LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

W DENGAN CVA (STROKE HEMORAGI ) DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

IMAM, S.Kep SETAP ADIATMA, S.Kep PIANIKE WIDIAWATI, S.Kep TANGGUH SOFA NURYAT, S.Kep

070112b031 070112b065 070112b070 070112b069

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2013

LAPORAN KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. W DENGAN CVA (STROKE HEMORAGI) DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. Pengkajian keperawatan emergency dan kritis Tanggal masuk Tanggal pengkajian I. Identitas 1. Identitas pasien Nama Umur Pendidikan terakhir Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Diagnosa medis Alamat 2. Identitas penanggung jawab Nama Umur Pendidikan terakhir Agama Suku Hubungan dgn pasien Pekerjaan Alamat : Tn. A : 29 Thn : SD : Islam : Jawa : Adik : Karyawan pabrik : wonogiri : Tn.W : 43 Thn : SD : Islam : Jawa : Suami (kawin) : Karyawan Pabrik : CVA disertai dengan gagal napas. : Wonogiri : 22 Agustus 2013 : 22 Agustus 2013

II.

Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama (Keluhan yang paling di rasakan pada saat pengkajian) Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan pada anggota tubuh bagian kiri. 2. Riwayat Kesehatan Saat Ini Alasan masuk rumah sakit : Keluarga klien mengatakan 4 hari yang lalu klien mengeluh badan pegal-pegal dan merasa kecapean kemudian memanggil tukang urut untuk dipijat, namun setelah itu keadaannya makin memburuk badan sebelah kiri terasa lemes dan tidak bisa digerakkan, pada saat itu klien langsung dibawa ke rumah sakit margo husada pada hari senin 19 agustus 2013 dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak napas dan batuk berdahak dimana klien sebelumnya pernah mengalami riwayat stroke. Di IGD rumah sakit margo husada klien mendapatkan terapi lancolin 2 x 250 mg, nocer 2 x 40 mg, biocef 2x 1 gram, neurotam 3 x 3 gram, vit k, kalnek 3 x 500 mg, manitol 2 x 100 cc, hydronec 8 cc/24 jam, dan nebulizer ventolin : flecotide 1: 1/ 8 jam, obat-obat ini yang diberikan diruangan berdasarkan rujukan dari IGD, selama 3 hari. Setalah 3 hari klien di rawat di rumah sakit margo husada dengan keluhan penurunan kesadaran , GCS E4 V1 M -, kemudian pada tanggal 22 agustus klien di rujuk ke RS Dr.moewardi surakarta dengan keluhan anggota tubuh mengalami kelemahan sebelah kiri, dan mengalami gagal napas. 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang pernah dialami : keluarga klien mengatakan klien pernah

mengalami stroke 1 tahun yang lalu. Klien juga pernah dirawat diruang anggrek bulan september 2012 dan diruang ICU dengan alasan yang sama. mempunyai riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu. Keluarga klien mengatakan klien rutin melakukan pemeriksaan kesehatan ke puskesmas wonogiri. Kebiasaan hidup tidak sehat : keluarga mengatakan klien mempunyai kebiasan hidup merokok, dan makan makanan yang berlemak namun tidak mengonsumsi alkohol.

4. Primari Survey a) Airway Terdapat secret atau sputum pada jalan nafas, terdengar suara gurgling, hembusan udara melalui hidung dan mulut, warna secret kuning kehijauan, kental, dan putih keruh cair. b) Breathing Klien mengalami kesulitan bernafas, menggunakan otot bantu pernapasan, bunyi napas tambahan ronci basah, RR 32 x/m, retraksi intercosta angkat, irama napas teratur, napas dalam dan cepat, penembangan dada simetris. c) Circulation TD : 135/115 mmhg, HR : 112 x/m, irama nadi regular, kedalaman nadi keras dan kuat, CRT > 3 detik, Akral dingin, sianosis, mukosa mulut kering. d) Disability Keadaan umum klien lemah, terjadi penurunan kesadaran apatis, GCS E4 M4 V1 Kekuatan otot 2 2 -

Pupil isokor dengan diameter 3 mm x 3 mm, reflek cahaya +. e) Exsposure Tidak ditemukan jejas pada hidung, telinga, dada dan abdomen. Tidak terdapat lesi, kaki kiri terjadi kelumpuhan. f) Folley Cateter Terpasang kateter urine pada tanggal 22 agustus 2013 g) Nasogastric Tube Terpasang NGT pada tanggal 22 agustus 2013 h) Heart monitoring Terpasang bed side monitor, dan oxymetri dengan saturasi 95 %. 5. Secondary Survey a. Anamnesis 1) A (alergi) : keluarga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap

makanan ataupun obat-obatan 2) M ( medicine) :

Kamis tanggal 22 agustus 2013.

Infus Nacl 0,9 % 20 tpm Injeksi Nevlin 500 mg/ 8 jam Meropenem 1 gr/8jam Methyl prednison 20 gr/ 8 jam Hidonac 5 cc/ 12 jam Kalnex 500 mg/ 8 jam 3) P ( past illness) : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat di

rumah sakit Dr.Moewardi ruanga nggrek dengan riwayat darah tinggi dan akhirnya masuk ICU karena stroke pada bulan september hingga oktober 2012. 4) L ( last meal) : keluarga mengatakan makanan yang dikonsumsi klien

terakhir kali sebelum masuk rumah sakita adalah nasi sayur dan lauk. Setelah diwata di ICU klien terpasang NGT dengan diet sonde 4 x 200 cc. 5) E ( Event ) : Kejadian pada hari minggu keluhan timbul, hari senin

baru dibawa kerumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak nafas, dan batuk berdahak. b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah Heart Rate Respirate Rate Suhu Nyeri c. Kulit dan kuku Inspeksi Warna kulit Lesi kulit Jaringan parut Distribusi rambut Kebersihan kuku Sudut kuku Kelainan pada plat kuku Palpasi Tekstur kulit : Halus : Tidak ada kelainan pada kuku. : Putih : Tidak ada lesi : Tidak ada jaringan parut : Merata : kotor dan panjang : Tidak dapat dilakukan pengkajian. : 135/115 mmhg : 112 x/m : 32 x/m

Turgor kulit Pitting edema CRT d. Kepala Inspeksi Bentuk kepala Warna rambut Kulit kepala Distribusi Rambut Rambut rontok Benjolan dikepala Palpasi Nyeri tekan Luka e. Mata Inspeksi

: elastis : Tidak ditemukan pitting edema. : > 3 detik

: Mechosepale : hitam : Kotor : merata : Terdapat rambut rontok :Tidak benjolan di kepala

:tidak terkaji : tidak terdapat luka pada kepala

Kelopak mata mengalami ptosis Konjungtiva Sklera Iris Kornea Pupil Ketajaman penglihatan Gerak bola mata Medan penglihatan Buta warna Palpasi Kelopak mata Temuan lain f. Hidung Inspeksi Bentuk hidung Warna kulit hidung Lubang hidung

: Tidak ditemukan : anemis : tidak ikterik : kecoklatan : jernih : isokor : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

: tidak ada nyeri tekan :-

: Simetris : sawo matang : berjumlah 2

Temuan lain Palpasi Motilitas septum hidung Sinusitis g. Telinga Inspeksi Bentuk telinga Lesi pina Kebersihan telinga luar Kebersihan lubang telinga Membrane timpani Tes arloji Tes bisikan bilangan Tes weber Tes rinne Tes swabach Palpasi Daun telinga Prosessus mosteideus h. Mulut Inspeksi Warna bibir Bibir pecah pecah Mukosa bibir Kebersihan gigi Gigi berlubang Gusi berdarah Kebersihan lidah Pembesaran tonsil Temuan lain i. Leher Inspeksi Kesimetrisan leher ( muskulus strenokleidomastoideus) : simetris : sawo matang : tidak ditemukan :kering :cukup bersih :tidak ditemukan gigi berlubang : tidak ditemukan gusi berdarah : cukup bersih : tidak ditemukan :: tidak ada nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan/ benjolan : simetris kanan-kiri : tidak terdapat lesi pina : cukup bersih : cukup bersih : mengkilat : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji :: tidak ditemukan

Palpasi Kelenjar limfe:Kelenjar tyroid:Temuan yang lain j. Dada dan tulang belakang Inspeksi Bentuk dada Kelainan bentuk dada Kelainana tulang belakang k. Thorak Inspeksi Pengembangan dada Pernafasan cepat/dangkal Retraksi intercosta Cuping hidung Palpasi Taktil fremitus Perkusi Sonor Auskultasi Ronchi l. Jantung Inspeksi Titik impuls maksimal sebelah kiri Palpasi Titik impuls maksimal Katup aorta Katup pulmonal Katup trikuspidalis intercosta ke-5 Katup bikuspidalis trikuspidalis : midklavikula kiri sejajar katup : ictus cordis tak terasa : intercosta ke-2 sebelah kanan sternum : intercosta ke-2 sebelah krii sternum : batas bawah sebelah kiri dari sternum, : intercosta 4-5 pada midklavikula :( bunyi normal) : tidak terkaji : sama kanan kiri : cepat dan dangkal : ditemukan IC angkat :: simetris kanan kiri, : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Perkusi Batas jantung Auskultasi Bunyi jantung m. Abdomen Inspeksi Bentuk abdomen Auskultasi Peristaltik usus Perkusi Ginjal Hati Limpha Abdomen Usus Palpasi Tidak nyeri tekan n. Genetalia Inpeksi Palpasi o. Rektum p. Ekstremitas Inspeksi Lesi kulit Palpasi Tonus otot ekstremitas atas Tonus otot ekstremitas bawah Kekuatan otot ekstremitas atas Kekuatan otot ekstremitas bawah Reflek bisep Reflek trisep Reflek patella Reflek achilles Temuan yang lain : : : : 2 2 2 2 : tidak ditemukan lesi pada kulit :, kondisi bersih. : Tidak deitemukan adanya pembesaran prostat. : bersih, tidak ditemukan hemoroid :::::: 9 x/menit : simetris : s1 dan s2 reguler, tidak ditemukan bising. : tidak ditemukan pelebaran jantung

: fleksi lengan ke siku + : ekstensi pada siku + : ekstensi dari tungkai bawah + : plantar fleksi kaki +

q. Neurologi ( tidak dapat dilakukan pengkajian , pasien apatis) Nervus I Nervus II Nervus III Nervus IV Nervus V Nervus VI Nervus VII (Olfaktorius) (Optik) (Okulomotor) (troklear) (trigeminalis) (abdusen) (fasial)

Nervus VIII (auditori) Nervus IX Nervus X Nervus XI Nervus XII (glosofaringeal) (vagus) (aksesorius) ( hipoglosus)

6. Pengkajian Pola Fungsional a) Persepsi terhadap kesehatan keluarga mengatakan jika klien ada keluhan seperti pusing / batuk / flu selalu beli obat diwarung, obat-obatan tersebut cukup membuat kondisi klien lebih baik tanpa harus periksa ke dokter atau puskesmas. Keluarga mengatakan kedokter / puskesmas jika mempunyai keluhan cukup berat dan tidak sembuh-sembuh juga. (hal yang amat dipikirkan saat ini): Keluarga mengatakan bahwa kondisi sekarang susah, membuatnya sedih dan cukup merepotkan keluarga, namun klien optimis agar kondisinya lekas membaik dan dapat beraktivitas seperti biasa. b) Pola bernafas Sebelum sakit: keluarga mengatakan kalau dirumah tidak mengeluh sesak, tidak juga batuk. Selama sakit: Keluarga mengatakan bahwa klien sesak dan batuk berdahak, nafasnya terengah-engah.

c) Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Sebelum sakit: Keluarga mengatakan minum 4-5 gelas/ hari, air putih dan teh, 200 cc, tidak ada keluhan seperti mual, tidak pula mengkonsumsi minuman siap minum. Selama sakit: Keluarga mengatakan selama dirawat klien minum lewat selang dalam sehari 4 kali pemberian gelas belimbing, @ 200 cc BALANCE CAIRAN : Intake : Minum : 200 cc x 4/24 jam = 800 cc Infus : 2000 ml/ 24 jam = 2000 cc Injeksi : Air metabolisme : 5cc/kgbb/hari 5cc/53kg/hari = 26,5 cc Total = 2826,5 cc Output Urine : 1300cc Bab : Iwl : 15cc/kgbb/hari 15cc/53kg/hari = 795 cc Total = 1795 cc Balance cairan = intake output 2826,5 cc 2095 cc = + 731,5 cc d) Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit : Keluarga mengatakan makan dirumah sesalu habis, dengan nasi, lauk-pauk, dan sayur dalam sehari 3 kali. Selama sakit : keluarga mengatakan setiap kali pemberian makan lewat selang dengan takaran gelas belimbing @ 200 cc 4 kali pemberian , yaitu pagi, siang, sore dan tengah malam.

NUTRISI : A (antropometri) BB : 53 kg TB : 158 cm IMT : BB/(TB)m2 53kg/(158)m2 53Kg/(2.49) = 21,28 (Normal) Klasifikasi IMT dewasa menurut WHO (2003) dan Kemenkes RI (2003) Klasifikasi <16,0 16,00 16,99 17,00 18,49 18,50 24,99 25,00 29,99 30,00 39,99 4 B (biochemical) Tanggal 22 agustus 2013 Eritrosit : 5,53 juta/ui Hemoglobin : 15,6 gr/dl Hematokrit : 49 % (H) C (clinical signs) Keadaan umum : apatis Bibir : mukosa bibir kering tidak terdapat luka Mulut: palatum tampak kering Kulit : turgor kulit kurang elastis Mata : konjungtiva anemis, D (dietary history) Diet dirumah sakit : Sonde 4 x 200 cc, tidak terjadi reflek mual dan muntah. e) Pola Eliminasi BAK dan BAB Sebelum sakit (BAK) : keluarga mengatakan klien dapat kencing 6-7 X/hari, tidak ada keluahan saat BAK, warna kuning jernih, tidak ada darah. (BAB) : keluarga mengatakan klien dapat BAB dalam 1 hari 1-2 X/ hari, konsistensi lembek, tidak berdarah Selama sakit Interpretasi Severe thinness Moderate thinness Mild thinness Normal Grade 1 overweight Grade 2 overweight Grade 3 overweight

(BAK) : keluarga mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien dipasang selang BAK, selalu penuh setiap kali menemani sang suami. (BAB) : keluarga mengatakan selama 1 hari dirawat belum BAB. f) Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit: Keluarga mengatakan klien dapat beraktivitas dengan baik, tanpa keluhan dan tanpa bantuan orang lain. Selama sakit: Klien mengatakan selama dirawat diruang ICU aktivitasnya hanya tiduran saja. Pengkajian Aktivitas: Kemampuan diri Makan dan minum Mandi Toileting/eliminasi Berpakaian Berpindah/ambulasi 0 1 2 3 4

Keterangan : 0 : Mandiri 1: alat bantu 2: dibantu orang lain 3: di bantu orang lain dan alat 4 : tergantung total g) Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Keluarga mengatakan klien dirumah dapat tidur selama 7jam, tidak / bahkan jarang terbangun dimalam hari, tidur nyeyak, tidak ada gangguan . Selama sakit : Klien mengatakan klien selama dirawat dirumah sakit klien bisa tidur cukup nyenyak, jam tidur tidak teratur, jarang tidur disiang hari, 7 jam tidur di malam hari.

h) Pola Konsep Diri Tidak dapat dilakukan pengkajian. i) Pola Koping keluarga mengatakan jika ada masalah segera diselesaikan dengan musyawarah keluarga. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang yang terbuka dan peduli dengan orang lain, ceria dan ramah tamah. j) Pola Seksual-Reproduksi Sebelum sakit : keluarga mengatakan mempunyai 3 orang anak, dan pasien tidak mempunyai masalah pada alat reproduksi. Selama sakit : Keluarga mengatakan selama dirawat tidak pernah melakukan hubungan seksual. k) Pola Peran Berhubungan Keluarga mengatakan pasien berperan sebagai suami dan ayah dalam keluarganya,. keluarga mengatakan berhubungan baik dengan anggota keluarga kedua belah pihak dan pasien selalu mengunjungi saudarasaudaranya. l) Pola Nilai dan Kepercayaan Keluarga pasien mengatakan selalu sholat wajib 5 waktu dirumah, baik berjamaan ataupun sendiri dengan kelurga dirumah. Namun selama sakit, tidak bisa menjalankan ibadah. m) Kebutuhan Rasa Aman dann Nyaman Tidak dapat dilakukan pengkajian. n) Kebutuhan Belajar keluarga mengatakan ini adalah kejadian kedua kalinya dan optimis pasien akan sadar dan pulih bisa menjalankan kegiatan sehari-hari tanpa keluhan dan bisa berkumpul bersama keluarga. o) Kebutuhan Personal Hygiene Sebelum sakit : Keluarga mengatakan dirumah biasanya mandi 3 kali dalam sehari yakni pagi, siang dan sore, menyikat gigi 2 kali sehari saat mandi dan setelah makan dan keramas 3 kali dalam seminggu. Selama sakit :

kleurag mengatakan saat mandi/sibin dibantu perawat sehari 2 kali dan gosok gigi 2 kali sehari. 7. Tersiery Survey a. Pemeriksaan laboratorium Tanggal 22/08/ 2013, 23/8/2013, 24/8/2013 PEMERIKSAAN Kimia Klinik Analisa gas darah PH BE PCO2 PO2 Ht HCO3 Total CO2 02 saturasi HASIL HASIL HASIL SATUAN NORMAL

7,379 -0,2 43,4 99,9 43 24 22,4 97,5

7,440 1,4 38,4 262,0 41 25,6 22,6 99,9

7,449 1,6 37,7 185,3 43 25,6 22,2 99,8 Mmol/l Mmhg Mmhg % Mmol/l Mmol/l %

7,3507,450 -2+3 27,0-41,0 83 108 37- 50 21-28 19-24 94-98

Tanggal 22 agustus 2013 PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Gol.darah Homeostasis APTT INR Kimia klinik GDS SGOT SGPT Creatinine Ureum Elektrolit Natrium darah Kalium darah Chlorida darah HASIL 15,6 49 12,9 27,8 5.53 A 31,8 1,490 138 12 29 0.8 49 141 3.8 106 SATUAN g/dl % Ribu/ui Ribu/ui Juta/ui NORMAL 13,5-17,5 33 45 4,5 11 150- 450

Detik Detik Mg/dl u/l u/l Mg/dl Mg/dl Mmol/l Mmo/l Mmol/l

10-15 20-40 60-140 0-35 0-45 0.9-1,3 < 50 136-145 3.3- 5.1 98-156

b. Pemeriksaan thorak Tanggal 31 oktober 2012 Thorak PA Cor : membesarbdengan (TR) 50%, tampak dilatasi aorta Pulmo : tak tampak infiltrat Sinus phrenicocostatis kanan dan kiri tajam Kesan : cardiomegali dengan HHD Pemeriksaan Thorak PA Klinis HAP late onset Cor : besar dan bentuk normal Pumo : tampak perselubungan di paru cardial paru kiri Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Hemi diafragma kanan kiri normal trachon ditengah Sistema tulang baik Kesan : pneumonia c. Pemeriksaaan CT-Scan Tanggal 6 september 2012 Ct scan kepala tanpa kontras Tampak lesi hiperdeus pada batang otak Sukey dan gury (normal) Mid line shift (normal) Sistem ventrikel dan cysterna (normal) 8. Terapi Tanggal 22 agustus 2013 24 agustus 2013 Infus : Nacl 0,9 % 20 tpm----- 200 cc/24 jam Injeksi intravena : hidronac 5 cc + Ns 100 cc /12 jam (Drip) Kalnek 500 mg/8 jam Methylprednisolon 20 mg/8 jam Meropenem 1 gram/8 jam Heulin 500 mg/8 jam Aminophilin 60 tpm Terapi nebulizer per 6 jam sekali (Pulmicort 1: Ns 1 cc)

B. ANALISA DATA No Hari/ Tanggal 1 Kamis 22/8/13 DS: Keluarga mengatakan, mengeluh pegal-pegal, pusing Perubahan klien Perfusi klien Jaringan dan Serebral Interupsi Aliran Darah. Data Fokus Masalah Etiologi TTD

sampai

akhirnya klien diperiksa dan dirawat di RS Marga Husada 3 hari yang lalu. Keluarga mengatakan

SMRS klien mengeluh badannya lemes hingga tidak bisa digerakkan.

DO: Keadaan lemah Klien penurunan (apatis) GCS = E 4, V 1, M4 Klien tampak gelisah Hemiplegi / hemiparase sinistra Akral dingin ( sianosis ) Hasil pemeriksaan mengalami kesadaran umum klien

tanggal 31/10/12 Thorak PA. Cor = membesar > 50%, tampak dilatasi aorta.

Kesan

kardiomegali

dengan HHD

Tanda-tanda vital TD = 135/115 mmHg N = 112 X/menit, irama irreguler, kedalaman cepat. RR = 32 X/ menit T = 37,7C dengan dalam dan

Hasil Ct-Scan Tanggal 6 september 2012 Ct scan kepala tanpa kontras Tampak lesi hiperdeus pada batang otak Sukey dan gury (normal) Mid line shift (normal) Sistem ventrikel dan cysterna (normal)

Kamis 22/8/13

DS : Keluarga

Bersihan jalan Peningkatan mengatakan napas tidak produksi sputum

dari RS Marga Husada efektif klien sudah mengalami sesak nafas DO: Keadaan lemah kesadaran apatis klien terlihat sesak napas klien terlihat pucat umum klien

(sianosis)

terlihat retraksi dinding dada

terlihat batuk dan terjadi peningkatan sputum produksi dengan

karakteristik putih cair, kental kuning kedalaman pernapasan : dalam dan dangkal RR : 32 X / menit Reflek batuk +, namun tidak efektif terdapat suara tambahan jalan napas gurgling hasil pemeriksaan kehijauan dan

rontgen thorak PA pada tanggan 22/8/2013 klinis : HAP tak Pulmo : tampak di sinus

perselubungan pericardial kiri,

phreni cocastalis kanan kiri tajam, hemidiafragma kanan kiri normal trakea ditengah. 3 Kamis 22/8/13 DS : Keluarga mengatakan dibawa Maarga mengeluh Kesimpulan= Pneumonia Kerusakan klien mobilitas fisik sebelum sakit klien dan Kelemahan

kerumah Husada, pusig

pegal-pegal, dipijat

sehingga badan

tiba-tiba

atau tubuh sebelah kiri mengalami dan tidak kelemahan dapat

digerakkan.

DO : Keadaan lemah kesadaran apatis klien mengalami umum klien

kelemahan pada anggota badan sebelah kiri kekuatan otot 2 2 -

Tonus otot () atau lemah Reflek otot bisep, trisep, achilles, dan patella

bagian kanan (+) dan bagian kiri () Pengkajian aktivitas skor 4 (tergantung total) Hasil Ct-Scan Tanggal 6 september 2012 Ct scan kepala tanpa kontras Tampak lesi hiperdeus pada batang otak Sukey dan gury (normal) Mid line shift (normal) Sistem ventrikel dan cysterna (normal)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi aliran darah. 2. Bersihan jalan napas tudak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. 3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN NO Hari/tgl/ Tujuan dan DX Jam 1 Kamis 22/8/13 Kriteria Hasil Rencana Keperawatan status 1. Untuk mengetahui tingkat dan jika penurunan status kesadaran kesadaran, pemantauan terjadi Rasional TTD

Setelah dialakukan 1. Monitor tindakan asuhan neurologi

keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat

kesadaran, GCS, pupil.

serebral 2. Monitor dengan

orientasi terhadap 2. Untuk mengatahui orang, waktu, efek terjadinya

kriteria hasil : 1. tingakat kesadaran komposmentis (GCS: E4 V5 M6) 2. Tekanan darah stabil antara

tempat dan situasi 3. Monitor tanda

kelainan pada area otak TIK

peningkatan TIK 3. Peningkatan muntah proyektil, nyeri pupil (pandangan kabur) kepala, edema yang dengan proyektil

ditandai muntah dapat

disebabkan karena terjadinya pacahnya pembuluh pada darah stroke

120/80 mmHg, HR: X/menit RR: X/menit T: 36-37,5C 3. Tidak ada nyeri kepala pusing 4. Tidak ada tanda pusing TIK laten 60-100

16-20 4. Monitor tanda vital

tanda-

hemoragik 4. Tanda-tanda dapat patokan vital

dijadikan untuk keadaan

dan 5. Atur kelpala

posisi elevasi

menilai

umum klien 5. Posisi elevasi derajat untuk mempertahankan jalan napas klien kepala 15-30 bertujuan

15-30 derajat

(muntah, 6. Pertahankan tirah pupil baraing 48-72 jam selama

pusing, edema)

6. Bertujuan 7. Berikan oksigen indikasi terapi sesui

untuk

mempertahankan sirkulasi dalam agar tidak terjadi luka dekubitus disebabkan yang oleh

8. Kolaborasi pemberian obatan Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologi obat-

sirkulasi yang tidak baik 7. Terapi dapat mempertahankan sirkulasi adekuan tubuh 8. Kolaborasi diperlukan mendukung ditegakkannya diagnosa dan terapi yang diberikan. akan untuk O2 dalam oksigen

Kamis 22/8/13

Setelah dialakukan 1. Kaji tindakan asuhan jalan dengan

kepatenan 1. Untuk mengatahui napas melihat jika sumbatan jalan napas terjadi pada dan

keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan bersihan napas dengan hasil: 1. Sesak berkurang hilang napas / jalan

pengembangan dada, merasakan hembusan napas

tindakan yang akan dilakukan gurgling, stridor

efektif 2. Kaji adanya suara 2. Karena kriteria napas tambahan snoring,

(gurgling, snoring, stridor)

adalah salah satu gangguan suara napas. pada

3. Kaji

perlunya 3. suction adalah salah

2. Suara

napas

dilakukan suction

satu tindakan untuk mengeluarkan sekret dari jalan

bronkovaskuler atau vasikkuler 3. RR: 20X/menit 4. Dahak keluar 5. Batuk efektif 5. Lakukan suction denggan 3A asionotik, atraumatik) prinsip (aseptik, dapat 164. Auskultasi bunyi napas dan sebelum sesudah

napas. 4. Auskultasi bunyi

napas sangan perlu dilakukan mengetahui kerberhasilan tibdakan dari untuk

dilakukan suction

suction

yang dilakuka. 5. Tindakan harus suction dilakukan

dengan prinsip 3A untuk menghindari efek samping dari

6. Berikan oksigen

terapi nasal,

suction 6. Untuk mempertahankan sirkulasi O2 dalam darah dan

RM, NRM (sesui kebutuhan)

7. Pasang

OPT,

mepertahankan sirkulasi jaringan 7. Pemasangan OPT, NPT, dan ETT untuk

NPT, ETT, sesui kebutuhan.

8. Kolaborasi pemberian obataan obat-

bertujuan

mempertahankan jalan napas. 8. Kolaborasi pemberian obatan obatbertujuan

untuk mempercepat penyembuhan klien

Kamis 22/8/13

Setelah dialakukan 1. Kaji keterbatasan 1. Bertujuan tindakan asuhan rentang klien gerak menentukan tindakan

untuk

keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan mobilitas fisik

rentang

gerak yang belum 2. Monitor nutrisi intake sebagai terpenuhi dan yang akan dilakukan 2. Menentukan tingkat asupan nutrisi klien 3. Bantu melakukan aktivitas dengan kemampuan klien sesui klien sanga sebagai energi 3. Melatih klien untuk mandiri melakukan 4. Bantu aktivitas tindakan yang dapat dilakukan 4. Bertujuan untuk dalam diperlukan sumber

klien baik dengan kriteria hasil: 1. Pergerakan sendi dan otot terpenuhi 2. Akral hangat 3. Kekuatan 5 5 5 5 otot

sumber energi

4. Mampu mengubah posisi kanan dengan mandiri. 5. Tonus otot (+) 6. Reflek otot kiri kanan (+) miring kiri

klien (ambulasi)

meminimalkan tindakan 5. Ubah posisi setiap 1 jam sekali yang

belum dapat klien lakukan sehingga

perlu bantuan dari 6. Lakukan rentang gerak aktif pada bagian kanan, rentang tubuh dan gerak keluarga perawat 5. Mepertahankan sirkulasi sehingga terjadi dekubitus 6. Untuk mempertahankan obattonus tidak pengecilan otot agar terjadi dan darah tidak luka maupun

pasif pada bagian tubuh kiri. 7. Kolaborasi pemberian obatan sebelah

melatih

persendi

agar tidak terjadi kekakuan 7. Kolaborasi pemberian obatan obatbertujuan

untuk mempercepat penyembuhan klien

. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.Dx 1 Hari/Tanggal/Jam Kamis 22 agustus 2013 13.10 2. Mengkaji status orientasi terhadap S : orang, waktu, tempat dan situasi O : klien keadaan umum lemah, respon verbal tidak dapat terkaji 3. Mengkaji tanda peningkatan TIK S : (nyeri kepala, muntah proyektil, O : klien keadaan umum lemah, nyeri kepala tidak pupil edema) terkaji, pupil edema tidak terkaji, tidak tejadi muntah proyektil 4. Memonitor tanda-tanda vital S: O : tekanan darah : 121/96 mmhg Nadi : 121x/menit Respirasi rate : 41x/menit Suhu : 37,1o C 13.20 5. Mengatur posisi kepala elevasi 15- S : 3o derajat 13.23 O : klien terlihat dalam posisi head up 30 derajat Tindakan Keperawatan 1. Memonitor status neurologi, S : O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10, pupil isokor 3/3 Respon Dan Hasil Ttd

kesadaran, GCS, pupil

6. Pertahankan tirah baring selama 48- S : 72 jam O : klien terlihat dalam keadaan tidur terlentang

13.00

7. Memberikan terapi oksigen sesuai S :

indikasi

O : klien diberikan terapi oksigen rebirthing masker 7 liter permenit, klien masih terlihat

8. Kolaborasi pemberian obat-obatan : Hydronac 5cc/12 jam Kalnex 500mg/8 jam Neulin 500mg/8 jam S:

sesak napas

O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien terlihat menahan nyeri ketika obat

dimasukkan, klien terlihat nyaman, infuse 2 Kamis 22 agustus 2013 13. 25 1. Mengkaji kepatenan jalan nafas dengan melihat pengembangan S: O : klien bernafas dengan mulut terbuka, pengembangan dada simetris, pernapasan 2. Mengkaji tambahan stridor) 3. Mengkaji suction S: 13.30 4. Melakukan suction dengan prinsip O : klien terlihat sesak. Respirasi rate : 52x/menit, 3A (aseptic, asionotik, atraumatik) S: O : klien terlihat kurang nyaman ketika dilakukan terjadi peningkatan produksi sputum perlunya adanya suara nafas snoring, S: dilakukan O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara gurgling dalam dan cepat, terlihat adanya retraksi dada, telihat terpasang NPA tetesan lancar 20 tetes per menit

dada, merasakan hembusan nafas

(gurgling,

suction, sputum tersedot warna putih keruh 13.31 5. Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction S: O : masih terdengar suara nafas tambahan 6. Berkolaborasi obatan Methylprednisolone 20mg/8 jam Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam) Nebulizer per 6 jam sekali Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit pemberian obatS: O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien terlihat menahan klien nyeri terlihat ketika risih obat ketika gurgling namun berkurang cair

dimasukkan,

dilakukan nabulizer

Kamis 22 agustus 2013 13.35

1. Mengkaji keterbatasan fisik atau rentang gerak klien S: O : klien mengalami kelumpuhan pada bagian 2. Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi S: O : klien makan melalui selang NGT, namun 3. Membantu klien melakukan belum diberikan untuk saat ini sedang dilakukan drainase tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 2 -

aktivitas (ambulasi, transfer, ubah

posisi, dan personal heygine) 4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali

S: O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan tidak berpartisipasi dalam aktivitas

5. Melakukan rentang gerak aktif pada S : bagian tubuh sebelah kanan, dan O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang rentang gerak pasif pada bagian S : tubuh sebelah kiri O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri tidak bisa sama sekali

No.Dx 1

Hari/Tanggal/Jam Jumat 23 agustus 2013 O8.00

Tindakan Keperawatan 1. Memonitor status neurologi, S :

Respon Dan Hasil

Ttd

kesadaran, GCS, pupil

O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10, pupil isokor 3/3

2. Memonitor tanda-tanda vital

S: O : tekanan darah : 148/90 mmhg Nadi : 56x/menit Respirasi rate : 23x/menit Suhu : 36,8o C

3. Mempertahankan elevasi 15-3o derajat

posisi

kepala S : O : klien masih terlihat dalam posisi head up 30

derajat 4. Pertahankan tirah baring selama 48- S : 72 jam O : klien di rumah sakit hari ke-2, masih terlihat dalam keadaan tidur terlentang 5. Mempertahankan sesuai indikasi terapi oksigen S : O : klien rebirthing masker dilepas dan diganti vebtilator mekanik, setting ventilator p-simv, fio2 50%, peep + 10 08.00 6. Kolaborasi pemberian obat-obatan : Hydronac 5cc/12 jam Kalnex 500mg/8 jam Neulin 500mg/8 jam S: O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien terlihat nyaman, infuse tetesan lancar 20 tetes per menit

Jumat 23 agustus 2013 08.10

1. Mengkaji tambahan stridor)

adanya

suara

nafas S : snoring, O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara gurgling

(gurgling,

2. Melakukan suction dengan prinsip S : 3A (aseptic, asionotik, atraumatik) O : suction (+), sputum tersedot warna putih keruh cair, dan sputum warna kuning kehijauan kental 3. Mengauskultasi bunyi nafas setelah S :

dilakukan suction

O : masih terdengar suara nafas tambahan gurgling, masih terjadi penngkatan produksi sputum

4. Berkolaborasi obatan

pemberian

obat- S : O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien terlihat menahan klien nyeri terlihat ketika risih obat ketika

Methylprednisolone 20mg/8 jam Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam) Nebulizer per 6 jam sekali Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit

dimasukkan,

dilakukan nabulizer

Jumat 23 agustus 2013 08.30

1. Mengkaji keterbatasan fisik atau S : rentang gerak klien O : klien mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 2 2. Memonitor intake nutrisi sebagai S : sumber energi (susu 200 cc/8 jam) O : klien makan melalui selang NGT, susu 200 cc masuk 3. Membantu klien melakukan S :

aktivitas (ambulasi, transfer, ubah O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan posisi, dan personal heygine) tidak berpartisipasi dalam aktivitas

4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali

S: O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang

5. Melakukan rentang gerak aktif pada S : bagian tubuh sebelah kanan, dan O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat rentang gerak pasif pada bagian tubuh sebelah kiri digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri tidak bisa sama sekali

No.Dx 1

Hari/Tanggal/Jam Sabtu 24 agustus 2013 08.00

Tindakan Keperawatan 1. Memonitor status neurologi, S :

Respon Dan Hasil

Ttd

kesadaran, GCS, pupil

O : kesadaran klien apatis, GCS : E4 V1 M5 = 10, pupil isokor 3/3

2. Memonitor tanda-tanda vital

S: O : tekanan darah : 144/88 mmhg Nadi : 68x/menit Respirasi rate : 18x/menit Suhu : 36,5o C

3. Mengatur posisi kepala elevasi 15- S : 3o derajat O : klien terlihat dalam posisi head up 30 derajat

4. Pertahankan tirah baring selama 48- S : 72 jam 08.00 5. Kolaborasi pemberian obat-obatan : O : klien terlihat dalam keadaan tidur terlentang S:

Hydronac 5cc/12 jam Kalnex 500mg/8 jam Neulin 500mg/8 jam

O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien terlihat nyaman, infuse tetesan lancar 20 tetes per menit

Sabtu 23 agustus 2013 08. 10

1. Mengkaji tambahan stridor)

adanya

suara

nafas S : snoring, O : terdapat bunyi tambahan jalan nafas suara gurgling

(gurgling,

2. Melakukan suction dengan prinsip S : 3A (aseptic, asionotik, atraumatik) O : klien terlihat batuk ketika di suction, sputum tersedot warna putih keruh cair, dan warna kuning kehijauan kental 3. Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction S: O : masih terdengar suara nafas tambahan gurgling namun berkurang 4. Mempertahankan dan memonitor ventilator S: O : ventilator setting mode p-simv, fio2 50%, peep +10 5. Berkolaborasi obatan Methylprednisolone 20mg/8 jam Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pemberian obatS: O : obat masuk klien tidak terjadi alergi, klien terlihat menahan klien nyeri terlihat ketika risih obat ketika

dimasukkan,

pump 3cc/jam) Nebulizer per 6 jam sekali Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit

dilakukan nabulizer

Sabtu 24 agustus 2013 08.20

1. Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien S: O : klien masih terjadi kelemahan pada bagian tubuh sebelah kiri, kekuatan otot 2 2 2. Memonitor intake nutrisi sebagai S : sumber energi (susu 200 cc/8 jam) O : klien makan melalui selang NGT, susu 200 cc masuk S: 3. Membantu klien melakukan O : klien tingkat aktivitas 4 : ketergantungan dan tidak berpartisipasi dalam aktivitas

aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine) 4. Mengubah posisi setiap 1 jam sekali S:

O : klien terlihat dalam posisi tidur terlentang dan hed up 30 derajat 5. Melakukan rentang gerak aktif pada S : bagian tubuh sebelah kanan, dan O : klien anggota tubuh bagian kanan masih dapat rentang gerak pasif pada bagian digerakkan sedikit, dan tubuh bagian kiri

tubuh sebelah kiri

tidak bisa sama sekali

F. EVALUASI KEPERAWATAN Hari tanggal jam Kamis 22 agustus 2013 14.00 No. dx 1 S: O: klien keadaan umum lemah Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10 Klien tampak gelisah Akral dingin Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-) Tanda-tanda vital : tekanan darah : 139/93 mmhg, nadi : 120x/menit, respirasi rate : 52x/menit, suhu : 37,6o C A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil Memonitor tanda-tanda vital Mempertahankan posisi kepala elevasi 15-3o derajat Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam Mempertahankan terapi oksigen sesuai indikasi Kolaborasi pemberian obat-obatan : Evaluasi ttd

Hydronac 5cc/12 jam Kalnex 500mg/8 jam Neulin 500mg/8 jam

Kamis 22 agustus 2013 14.05

S: O: klien keadaan umum lemah Kesadaran apatis Klien terlihat sesak Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling Respirasi rate 52x/menit Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair Batuk (+) namun tidak efektif Klien terlihat pucat (sianosis) Terlihat retraksi dinding dada Pernapasan dalam dan cepat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor) Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik) Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction

Berkolaborasi pemberian obat-obatan Methylprednisolone 20mg/8 jam Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam) Nebulizer per 6 jam sekali Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit

Kamis 22 agustus 2013 14.10

S: O: Keadaan umum klien lemah Kesadaran apatis Akral masih dingin Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri kekuatan otot 2 2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Mengkaji keterbatasan fisik atau rentang gerak klien Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam) Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine) Mengubah posisi setiap 1 jam sekali

 Jumat 23 agustus 2013 14.00

Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada bagian tubuh sebelah kiri

S: O: klien keadaan umum lemah Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10 Klien tampak gelisah Akral dingin Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-) Tanda-tanda vital : tekanan darah : 148/90 mmhg, nadi : 56x/menit, respirasi rate : 23x/menit, suhu : 36,8o C A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil Memonitor tanda-tanda vital Mengatur posisi kepala elevasi 15-3o derajat Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam Kolaborasi pemberian obat-obatan : Hydronac 5cc/12 jam Kalnex 500mg/8 jam Neulin 500mg/8 jam

Jumat 23 agustus 2013 14.05

S: O: klien keadaan umum lemah Kesadaran apatis Klien terlihat sesak Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling Respirasi rate 23x/menit Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair Batuk (+) namun tidak efektif Klien terlihat pucat (sianosis) Terlihat retraksi dinding dada Pernapasan dalam dan cepat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor) Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik) Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction Mempertahankan dan memonitor ventilator Berkolaborasi pemberian obat-obatan

Methylprednisolone 20mg/8 jam Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam) Nebulizer per 6 jam sekali Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit Jumat 23 agustus 2013 14.10

S: O: Keadaan umum klien lemah Kesadaran apatis Akral masih dingin Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri kekuatan otot 2 2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam) Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine) Mengubah posisi setiap 1 jam sekali Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada

bagian tubuh sebelah kiri

Sabtu 24 agustus 2013 14.00

S: O: klien keadaan umum lemah Kesadaran apatis, GCS : E4V1M5 = 10 Klien tampak tenang Akral dingin Pupil isokor 3/3 Hasil pemeriksaan tanda-tanda peningkatan TIK tidak terjadi (-) Tanda-tanda vital : tekanan darah : 144/88 mmhg, nadi : 68x/menit, respirasi rate : 18x/menit, suhu : 36,5o C A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Memonitor status neurologi, kesadaran, GCS, pupil Memonitor tanda-tanda vital Mengatur posisi kepala elevasi 15-3o derajat Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam Kolaborasi pemberian obat-obatan : Hydronac 5cc/12 jam Kalnex 500mg/8 jam

Neulin 500mg/8 jam

Sabtu 24 agustus 2013 14.05

S: O: klien keadaan umum lemah Kesadaran apatis Klien terlihat sesak Terdapat suara nafas tambahan dijalan nasfas yaitu gurgling Respirasi rate 18x/menit Produksi sputum masih meningkat warna putih kerus dan cair Batuk (+) namun tidak efektif Klien terlihat pucat (sianosis) Terlihat retraksi dinding dada (-) Terpasang ETT A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Mengkaji adanya suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor) Melakukan suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik, atraumatik) Mengauskultasi bunyi nafas setelah dilakukan suction Mempertahankan dan memonitor ventilator Berkolaborasi pemberian obat-obatan

Methylprednisolone 20mg/8 jam Meropenem 1 gram/ 8jam (syrim pump 3cc/jam) Nebulizer per 6 jam sekali Infuse nacl 0,9% 20 tetes per menit

Sabtu 24 agustus 2013 14.10

S: O: Keadaan umum klien lemah Kesadaran apatis Akral masih dingin Klien tidak mampu mengubah posisi miring kanan atau miring kiri Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian kiri kekuatan otot 2 2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan dan pertahankan intervensi dengan : Mengkaji terus keterbatasan fisik atau rentang gerak klien Memonitor intake nutrisi sebagai sumber energi (susu 200 cc/8 jam) Membantu klien melakukan aktivitas (ambulasi, transfer, ubah posisi, dan personal heygine) Mengubah posisi setiap 1 jam sekali Melakukan rentang gerak aktif pada bagian tubuh sebelah kanan, dan rentang gerak pasif pada

bagian tubuh sebelah kiri