsensus Nasional juga menggunakan batasan yang praktis ini dalam batasan operasionalnya, namun dengan tambahan kriteria yang lebih terarah. Batasan asma terbaru menurut KNAA 2001 adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik, cenderung pada malam / dini hari (noktural), musiman, setelah aktivitas fisis, serta adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya. Patofisiologi Kejadian utama pada serangan asma akut adalah obstruksi jalan napas secara luas yang merupakan kombinasi dari spasme otot polos bronkus, edem mukosa karena inflamasi saluran napas, dan sumbatan mukus. Sumbatan yang terjadi tidak seragam / merata di seluruh paru. Atelektasis segmental atau subsegmental dapat terjadi. Sumbatan jalan napas menyebabkan peningkatan tahanan jalan napas, terperangkapnya udara, dan distensi paru berlebihan (hiperinflasi). Perubahan tahanan jalan napas yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidak padu padannya ventilasi dengan perfusi (vertilation perfusion mismatch).

11

Hiperinflasi paru menyebabkan penurunan compliance paru, sehingga terjadi peningkatan kerja napas. Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekskresi melalui saluran napas yang menyempit, dapat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan dini saluran napas, sehingga meningkatkan resiko terjadinya pneumotoraks. Peningkatan tekanan intratorakal mungkin mempengaruhi arus balik vena dan mengurangi curah jantung yang bermanifestasi sebagai pulsus paradoksus. Ventilasi perfusi yang tidak padu padan, hipoventilasi alveolar, dan peningkatan kerja napas menyebabkan perubahan dalam gas darah. Pada awal serangan, untuk mengkompensasi hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar PaCO2 akan turun dan dijumpai alkalosis respiratorik. Selanjutnya pada obstruksi jalan napas yang berat, akan terjadi kelelahan otot napas dan hipoventilasi alveolar yang berakibat terjadinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Karena itu jika dijumpai kadar PaCO2 yang cenderung naik walau nilainya masih dalam rentang normal, harus diwaspadai sebagai tanda kelelahan dan ancaman gagal napas. Selain itu dapat terjadi pula asidosis metabolik akibat hipoksia jaringan dan produksi laktat oleh otot napas.

Bagan berikut ini dapat menjelaskan patofisiologi asma


Pencetus

Bronkokonstriksi, edem mukosa, sekresi berlebihan

Obstruksi jalan napas

Ventilasi tidak seragam

Hiperinflasi paru

atelektasis

Ventilasi perfusi tidak padu padan

Gangguan compliance

Penurunan Peningkatan Surfaktan Kerja napas

hipoventilasi

asidosis PaCO2 PaO2

alveolar

vasokonstriksi pulmonal

12

Diagnosis Mengi berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal untuk menuju diagnosis. Termasuk yang perlu dipertimbangkan kemungkinan asma adalah anak anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai satu satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda tanda mengi, sesak dan lain lain sedang tidak timbul. Sehubungan dengan kesulitan mendiagnosis asma pada anak kecil, dengan bertambahnya umur khususnya di atas umur 3 tahun, diagnosis asma menjadi lebih definitif. Bahkan untuk anak di atas 6 tahun definisi GINA dapat digunakan. Untuk anak yang sudah besar (> 6 tahun) pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap dengan spirometer. Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan (exercise), udara kering dan dingin, atau dengan salin hipertonis, sangat menunjang diagnosis. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak melalui 3 cara yaitu didapatkannya : 1. Variabilitas pada PFR atau FEV1 15 %. 2. Kenaikan 15 % pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator. 3. Penurunan 15 % pada PFR atau FEV1 setelah provokasi bronkus. Jika gejala dan tanda asmanya jelas, serta respons terhadap pemberian obat asma baik sekali maka tidak perlu pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. Bila respon terhadap obat asma tidak baik maka perlu dinilai dahulu apakah dosisnya sudah adekuat, cara dan waktu pemberiannya sudah benar, serta ketaatan pasien baik, sebelum mengganti pengobatan dengan obat yang lebih poten. Bila semua aspek tersebut sudah dilakukan dengan baik dan benar maka perlu dipikirkan kemungkinan bukan asma. Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Secara arbitreri KNAA membagi asma anak menjadi 3 derajat penyakit, dengan kriteria yang lebih lengkap dibanding Konsensus Internasional seperti dapat dlihat dalam tabel berikut ini : Tabel 1. Pembagian Derajat Penyakit Asma Pada Anak No 1 2 3 4 5 Parameter Klinis, Kebutuhan Obat, dan Faal Paru Frekuensi serangan Lama serangan Di antara serangan Tidur dan aktivitas Pemeriksaan fisis di luar serangan Asma Episodik Jarang (Asma Ringan) < 1 x / bulan < 1 minggu Asma Episodik Sering (Asma Sedang) > 1 x / bulan 1 minggu Asma Persisten (Asma Berat) Sering Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi Gejala siang & malam Sangat terganggu

Tanpa gejala Sering ada gejala Tidak terganggu Sering terganggu Normal (tidak ada Mungkin terganggu Tidak pernah normal kelainan) (ada kelainan)

13

Obat pengendali anti Tidak perlu inflamasi Jika fasilitas ada, pemeriksaan : Uji faal paru (di luar 7 PEF / FEV1 > 80 % serangan) Variabilitas faal paru 8 Variabilitas > 15 % (bila ada serangan) 6

Non steroid / steroid Steroid hirupan / oral hirupan dosis rendah PEF / FEV1 60-80 % Variabilitas > 30 % PEF / FEV1 < 60 % Variabilitas 20-30 % Variabilitas > 50 %

Tujuan Tatalaksana Tujuan tatalaksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci tujuan yang ingin dicapai adalah : 1. Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak, termasuk bermain dan berolahraga. 2. Sesedikit mungkin dapat absensi sekolah. 3. Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari. 4. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal yang mencolok pada PEF. 5. Kebutuhan obat seminimal mungkin, kurang dari sekali dalam dua tiga hari, dan tidak ada serangan. 6. Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul, terutama yang mempengaruhi tumbun kembang anak. Apabila tujuan ini belum tercapai maka perlu reevaluasi tatalaksananya. Tatalaksana Medikamentosa Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever) dan obat pengendali (controller). Obat pereda ada yang menyebutnya obat pelega, atau obat serangan. Obat kelompok ini digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada gejala lagi maka obat ini tidak digunakan lagi. Kelompok kedua adalah obat pengendali, yang disebut juga obat pencegah, atau obat profilaksis. Obat ini digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma yaitu inflamasi kronik saluran napas. Dengan demikian pemakaian obat ini terus menerus dalam jangka waktu yang relatif lama, tergantung derajat penyakit asma dan responsnya terhadap pengobatan. Asma Episodik Jarang Asma episodik jarang cukup diobati dengan obat pereda berupa bronkodilator agonis hirupan kerja pendek jika perlu saja, yaitu jika ada gejala / serangan. Anjuran ini tidak mudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal dan tidak selalu tersedia di semua daerah. Di samping itu pemakaian obat hirupan (metered dose inhaler) memerlukan pelatihan yang benar (untuk anak besar), dan membutuhkan alat bantu (untuk anak kecil / bayi) yang juga tidak selalu ada dan mahal harganya.

14

Bila obat hirupan tidak ada / tidak dapat digunakan maka - agonis diberikan peroral. Sebenarnya kecenderungan saat ini teofilin makin kurang perannya dalam tatalaksana asma karena batas keamanannya sempit. Namun mengingat di Indonesia obat - agonis oralpun tidak selalu ada maka dapat digunakan teofilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping. Di samping itu penggunaan - agonis oral tunggal dengan dosis besar seringkali menimbulkan efek samping berupa palpitasi, dan hal ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosisnya serta dikombinasi dengan teofilin. Konsensus Internasional III dan juga Konsensus Nasional seperti terlihat dalam klasifikasi asmanya tidak menganjurkan pemberian anti inflamasi sebagai obat pengendali untuk asma ringan. Di lain pihak, untuk Asma Intermitten (derajat 1 dari 4) GINA menganjurkan penggunaan kromoglikat sebelum aktivitas fisik atau pajanan dengan alergen. Bahkan untuk Asma Persisten Ringan (derajat 2 dari 4) GINA sudah menganjurkan pemberian obat pengendali (controller) berupa anti inflamasi yaitu steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikat hirupan. Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikuti panduan tatalaksana yang lazim, yaitu hanya memberikan bronkodilator tanpa anti inflamasi pada asma ringan, ternyata dalam jangka panjang ( 8 tahun) pada kelompok tersebut paling sedikit yang mengalami perbaikan derajat asma. Di lain pihak, asma sedang yang mendapat kromoglikat, dan asma berat yang mendapat steroid hirupan, menunjukakan perbaikan derajat asma yang lebih besar. Perbaikan yang dimaksud adalah menurunnya derajat asma, misalnya dari berat ke sedang atau ringan, bahkan sampai asmanya asimtomatik. Asma Episodik Sering Jika penggunaan - agonis hirupan sudah lebih dari 3x perminggu (tanpa menghitung penggunaan pra aktivitas fisis), atau serangan sedang / berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan anti inflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi. Anti inflamasi lapis pertama yang digunakan adalah kromoglikat, dengan dosis minimum 10 mg 2 4 kali perhari. Obat ini diberikan selama 4 6 minggu, kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma sudah terkendali, pemberikan kromoglikat dapat dikurangi menjadi 2 3 kali perhari. Sampai sekarang, obat ini tetap paling aman untuk pengendalian asma anak, dan efek sampingnya ringan, yaitu sesekali menyebabkan batuk. Nedokromil merupakan obat satu golongan dengan kromoglikat namun lebih poten dan tidak menyebabkan batuk. Di luar negeri obat ini sudah diijinkan pemakaiannya untuk anak > 2 tahun. Namun untuk di Indonesia saat ini izin yang ada untuk anak > 12 tahun. Di pasaran Indonesia obat ini sulit didapat. Untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA menganjurkan pemberian steroid hirupan (utama) atau kromoglikat hirupan (alternatif) sebagai obat pengendali. Sedangkan untuk asma persisten sedang (derajat 3 dari 4) GINA merekomendasikan steroid hirupan tanpa memberi tempat untuk kromoglikat. Menurut hemat kami, seyogyanya untuk obat pengendali tetap dimulai dengan kromoglikat dahulu. Jika tidak berhasil baru diganti dengan steroid hirupan, dimulai dengan dosis rendah. Mengenai obat antihistamin baru non sedatif

15

(misalnya ketotifen), penggunaannya dapat dipertimbangkan pada anak yang mengalami kesulitan menggunakan obat hirupan atau untuk asma tipe rintis. Asma Persisten a. Asma Berat Jika setelah 6 8 minggu kromoglikat gagal mengendalikan gejala, dan agonis hirupan tetap diperlukan > 3x tiap minggu maka berarti asmanya termasuk berat. Sebagai obat pengendali pilihan berikutnya adalah obat steroid hirupan. Cara pemberian steroid hirupan apakah dari dosis tinggi ke rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat dikendalikan, tergantung pada kasusnya. Dalam keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3 5 hari). Selanjutnya dosis steroid hirupan diturunkan sampai optimal. Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis rendah. Dalam penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 200 ug/hari, belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis yang masih dianggap aman adalah 400 ug/hari. Di atas itu dilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal, sedangkan dengan dosis 800 ug/hari agaknya mulai bepengaruh terhadap poros hipotalamus hipofisis adrenal sehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan. Efek sistemik steroid hirupan dapat dikurangi dengan penggunaan alat pemberi jarak berupa perenggang (spacer) yang akan mengurangi deposisi di daerah orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi sistemik dan meningkatkan deposisi obat di paru. Apabila dengan pemberian steroid hirupan dicapai fungsi paru yang optimal atau perbaikan klinis yang mantap selama 1 2 bulan, maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil yang masih bisa mengendalikan asmanya. Sementara itu penggunaan - agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan. b. Asma Sangat Berat Bila dengan terapi di atas selama 6 8 minggu asmanya tetap belum terkendali berarti pasien dianggap menderita asma sangat berat (bagian dari asma persisten). Penggunaan - agonis (kerja pendek) hirupan > 3x sehari secara teratur dan terus menerus diduga mempunyai peranan dalam peningkatan morbiditas dan mortalitas asma. Oleh karena itu obat dan cara penggunaannya tersebut sebaiknya dihindari. Tetapi jika dengan steroid hirupan dosis sedang (400 600 ug/haro) asmanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian - agonis kerja panjang, atau - agonis lepas kendali, atau teofilin lepas lambat. Dahulu - agonis dan teofilin hanya dikenal sebagai bronkodilator saja. Namun akhir akhir ini diduga mereka juga mempunyai efek anti inflamasi. Jika dengan penambahan obat tersebut asmanya tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan dosis steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin perlu diberikan steroid oral. Langkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih

16

besar daripada bahaya efek samping obat. Untuk steroid oral sebagai dosis awal dapat diberikan 1 2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang diberikan selang hari pada pagi hari. Cara Pemberian Obat Cara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak karena perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Demikian juga kemauan anak perlu dipertimbangkan. Lebih dari 50 % anak asma tidak dapat memakai alat hirupan biasa (metered dose inhaler). Perlu dilakukan pelatihan yang benar dann berulang kali. Tabel berikut memperlihatkan anjuran pemakaian alat inhalasi disesuaikan dengan usianya.

Tabel 2. Jenis Alat Inhalasi Disesuaikan Dengan Umur < 2 tahun 2 4 tahun 5 8 tahun > 8 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler Alat hirupan (MDI) dengan alat perenggang (spacer) Nebuliser MDI dengan spacer Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler) Nebuliser MDI (Metered Dose Inhaler) Alat hirupan bubuk Autohaler

Pemakaian alat perenggang (spacer) mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring), jadi mengurangi jumlah obat yang akan tertelan sehingga mengurangi efek sistemik. Sebaliknya deposisi dalam paru akan lebih baik sehingga didapat efek terapetik yang baik. Obat hirupan dalam bentuk bubuk kering (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler) memerlukan inspirasi yang kuat. Umumnya bentuk ini dianjurkan untuk anak sekolah. Sebagian alat bantu spacer (Volumatic, Nebuhaler, Aerochamber, Babyhaler, Autohaler) dapat dimodifikasi dengan menggunakan bekas gelas atau botol minuman, atau menggunakan obat dengan dot yang telah dipotong untuk anak kecil dan bayi. Prevensi dan Intervensi Dini Pencegahan dan tindakan dini harus menjadi tujuan utama dokter, khususnya spesialis anak dalam menangani anak asma. Dewasa ini belum ada data yang cukup kuat untuk dapat memperkirakan anak mana yang akan berlanjut asmanya atau akan menghilang. Pengendalian lingkungan, pemberian ASI, penghindaran makanan berpotensi alergenik, dengan atau tanpa pengurangan pajanan dengan tungau debu rumah dan rontokan bulu binatang, telah mengurangi alergi makanan dan khususnya dermatitis atopik pada bayi.

17

Manfaatnya untuk prevalens asma jangka panjang diduga ada dan masih dalam penelitian. Tindakan dini pada asma anak berdasarkan pendapat bahwa keterlambatan pemberian obat pengendali akan berakibat penyempitan jalan napas yang ireversibel (airway remodelling). Namun dari bukti yang ada resiko tersebut tidak terjadi pada asma episodik ringan. Karena itu pemberian steroid hirupan sejak awal untuk asma episodik jarang tidak dianjurkan.

Faktor Alergi dan Lingkungan Saat ini banyak bukti bahwa alergi merupakan salah satu faktor penting berkembangnya asma. Paling tidak 75 90 % anak asma balita terbukti mengidap alergi, baik di negara berkembang maupun negara maju. Atopi merupakan faktor resiko yang nyata untuk menetapnya hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Derajat asma yang lebih berat dapat diperkirakan dengan adanya dermatitis atopik. Terdapat hubungan antara pajanan alergen dengan sensitasi. Pajanan yang tinggi berhubungan dengan peningkatan gejala asma pada anak. Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak asma. Penghindaran terhadap asap rokok merupakan rekomendasi penting. Keluarga dengan anak asma dianjurkan tidak memelihara binatang berbulu, seperti kucing, anjing, burung. Perbaikan ventilasi ruangan, dan penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungaunya.

Prognosis Beberapa studi kohort menemukan bahwa banyak bayi dengan mengi tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya. Proporsi kelompok tersebut berkisar antara 45 hingga 85 %, tergantung besarnya sampel studi, tipe studi kohort dan lamanya pemantauan. Peningkatan IgE serum dan uji kulit yang positif khususnya terhadap tungau debu rumah pada bayi, dapat memperkirakan mengi persisten pada masa anak. Adanya dermatitis atopik yang sulit diatasi merupakan prediktor terjadinya asma berat.

18

DAFTAR PUSTAKA 1. PP Ikatan Dokter Anak Indonesia : Pedoman Nasional Asma Anak,UKK Pulmonologi,Solo,2004.

19