STANDART ASUHAN KEPERAWATAN PADA HAEMORAGHI POST PARTUM (HPP) RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso No. Dokumen No.

Revisi Halaman 1/5 PPN PSIK Universitas Jember

Tanggal Terbit STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

DITETAPKAN Direktur RSU dr. H. Koesnadi Kabupaten Bondowoso

Dr. Agus Suwardjito, M. Kes. NIP. 19640920 199011 1 002 PENGERTIAN

Haemoraghi post partum (perdarahan paska persalinan) adalah

perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang lebih dari 500 cc segera setelah bayi lahir. Klasifikasi perdarahan: 1. Perdarahan paska persalinan dini/ early HPP/primary HPP adalah perdarahan berlebihan (600 ml atau lebih) dari saluran genitalia yang terjadi dalam 12-24 jam pertama setelah melahirkan. 2. Perdarahan paska persalinan lambat/late HPP/secondary HPP adalah perdarahan yang terjadi antara hari kedua sampai enam minggu paska persalinan. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan haemoraghi post partum (HPP) Pasien dengan haemoraghi post partum (HPP) menjadi salah satu dari 5 penyakit terbanyak pada 12 bulan terakhir di ruang paviliun mawar A. Pengkajian a) Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan - Riwayat perdarahan sebelumnya b) Pola nutrisi metabolic - Adakah penurunan BB? - Adakah kesulitan menelan? c) Pola eliminasi - Konstipasi - Diare - Tinja berwarna hitam pada perdarahan hebat - Produksi urine menurun (kurang dari 1cc/KgBb/jam) pada syok d) Pola aktivitas dan latihan - Badan lemah, nyeri otot dan sendi - Tidak bisa beraktivitas, pegal-pegal seluruh badan e) Pola istirahat dan tidur - Istirahat dan tidur terganggu karena demam, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, gelisah f) Pola persepsi kognitif - Apakah yang diketahui klien dan keluarga tentang

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN PADA HAEMORAGHI POST PARTUM (HPP) RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso No. Dokumen No. Revisi Halaman 2/5 PPN PSIK Universitas Jember

penyakitnya? - Apakah yang diharapkan klien/keluarga terhadap sakitnya g) Pola persepsi dan konsep diri - Apakah klien merasa puas terhadap keadaan dirinya? - Adakah perasaan malu terhadap penyakitnya? h) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress - Adanya perasaan cemas, takut terhadap penyakitnya - Ingin ditemani orang tua atau orang terdekat saat sakit i) Pola reproduksi seksual - pola reproduksi seksual apakah dengan kasih saying yang diberikan keluarganya? j) Pola sistem kepercayaan - Menyerahkan penyakitnya kepada Tuhan / pasrah - Menyalahkan Tuhan kaerna penyakitnya - Memanggil pemuka agama untuk mendoakan B. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam 3. Cemas/ketakutan b/d perubahan keadaan atau ancaman kematian 4. Resiko infeksi b/d perdarahan 5. Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan. C. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam Tujuan: Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan Rencana tindakan : 1. Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang R/ Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah ke otak dan organ lain. 2. Monitor tanda vital R/ Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat 3. Monitor intake dan output setiap 5-10 menit R/ Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal 4. Evaluasi kandung kencing R/ Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus 5. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis. R/ Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN PADA HAEMORAGHI POST PARTUM (HPP) RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso No. Dokumen No. Revisi Halaman 3/5 PPN PSIK Universitas Jember

membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri 6. Batasi pemeriksaan vagina dan rektum R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom. Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi. 7. Berikan infus atau cairan intravena R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular 8. Berikan uterotonika (bila perdarahan karena atonia uteri) R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan 9. Berikan antibiotik R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan 10. Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ) R/ Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh. 2. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan pervaginam Tujuan: Tanda vital dan gas darah dalam batas normal Rencana keperawatan : 1. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital 2. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin 3. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI 4. Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan ) Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ). 3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian Tujuan : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN PADA HAEMORAGHI POST PARTUM (HPP) RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso No. Dokumen No. Revisi Halaman 4/5 PPN PSIK Universitas Jember

hilang. Rencana tindakan : 1. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya 2. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar ) R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis 3. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung R/ Memberikan dukungan emosi 4. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui 5. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas 6. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat. 4. Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal ) Rencana tindakan : 1. Catat perubahan tanda vital R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi 2. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi 3. Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan 4. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan 5. Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah R/ pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi. 6. Tindakan kolaborasi Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan ) Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat
RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN PADA HAEMORAGHI POST PARTUM (HPP) RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso No. Dokumen No. Revisi Halaman 5/5 PPN PSIK Universitas Jember

diperlukan untuk keadaan infeksi ). 5.Resiko shock hipovolemik s/d perdarahan. Tujuan: Tidak terjadi shock(tidak terjadi penurunan kesadaran dan tanda-tanda dalam batas normal) Rencana tindakan : 1. Anjurkan pasien untuk banyak minum R/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan. 2. Observasitanda-tandavital tiap 4 jam R/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini. 3.Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik. 4. Observasi intake cairan dan output R/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan. 5. Kolaborasi dalam : - Pemberian cairan infus / transfusi R/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shock Pemberian koagulantia dan uterotonika R/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan. D. Implementasi Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan E. Evaluasi Evaluasi: Subjektif, Objektif, Analisa, Planing (SOAP) Unit keperawatan gawat darurat, kamar operasi, rawat jalan, rawat inap, perinatologi, Intensiv care unit dan Kamar bersalin

UNIT TERKAIT

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso with Mahasiswa PPN Manajemen Keperawatan PSIK UNEJ 2012