Lampiran B PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB 'C' 1 Nama : (Huruf Besar) 2 No.

Kad Pengenalan : 4 Jawatan : 6 Tarikh Mula Dilantik: 7 Taraf Jawatan : SHARIMAH BINTI BAKAR 810201-02-5648 PPPLD 01.07.2002 TETAP DAN BERPENCEN (Sandaran/Sementara/Tetap dan Berpencen) CUTI TANPA REKOD (Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod) 1 hari mulai 10.8.2010 hingga 3 Tarikh Lahir : 5 Kategori / Pangkat : 01.02.1981 DGA 29

8 Jenis Cuti Dipohon:

9 Tempoh Cuti Dipohon:

10 Kelas-kelas mengajar sekarang: MATEMATIK (6G,6C & 4G) & PEND.SENI (6G & 6C) (Catitkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi Darjah/Tingkatan) 11 Berikan sebab-sebab hendak bercuti : PEPERIKSAAN AKHIR SEMESTER BAGI SEMESTER MEI 2009,UNIVERSITI TERBUKA MALAYSIA 12 Nyatakan di manakah akan berada ketika bercuti: BANGUNAN PEPERIKSAAN , UNIVERSITI MALAYA DEWAN PEPERIKSAAN,

Tarikh :

27.07.2010 Tandatangan Pemohon

Catatan :

Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan : 1. 2. 3. 4. Pemohon Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik Jabatan Pendidikan Selangor Kementerian Pendidikan Malaysia

Ulasan dan Laporan Pengetua /Guru Besar

13 Pengarah Pendidikan Jabatan Pendidikan Negeri Selangor

Rujukan Jabatan :

Tarikh : Pengetua/Guru Besar (Cop Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik)

Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu.

No.Rujukan :

Ulasan dan Pandangan Pengarah Pendidikan Selangor/Ketua Jabatan

14

Tarikh : Nama dan Cop Pengarah Pendidikan/ Ketua Jabatan Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Rujukan Kementerian : 15 KP (PP)

Cuti __________________________________________________selama _________ hari mulai _________ hingga _________ diluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13(a)(ii)/14/41/42 (d). Sila catitkan kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti pegawai ini.

Tarikh : Bahagian Perjawatan & Perkhidmatan b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pendidikan Catatan: Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan. B:\Lamp-B

Lampiran B PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB 'C' 1 Nama : (Huruf Besar) 2 No.Kad Pengenalan : 4 Jawatan : 6 Tarikh Mula Dilantik: 7 Taraf Jawatan : SHARIMAH BINTI BAKAR 810201-02-5648 PPPLD 01.07.2002 TETAP DAN BERPENCEN (Sandaran/Sementara/Tetap dan Berpencen) CUTI TANPA REKOD (Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod) 2 hari mulai 22/7/2008 hingga 23/7/2008 3 Tarikh Lahir : 5 Kategori / Pangkat : 01.02.1981 DGA 29

8 Jenis Cuti Dipohon:

9 Tempoh Cuti Dipohon:

10 Kelas-kelas mengajar sekarang: MATEMATIK (6M,6U & 5U) & KEM.HIDUP (6M & 6U) (Catitkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi Darjah/Tingkatan) 11 Berikan sebab-sebab hendak bercuti : PEPERIKSAAN AKHIR SEMESTER BAGI SEMESTER MEI 2008,UNIVERSITI TERBUKA MALAYSIA 12 Nyatakan di manakah akan berada ketika bercuti: BANGGUNAN PEPERIKSAAN , UNIVERSITI MALAYA DEWAN PEPERIKSAAN,

Tarikh :

11/7/2008 Tandatangan Pemohon

Catatan :

Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan : 1. 2. 3. 4. Pemohon Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik Jabatan Pendidikan Selangor Kementerian Pendidikan Malaysia

Ulasan dan Laporan Pengetua /Guru Besar

13 Pengarah Pendidikan Jabatan Pendidikan Negeri Selangor

Rujukan Jabatan :

Tarikh : Pengetua/Guru Besar (Cop Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik)

Catatan : Sila beri ulasan serta pandnagan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu.

No.Rujukan : Ulasan dan Pandangan Pengarah Pendidikan Selangor/Ketua Jabatan

14

Tarikh : Nama dan Cop Pengarah Pendidikan/ Ketua Jabatan Catatan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Rujukan Kementerian : 15 KP (PP)

Cuti __________________________________________________selama _________ hari mulai _________ hingga _________ diluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13(a)(ii)/14/41/42 (d). Sila catitkan kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan Penyata Cuti pegawai ini.

Tarikh : Bahagian Perjawatan & Perkhidmatan b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pendidikan Catatan: Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan. B:\Lamp-B