Pendahuluan

Infeksi kronis merupakan suatu pembiakan mikroorganisme yang berlangsung di dalam tubuh dalam waktu yang cukup lama. Infeksi kronis juga biasanya diawali dengan adanya infeksi akut pada penderita. Pada umumnya, infeksi kronis ini dapat bertahan selama beberapa hari, bulan, atau seumur hidup berada pada tubuh host. Adapun pada makalah ini, infeksi kronis yang akan dibahas adalah infeksi kronis yang disebabkan karena Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium adalah suatu bakteri batang anaerob yang hidup di saluran pernapasan, salurn pencernaan dan luka terbuka pada kulit. Pada umumnya, bakteri ini menular lewat udara, maka, seseorang dapat dengan mudah tertular penyakit akibat bakteri ini.

Pembahasan

a. Mycobacterium tuberculosis Mikobakterium adalah bakteri berbentuk batang aerob yang tidak membentuk spora. Dalam hal pewarnaan, bakteri ini sangat mudah untuk diwarnai, dan dapat mempertahankan warnanya sekalipun diberikan asam atau alcohol, hal inilah yang menyebabkan mikobakterium juga disebut sebagai bakteri tahan asam. . Terdapat lebih dari 50 species mikobakteria. Sebagian besar merupakan organism lingkungan yang jarang menyebabkan infeksi pada manusia. Mycobacterium tuberculosis, memiliki ciri berbentuk batang tipis lurus. Basil tuberculosis sejati, memiliki sifat tahan asam yang tergantung pada integritas selubung yang terbuat dari lilin. Mikobakterium merupakan bakteri aerob obligat dan mendapatkan energy dari oksidasi banyak komponen karbon sederhana. Waktu replikasi basilus tuberculosis sekitar 18 jam, pada bentuk saprofitik, yaitu bentuk mikrobakterium yang jarang

menyebabkan penyakit pada manusia, waktu tumbuhnya cenderung lebih cepat. Bakteri ini juga membutuhkan suhu 22-230C untuk berproliferasi.

Mikobakterium adalah bakteri yang kaya akan lipid, yang terdiri dari asam mikolat, yaitu asam lemak dengan rantai panjang C78-C90, juga terdiri dari lilin, dan fosfat. Di dalam sel, lipid banyak berikat dengan protein dan polisakarida. Muramil dipeptida ( dari peptidoglikan ) yang membuat kompleks dengan asam mikolat dan menyebabkan pembentukan granuloma. Setiap tipe mikobakterium juga mengandung protein, yang akan membangkitkan reaksi tuberculin. Protein ini juga dapat merangsang pembentukan berbagai antibodi pada bakteri. Selain protein, bakteri ini juga mengandung polisakarida. Polisakarida tersebut dapat menginduksi hipersensitifitas tipe cepat dan berperan sebagai antigen pada reaksi dalam serum pasien yang terinfeksi. Produksi dan perkembangan lesi, serta penyembuhan tergantung pada jumlah mikobakterium dalam inokulum dan multiplikasi berikutnya dan resistensi dan hpersensitivitas pejamu. Umumnya ada dua tipe lesi yang berkembang dalam tubuh manusia: 1. Tipe eksudatif Merupakan tipe reaksi inflamasi akut dengan cairan edema, leukosit polimorfonuklear, dan monosit disekitar basil tuberkel. Tipe ini biasa terlihat di jaringan paru dan mirip

dengan pneumonia bakteri. Tipe ini juga bisa berlanjut menjadi nekrosis massif jaringan atau dapat berkembang menjadi lesi tipe 2 2. Tipe Produktif Apabila lesi ini berkembang seluruhnya, maka terjadi granuloma kronis pada 3 zona: a. Daerah sentral yang terdiri dari sel-sel raksasa besar dan multinuclear yang berisi basil tuberkel b. Daerah tengah terdiri dari daerah pucat berisi selepiteloid,sering tersusun radial c. Zona perifer yang terdiri dari fibroblast, limfosit, dan monosit. Setelah itu terjadi fibrosa perifer dan daerah sentral mengalami fibrosis kaseosa. Lesi seperti itu disebut tuberkel. Tuberkel kaseosa dapat pecah dan masuk bronkus, menumpahkan isinya di sana, serta membentuk sebuah kavitas, dan sembuh melalui proses fibrosis dan kalsifikasi. Tuberculosis menyebar dari orang ke orang melalui rute aerosol. Paru merupakan tempat infeksi pertama. Sebagian besar infeksi menghilang dan menyisakan jaringan parut local (kompleks primer). Infeksi dapat menyebar dari focus primer ke seluruh tubuh (penyebaran milier). Infeksi ini dapat sembuh spontan atau berkembang menjadi infeksi local (misalnya meningitis). Resistensi terhadap tuberculosis bergantung pada fungsi sel T. penyakit dapat mengalami reaktivasi jika imunitas menurun (diperkirakan resiko reaktivasi sepanjang hidup adalah 10%). Pada individu immunocompromissed seperti pasien yang positive HIV, infeksi cenderung berkembang menjadi penyakit yang bergejala. Apabila bakteri mikobakterium masuk, ia akan berada pada intraselular di dalam monosit, sel retikuloendotelial, dan sel raksasa. Lokasi bakteri yang intraseluler, menyebabkan bakteri ini sulit ditangani dengan kemoterapi dan membantu timbulnya resistensi mikobakterium. Hal yang sering terjadi adalah, mikobakterium ini dapat di fagositosis, namun bakteri ini tahan akan pH rendah dan enzim, sehingga bakteri ini dapt tinggal lama selama beberapa tahun. Letak bakteri yang terdapat intraselular, menyebabkan sistim imun sulit

untuk mencapainya untuk dapat disterilkan dari sel host. Inilah yang menyebabkan timbulnya granuloma di tempat yang mengalami infeksi kronik.

b. Infeksi Kronis Infeksi kronis adalah suatu infeksi yang terjadi dalam kurun waktu yang lama dan prosesnya berjalan lambat(1bulan atau lebih), infeksi ini umumnya terlambat didiagnosa karena tidak menimbulkan gejala gejala seperti pada infeksi akut.contoh infeksi ini adalah Tuberculosis,HIV/AIDS,Hepatitis C,dan karsinoma. Infeksi Kronis Tuberculosis Mycobacterium Tuberculosis (MTB) menyebabkan infeksi kronis tuberculosis,MTB masuk ke dalam tubuh melalui traktus respiratorius dan menstimulasi makrofag dengan mengikat ke Toll like receptor.bakteri ini tahan asam dan tidak mati ketika difagosit sehingga dapat hidup bertahun tahun. Karena bakteri tersebut sulit mati maka terbentuk granuloma yang terdiri dari CD4+ dan CD8+ untuk menahan makrofag yang mengandung MTB.granuloma ini menyebabkan area kecil di granuloma menjadi nekrosis dan terdapat kalsifikasi di jaringan paru.

c. Gejala Penyakit karena Infeksi Kronis Mycobakterium Infeksi kronis mikobakterium dapat menyebabkan penyakit tuberculosis paru pada manusia atau yang dikenal dengan TBC. Penyakit ini merupakan suatu penyakit yang dapat terjadi setiap tahun di dunia. Pada penderita HIV, resiko untuk terserang penyakit ini sangat besar, sebab virus HIV merusak monosit dan limfosit yang merupakan sel pertahanan primer untuk melawan infeksi TB. Gejala penyakit ini adalah: Tanda dan gejala TB aktif : - Berat badan berkurang secara tiba-tiba - Kelelahan - Demam - Keringat pada malam hari - Menggigil - Nafsu makan berkurang

Tanda dan gejala TB paru-paru: - Batuk yang berlangsung selama tiga minggu atau lebih - Batuk darah - Nyeri dada saat bernapas atau batuk. - Sputum berdarah : biasanya terjadi akibat lesi yang sudah lanjut

Tuberkulosis juga dapat mempengaruhi bagian-bagian lain dari tubuh, termasuk ginjal, tulang belakang atau otak. Bila TB terjadi di luar paru-paru, gejala bervariasi menurut organ yang terlibat. Sebagai contoh, tuberkulosis tulang belakang dapat memberikan nyeri

punggung,

dan

TB

pada

ginjal

dapat

menyebabkan

darah

dalam

urin.

d. Patafisiologis
e.

Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam tubuh melalui saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka pada kulit.1 Kebanyakan penularan terjadi lewat udara. M.tuberculosis mengakibatkan reaksi peradangan setelah berada dalam ruang alveolus, biasanya bagian bawah lobus atas paru atau bagian atas lobus bawah paru. Leukosit polimorfonuklear1 tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bakteri tersebut tapi tidak membunuhnya mengingat karakteristik dari M. tuberculosis itu sendiri yaitu tahan terhadap asam. Sehingga bakteri ini akan berada dalam fagosom dari makrofag dan berada di dalam granuloma. Granuloma ini terbentuk bertujuan untuk mencegah penyebaran bakteri tersebut ke tempat lain. Pembentukan granuloma dibantu oleh Th1 sel. Berawal dari pengaktifan Th1 dengan bantuan danger signal dari makrofag, seperti IL-12. kemudian Th1 mensekresikan sitokin berua IFN-gamma dan TNF. Sitokin inilah yang membuat makrofag matur menjadi specialist giant cell dan epiteloid sel. IL-12 dari makrofag dan IFN-gamma dari Th1 sel lah yang menjaga granuloma tersebut.2

Pada area tengah dari granuloma tersebut akan menjadi nekrosis. Area nekrosis ini seperti keju sehingga disebut nekrosis kaseosa dan menjadi ciri khas dari infeksi M.tuberculosis. pada area tersebut akan ditemukan kalsium sehingga akan tergambar pada radiograph.2

f. Pemeriksaan Penunjang 1. Tes Tuberkulin Tuberkulin merupakan konsentrasi filtrate kaldu tempat basil tuberkel yang ditumbuhkan selama 6 minggu. Selain tuberkuloprotein reaktif, material ini mengandung berbagai macam unsur pokok basil tuberkel lainnya dan medium pertumbuhan. Derivat protein yang dimurnikan ( PPD ) diperoleh melalui fraksionasi tuberculin. PPD distandardisasi sesuai reaktivitas biologiknya sebagai Tuberculin Unit ( TU ). Tuberkulin dengan kekuatan pertama mempunyai 5 TU dan kekuatan kedua mempunyai 250 TU. Pada orang yang belum pernah kontak dengan mikobakterium, tidak terjadi reaksi terhadap PPD-S, sedangkan pada orangyangpernah mengalami infeksi primer dengan basil bakteri tuberkel, terjadi indurasi, edema, dan eritema dalam waktu 24-48 jam dan dengan reaksi yang sangat berat, bahkan terjadi nekrosis sentral. Teknik standar adalah menyuntikkan tuberculin PPD sebanyak 0,1 ml yang mengandung 5 unit TU tuberculin secara intrakutan, pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsal bawah setelah kulit dipersihkan dengan alcohol. Biasanya dianjurkan memakai spuit tuberculin sekali pakai dengan ukuran 26-27 G. Akan terbentuk satu gelembung berdiameter 6-10 mm yang menyerupai gigitan nyamuk bila dosis 0,1 disuntik dengan tepat dan cermat.

Uji ini dianggap positif apabila injeksi 5 TU diikuti indurasi berdiameter 10 mm atau lebih. Hasil uji positif cenderung menetap selama beberapa hari, sedangkan reaksi yang lemah dapat menghilang lebih cepat, namun reaksi positif dapat kembali menjadi negative akibat pengobatan isoniazid. Setelah pemberian vaksin BCG, uji tuberculin dapat menjadi positif tapi hanya berlangsung selama 3-7 tahun. Hal-hal yang menyebakan reaksi tuberculin berkurang (negative palsu): pasien yg baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis penyakit sistemik berat (sarkoidosis, LE) reaksi hipersensitifitas menurun pada penyakit limforetikuler (hogkin) pemberian kortikosteroid yg lama, atau pemberian obat-obat imunosupresan lainnya usia tua, malnutrisi dan penyakit keganasan

2. Darah Pemeriksaan darah kurang mendapat perhatian , karena hasilnya kadang-kadang meragukan ,hasilnya tidak sensitive dan tdk spesifik Pada saat tuberkulosis baru mulai ( aktif) , didapatkan : Jumlah leukosit yg sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri Jumlah limfosit msh dibawah normal LED mulai meningkat Pada saat mulai sembuh, di dapatkan :

Jumlah leukosit kembali normal Jumlah limfosit masih tinggi LED mulai normal lagi Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga anemia gamaglobulin meningkat kadar natrium darah menurun

pemeriksaan tersebut diatas nilainya jg tidak spesifik 3. Tes Radiologi

Tes ini merupakan test yang hampir tidak dapat membuat diagnosis berdasarkan pemeriksaan ini saja. Hal ini karena manifestasi penyakit TB dapat menyerupai penyakit lainnya. Manifestasi dini TB paru adalah berupa suatu kompleks kelenjar getah bening parenkim.Pada orang dewasa,segmen apeks dan posterior atau superior lobus merupakan tempat-tempat yang sering menimbulkan lesi yang terlihat homogen dengan densitas yang terlihat lebih pekat. Dapat juga terlihat adanya pembentukan kavitas dan gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral. Ketidaknormalan apapun pada foto dada seorang yang positif HIV, dapat mengindikasikan adanya penyakit TB, walaupun ada seseorang yang positif HIV dengan penyakit TB yang foto dadanya normal.

4. Tes Bakteriologi Pemeriksaan ini sebenarnya dapat dilakukan dengan menguji urine kateter, cairan otak, isi lambung, namun,pada penderita TB, pemerikasaan yang diutamakan adalah pemeriksaan sputum penderita. Dalam pemeriksaan ini, digunakan dapat digunakan pewarnaan Ziehl-Neelsan, namun yang paling sering digunakan adalah teknik pewarnaan fluoresensi.

Pewarnaan ini dilakukan dengan cara menggunakan laurutan auramin-rodamin. Setelah larutan melekant pada mikobakteri, maka tidak dapat dideklorisasi lagi dengan alcohol-asam. Pemeriksaan ini dapat memperkirakan jumlah bakteri tahan asam dalam sediaan. Sediaan positif dapat menjadi petunjuk awal menegakkan diagnosis, namun,sediaan negatif, tidak menyingkirkan kemungkinan adanya suatu infeksi penyakit. Cara untuk memastikan yang palingtepat adalah dengan menggunakan teknik biakan.

g. Komplikasi pada Tbc Penyakit Tuberkulosis paru ini memiliki beberapa komplikasi yang menyertainya, komplikasi tersebut antara lain: Batuk darah (Hemoptoe) Karena pada dasarnya proses TB adalah proses nekrosis, kalau diantara jaringan yang mengalami nekrosis terdapat pembuluh darah, besar kemungkinan penderita akan mengalami batuk darah. Jumlah darah yang dibatukkan bisa sedikit bisa juga banyak

sekali, tergantung pada pembuluh darah yang terkena. Bila percabangan arteri yang terkena, batuk darah akan jauh lebih hebat daripada mengenai vena. Cabang A. Pulmonalis bila terkena akan jauh lebih berbahaya daripada cabang A. bronkealis, karena langsung keluar dari jantung. TB Larings Karena tiap dahak yang keluar mengandung basil TB, tidak mengherankan bila ada basil yang menyangkut di laring dan menimbulkan proses TB di tempat tersebut. Dengan kata lain sekarang terjadilah TB laring, tapi penyembuhannya tidak jauh berbeda dengan TB paru. Pleuritis Eksudatif Bila terdapat proses TB di bagian paru yang dekat sekali dengan pleura, pleura akan ikut meradang dan menghasilkan cairan eksudat. Dengan kata lain, terajdilah pleuritis eksudatif. Pneumotoraks Bisa saja terjadi bahwa proses nekrotis itu dekat sekali dengan pleura, sehingga pleura akan ikut mengalami nekrosis dan bocor, sehingga terjadilah pneumotoraks. Jadi udara akan masuk ke rongga pleura dan mengakibatkan pasien susah bernapas.

h. Penatalaksanaan Pencegahan yang paling efektif pada bakteri M. tuberculosis ini adalah pemberian vaksin BCG ( Bacille Calmete-Guerin ). Vaksin BCG merupakan suatu bentuk strain hidup basil TB sapi yang dilemahkan dan banyak dipakai di banyak negara. Penyuntikan vaksin BCG bertujuan agar organisme dalam vaksin yang disuntikkan ke kulit untuk membentuk focus primer yang berdinding, berkapur, dan berbatas tegas. BCG tetap berkemampuan untuk meningkatkan presistensi imunologis pada hewan dan manusia. Infeksi primer dengan BCG, memiliki keuntungan daripada infeksi dengan organism virulen, karena tidak menimbulkan penyakit pada penjamu.

Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadap testuberculin. Derajat sensitivitasnya bervariasi, bergantung pada strain BCG yang dipakai dan populasi yang divaksinasi. Tes tuberculin kulit tidak merupakan kontraindikasi bagi seseorang yang telah di vaksinasi dengan BCG. Terapi pencegahan harus dipertimbangkan untuk siapapun orangyang telah di vaksinasi BCG, dan hasil reaksi test tuberculin kulitnya berindurasi sama atau lebih dari 10 mm, khususnya bila salah satu keadaandibawahini juga menyertai orang tersebut ( CDC,1996 ): 1 kontak dengan kasus TB, 2. Berasal dari Negara yang berprevalensi TB tinggi, 3. Terus-terusan terpajan dengan populasi yang berprevalensi TB tinggi Pemberian vaksin BCG terbaik adalah sesegera mungkin setelah seorang bayi lahir, sebab dari situ, vaksin BCG bertujuan agar menghindari pajanan mikroorganisme asing pada anak sejak dini. Pada anak usia diatas 6 tahun, sebelum dilakukan vaksinasi,sebaiknya dilakukan uji tuberculin, dan dipastikan terlebih dahulu bahwa anak tersebut tidak tinggal di tempat dengan kejadian TBC 40 per 100.000 orang atau lebih, dan mereka tidakpernah contact dengan orang yang positif menderita TBC. Pengobatan TB terutama berupa pemberian obat anti mikroba dalam jangka waktu lama.Obat-obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah timbulnya penyakit klinis pada seseorang yang sudah terjangkit infeksi.Dibawah ini adalah beberapa obat untuk pengobatan TB pada orang dewasa(Dosis dalam mg/kg)

Nama Obat Isonizin (INH)

Harian 5 (300mg ) 10 (600mg )

Dua kali semingg u Maks 15 (900mg) 10 (600mg)

Tiga kali semingg u Maks 15 (900mg) 10 (600mg)

Efek Samping -kemerahan -Kadar enzim hepatik -neuropati perifer 10 (600mg)

Pemantauan reaksi Mengukur tingkat kadar emzim hepatis -Ganngguan pencernaan -Gagal ginjal -Hepatitis -demam Pengukuran dasar trombosit Pengukuran tingkat dasar asam urat dan enzim hepatis

Keterangan Piridoksin dapat mencegah neuropati perifer RIF menyebabaka n warna cairan menjadi orange Warna cairan tubuh menjadi orange Hiperurisemia diobati hanya bila terdapat gejala pada pasien mungkin menyebabaka n pengontrolan glukosa menjadi lebih sulit pada penderita diabetes Dapat timbul efek okuler lain dan peningkatan gagal ginjal

Rifamisin (RIF)

Rifabutin (RIB) Pirazinamid (PZA)

5 (300mg ) 15-30 (2g)

5 (300mg) 50-70 (4g)

Tidak diketahui 50-70 (3g)

-kemerahan -demamtrombositopeni a -Hepatitis -Hiperurisemia

Etambutol (EMB)

15-25

50

25-30

-Neuritis optikus -kemerahan

Sterptomisi n

15 (1g)

25-30 (1,5gr)

25-30 (1,5gr)

-Ototoksik -Keracunan pada ginjal

Uji ketajaman pengalihata n dan pengalihata n warna dasart setiap bulan Tes dasar untuk pendengara n

Untuk orang dewasa yang >60 thn harus dihindari

i. Prognosis
Prognosis ad vitam dari tuberculosis adalah dubia ad bonam tergantung dari kecepatan penanganannya dan teraturnya pengobatan. Prognosis ad sanationam dari tuberculosis adalah dubia ad bonam karena dari statistik menunjukan bahwa angka kekambuhan dibawah 5% Prognosis ad functionam dari tuberculosis adalah

Kesimpulan
Bakteri Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang terdapat intraseluler dalam tubuh host. Hal ini menyebabkan system imun tubuh sulit untuk mencapai akteri tersebut dan mensterilkan tubuh dari keberadaan bakteri ini. Infeksi kronis dari bakteri ini adalah adanya Tuberculosis paru yang ditandai dengan adanya bintik-bintik putih pada foto thorax paru. Bintikbintik tersebut merupakan granuloma, yang merupakan cara system imun mencegah bakteri ini memperluas keberadaannya dalam tubuh.