Anda di halaman 1dari 24

RETENSIO PLASENTA

I. PENGERTIAN Retensio plasenta adalah terahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir (buku acuan nasional pelayanan neonatal dan maternal, 2008). Retensio plasenta yaitu apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir (ilmu kebidanan 2007:656). Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta tidak dapat lahir setelah setengah jam kelahiran bayi (subroto, 1987:346). Retensi plasenta adalah lepas plasenta tidak bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implantasi, menyebabkan terganggunya retraksi dan kontriksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah tetapi terbuka serta menimbulkan perdarahan (Manuaba, 2002). Pada proses persalinan, kelahiran placenta kadang mengalami hambatan yang dapat berpengaruh bagi ibu bersalin. Dimana terjadi keterlambatan bisa timbul perdarahan yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu pada masa post partum. Apabila sebagian placenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar placenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan masa nifas. Disamping kematian, perdarahan post partum akibat retensio placenta memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi puerperal karena daya tahan penderita yang kurang. Oleh karena itu sebaiknya penanganan kala III pada persalinan mengikuti prosedur tetap yang berlaku. Berdasarkan prognosa dan keperawatannya maka Retensio plasenta dibagi: 1. Retensi Plasenta tanpa perdarahan Terjadi bila belum ada bagian plasenta yang lepas atau seluruh plasenta malah sudah lepas dan plasenta terjepit dalam rahim. 2. Retensi Plasenta dengan Perdarahan Menunjukkan bahwa ada bagian plasenta yang sudah lepas, sedangkan bagian lain masih melekat sehingga kontraksi uterus tidak sempurna. Jenis-jenis retensio plasenta:

a. Plasenta Adhesiva : Implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalah mekanisme separasi fisiologis. b. Plasenta Akreta miometrium c. Plasenta Inkreta : Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. d. Plasenta Prekreta : Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa dinding uterus hingga ke peritonium . e. Plasenta Inkarserata : Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri. (Sarwono, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002:178). II. ETIOLOGI Penyebab terjadinya retensio plasenta adalah 1. Atonia uteri, sebagai lanjutan inertio yang sudah ada sebelumnya atau yang terjadi pada kala III. Misalnya partus lama, permukaan narkose dan sebagainya. 2. Pimpinan kala III yang salah Memijat rahim yang tidak merata, pijatan sebelum plasenta lepas, pemberian uterotonika dan sebagainya. 3. Kontraksi rahim yang hipertonik, yang menyebabkan konstriksion ring, (bukan retraction ring), hour glass contraction. 4. Plasenta yang adhesive, sukar lepas karena plasenta yang lebar dan tipis (plasenta yang prematur, immature atau plasenta membranacea) 5. Vili chorialis yang melekatnya lebih dalam: a. Plasenta akreta b. Plasenta increta c. Plasenta perkreta 6. Kelainan bentuk plasenta sehingga plasenta / sebagian plasenta sukat lepas: a. plasenta fenestrata b. Plasenta membranacea c. Plasenta bilabata, plasenta succenturiota, plasenta spuria : Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan

(Subroto, 1987 : 347-348). III. PAOFISIOLOGI Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti. Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu: 1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis. 2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm). 3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa. 4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan

menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadangkadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta : 1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring. 2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta. 3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus. IV. GAMBARAN KLINIS Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta Gejala Konsistensi uterus Tinggi fundus Bentuk Uterus Perdarahan Tali Pusat Separasi/ akreta Plasenta Inkarserata Keras 2 jari bawah pusat Agak globuler Sedang Terjulur Plasenta Akreta Cukup Sepusat Discoid Sedikit/tidak ada Tidak terjulur parsial kenyal Sepusat Discoid Sedang-banyak Terlanjur sebagian

Ostium Uteri Separasi Plasenta Syok

Terbuka Lepas sebagian sering

Kontriksi Sudah lepas Jarang

Terbuka Melekat seluruhnya Jarang sekali, kecuali akibat inversion oleh tarikan kuat pada tali pusat

V. GEJALA KLINIS a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan. b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus. Pemeriksaan Penunjang a. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat. b. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain. VII. DIAGNOSA BANDING Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua. VIII. PENANGANAN Bila tidak terjadi perdarahan : perbaiki keadaan umum penderita bila perlu missal : infuse atau transfuse, pemberian antibiotika, pemberian antipiretika, pemberian ATS. Kemudian dibantu dengan mengosongkan kandung kemih. Lanjutkan memeriksa apakah telah terjadi pemisahan plasenta dengan cara Klein, Kusner atau strassman.

Bila terjadi Perdarahan : Lepaskan Plasenta secara Manual, Jika Plasenta dengan Pengeluaran manual tidak lengkap dapat disusul dengan upaya kuretase. Bila plasenta tidak dapat dilepaskan dari rahim, missal plasenta increta/perkreta, lakukan Histerectomy. Cara untuk melahirkan plasenta: a. ringan. b. Pengeluaran plasenta dari secara manual dan (dengan narkose) Melahirkan plasenta dengan cara memasukkan tangan penolong kedalam cavum uteri, melepaskan plasenta insertio mengeluarkanya. c. Bila ostium uteri sudah demikian sempitnya, sehingga dengan narkose yang dalam pun tangan tak dapat masuk, maka dapat dilakukan hysterectomia untuk melahirkan plasentanya. MANUAL PLASENTA Manual Plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi manual plasenta tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita. Kejadian retensio plasenta berkaitan dengan : 1. Grandemultipara dengan implantasi plasenta dalam bentuk plasenta adhesive dan plasenta akreta serta Plasenta inkreta dan plasenta perkreta. 2. Mengganggu kontraksi otot rahim dan menimbulkan perdarahan. 3. Retensio plasenta tanpa perdarahan dapat diperkirakan: - Darah penderita terlalu banyak hilang. - Keseimbangan baru berbentuk bekuan darah, sehingga perdarahan tidak terjadi. - Kemungkinan implantasi plasenta terlalu dalam. 4. Manual Plasenta dengan segera dilakukan: - Terdapat riwayat perdarahan postpartum berulang. - Terjadi perdarahan postpartum melebihi 400 cc - Pada pertolongan persalinan dengan narkosa. - Plasenta belum lahir setelah menunggu selama setengah jam. Dicoba mengeluarkan plasenta dengan cara normal : Tangan kanan penolong meregangkan tali pusat sedang tangan yang lain mendorong

Manual Plasenta dalam keadaan darurat dengan indikasi perdarahan di atas 400 cc dan terjadi retensio plasenta (setelah menunggu jam). Seandainya masih terdapat kesempatan penderita retensio plasenta kdapat dikirim ke puskesmas atau rumah sakit sehingga mendapat pertolongan yang adekuat. Dalam melakukan rujukan penderita dilakukan persiapan dengan memasang infuse dan memberikan cairan dan dalam persalinan diikuti oleh tenaga yang dapat memberikan pertolongan darurat. Prosedur Plasenta Manual Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus NaCl atau Ringer Laktat. Anestesi diperlukan kalau ada constriction ring dengan memberikan suntikan diazepam 10 mg intramuskular. Anestesi ini berguna untuk mengatasi rasa nyeri. Langkah klinik 1. Persetujuan Tindakan Manual Plasenta Persetujuan diberikan setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap dan objektif tentang diagnosis penyakit, upaya penyembuhan, tujuan dan pilihan tindakan yang akan dilakukan. 2. Persiapan Sebelum Tindakan a. Pasien 1). Cairan dan selang infuse sudah terpasang. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan. 2). Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi 3). Siapkan kain alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah 4). Medikamentosa a). Analgetika (Phetidin 1-2 mg/kg BB, Ketamin Hcl 0,5 mg/kg BBT, Tramadol 1-2 mg/kg BB) b). Analgesik suppositoria Tramadol hidroklorida 100 mg untuk perawatan nyeri akut berat setelah tindakan. c). Sedative (Diazepam 10 mg) d). Atropine Sulfas 0,25-0,55 mg/ml e). Uteretonika (Oksitosin,Ergometrin, Prostaglandin) f). Cairan NaCl 0,9% dan RL g). Infuse Set h). Larutan Antiseptik (Povidon Iodin 10%) i). Oksigen dengan regulator

b. Penolong 1). Baju kamar tindakan, pelapis plastic, masker dan kaca mata : 3 set 2). Sarung tangan DTT/steril : sebaiknya sarung tangan panjang 3). Alas kaki (sepatu boot karet) : 3 pasang c. Instrument 1). Kocher: 2, Spuit 5 ml dan jarum suntik no 23G 2). Mangkok tempat plasenta : 1 3). Kateter karet dan urine bag : 1 4). Benang kromk 2/0 : 1 rol 5). Partus set 3. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan Sebelum melakukan tindakan sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan handuk bersih lalu pasang sarung tangan DTT/steril. 4. Tindakan Manual Plasenta Penetrasi ke Kavum Uteri a. Intruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik melalui karet infuse. b. Sebelum mengerjakan manual plasenta, penderita disiapkan pada posisi litotomi. c. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva dengan salah satu tangannya (tangan kiri) meregang tali pusat, tangan yang lain (tangan kanan) dengan jari-jari dikuncupkan membentuk kerucut. d. Lakukan kateterisasi kandung kemih. Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar. Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan. e. Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar lantai. f. Secara obstetrik masukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah. g. Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri. h. Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta.

i. Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk). Meregang tali pusat dengan jari-jari membentuk kerucut Dengan ujung jari menelusuri tali pusat sampai plasenta. Jika pada waktu melewati serviks dijumpai tahanan dari lingkaran kekejangan (constrition ring), ini dapat diatasi dengan mengembangkan secara perlahan-lahan jari tangan yang membentuk kerucut tadi. Sementara itu, tangan kiri diletakkan di atas fundus uteri dari luar dinding perut ibu sambil menahan atau mendorong fundus itu ke bawah. Setelah tangan yang di dalam sampai ke plasenta, telusurilah permukaan fetalnya ke arah pinggir plasenta. Pada perdarahan kala tiga, biasanya telah ada bagian pinggir plasenta yang terlepas. Melepas Plasenta dari Dinding Uterus a. Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling bawah Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas. Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap uteri) tetapi tali ke pusat berada dinding di bawah dalam telapak tangan uterus. kanan. Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (dinding tangan pada dinding kavun b. Kemudian gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Ujung jari menelusuri tali pusat, tangan kiri diletakkan di fundus Melalui celah tersebut, selipkan bagian ulnar dari tangan yang berada di dalam antara dinding uterus dengan bagian plasenta yang telah terlepas itu. Dengan gerakan tangan seperti mengikis air, plasenta dapat dilepaskan seluruhnya (kalau mungkin), sementara tangan yang di luar tetap menahan fundus uteri supaya jangan ikut terdorong ke atas. Dengan demikian, kejadian robekan uterus (perforasi) dapat dihindarkan. Catatan : Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyuliit. Mengeluarkan Plasenta

a. Sementara satu tangan masih berada di kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus. b. Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat plasenta dikeluarkan. c. Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik d. lahir. Mengeluarkan plasenta Setelah plasenta berhasil dikeluarkan, lakukan eksplorasi untuk mengetahui kalau ada bagian dinding uterus yang sobek atau bagian plasenta yang tersisa. Pada waktu ekplorasi sebaiknya sarung tangan diganti yang baru. Setelah plasenta keluar, gunakan kedua tangan untuk memeriksanya, segera berikan uterotonik (oksitosin) satu ampul intramuskular, dan lakukan masase uterus. Lakukan inspeksi dengan spekulum untuk mengetahui ada tidaknya laserasi pada vagina atau serviks dan apabila ditemukan segera di jahit. Jika setelah plasenta dikeluarkan masih terjadi perdarahan karena atonia uteri maka dilakukan kompresi bimanual sambil mengambil tindakan lain untuk menghetikan perdarahan dan memperbaiki keadaan ibu bila perlu. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder. 5. Dekontaminasi Pasca Tindakan Alat-alat yang digunakan untuk menolong di dekontaminasi, termasuk sarung tangan yang telah di gunakan penolong ke dalam larutan antiseptic 6. Cuci Tangan Pascatindakan Mencuci kedua tangan setelah tindakan untuk mencegah infeksi. 7. Perawatan Pascatindakan Letakan plasenta plasenta ke ke luar dalam (hindari tempat yang percikan telah darah). disediakan.

e. Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke dorsokranial setelah plasenta

a. Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi apabila masih diperlukan. b. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan d dalam kolom yang tersedia. c. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk dipantau. d. Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan. Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan (Di Rumah Sakit).

Gambar : Manual Plasenta Retensio Plasenta Dengan separasi parsial Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengeden. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat Pasang infuse oksitosin 10 unit dalan 500cc NS/RL dengan 40 tetesan per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rectal ( sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam cavum uteri) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hatihati dan halus ( melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa , dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi) Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolumia Lakukan transfuse darah apabila diperlukan Beri antibiotika profilaksis (ampisilin 2 g IV/oral + metronidazole 1 g supositoria/oral) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.

Plasenta Inkarserata Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontriksi serviks dan melahirkan plasenta. Pilih fluothane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat tetapi siapkan infuse oksitosin 20 IU dalam 500 ml NS/RL dengan 40 tetesan per menit untuk mengantisipasi gangguan kontriksi yang disebabkan bahan anastesi tersebut Bila prosedur anastesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan maneuver skrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut, berikan analgesic (Tramadol 100 mg IV atau Phethidine 50 mg IV dan sedative (Diazepam 5 mg IV)) pada tabung suntik yang terpisah. Manuver sekrup - Pasang Spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak dengan jelas - Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4, dan 8 dan lepaskan speculum - Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak lebih jelas - Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di sisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta asisten untuk memegang klem tersebut. - satukan keda klem tersebut kemudian sambil diputar searah jarum jam, tarik plasenta keluar perlahan-lahan melalui pembukaan ostium. Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedative, analgetika atau anastesi umum ( mual dan muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri, vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, mengantuk).

Plasenta Akreta Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta kerena implantasi yang dalam. Upaya yang dapat dilakuakan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menetukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif. Sisa plasenta

Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca- persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ketempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan sub involusi uterus.

Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3x500 mg oral.

Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila sserviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau Dilatasi dan Kuretase.

Bila kadar Hb < 8 gr% berikan transfuse darah. Bila kadar Hb 8 gr%, berikan silfasferosus 600 mg/hari selama 10 hari.

Sumber : Manuaba, G. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta:EGC. Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Bagian Obstetri Dan Ginekologi fakultas kedokteran UNPAJ. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Ofset. Mohctar, rustam. 1998. Sinopsis Obstetri jilid 1. Jakarta: EGC. Alhamsyah. 2007. Referat retensio Plasenta. WWW.google.com (diakses tanggal 2 februari 2012 pukul: 12.00) Anonymous. 2011. Retensio plasenta. www. Wordpress.com (diakses tanggal 2 februari 2012 pukul: 12.20) Anonymous. 2011. Retensio plasenta. www. google.com (diakses tanggal 2 februari 2012 pukul: 12.30) Jaka . 2009. Definisi perdarahan pascapersalinan. www. Google.com (diakses tanggal 2 februari 2012 pukul: 12.45) Yayan . 2008. Mengeluarkan Plasenta . www. Google.com (diakses tanggal 3 februari 2012 pukul: 04.00)

RUPTUR PERINEUM
Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama timbulnya kematian pada ibu, disamping infeksi dan preeclampsia. Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang massif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya, serta merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Perdarahan pasca persalinan bila tidak mendapat penanganan semestinya akan meningkatkan mordibitas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali. Perdarahan pasca persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir. Perdarahan pasca persalinan tersebut dapat disebabkan oleh perdarahan dari tempat implastasi plasenta (hipotonia sampai atonia uteri, sisa plasenta), perdarahan karena robekan (episiotomy yang melebar, robekan pada perineum, vagina dan serviks, serta rupture uteri), dan gangguan koagulasi. Ruptur Perineum dapat terjadi karena adanya ruptur spontan maupun episiotomi. perineum yang dilakukan dengan episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas indikasi antara lain: bayi besar, partus prematurus, perineum kaku, persalinan yang kelainan letak, persalinan dengan menggunakan alat baik forceps maupun vacum. Karena apabila episiotomi itu tidak dilakukan atas indikasi dalam keadaan yang tidak perlu dilakukan dengan indikasi di atas, maka menyebabkan peningkatan kejadian dan beratnya kerusakan pada daerah perineum yang lebih berat. Sedangkan luka perineum itu sendiri akan mempunyai dampak tersendiri bagi ibu yaitu gangguan ketidaknyamanan.1,2 a. Pengertian Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa (Dorland, 2002). Perineum adalah lantai pelvis dan struktur yang berhubungan yang menempati pintu bawah panggul; bagian ini dibatasi disebelah anterior oleh simfisis pubis, di sebelah lateral oleh tuber ischiadikum, dan di sebelah posterior oleh os. Coccygeus (Dorland, 2002) 3. Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm.2 Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang dari pada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahiirkan dengan pembedahan vaginal.1 C. ETIOLOGI RUPTURE PERINEUM Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana : 1.kepala janin terlalu cepat lahir5 2. persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya5 3. sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut5 4. pada persalinan dengan distosia bahu5 Persalinan seringkali menyebabkan perlukaan pada jalan lahir. Perlukaan pada jalan lahir tersebut terjadi pada : Dasar panggul/perineum, vulva dan vagina, servik uteri, uterus sedangkan ruptur pada perineum spontan disebabkan oleh : Perineum kaku, kepala janin terlalu cepat melewati dasar panggul, bayi besar, lebar perineum, paritas.1 D. KLASIFIKASI RUPTUR PERINEUM 1) Ruptur Perineum Spontan Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur.2,5 2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi) Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum: Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina.2,5 D.1. RUPTURE PERINEUM SPONTAN Definisi : Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan : 1. Tingkat I : Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit2,5 2. Tingkat II: Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani2,5

3. Tingkat III: Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani.2,5 Ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. Beberapa kepustakaan juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti : Tingkat III a. Robekan < 50 % ketebalan sfingter ani 6 Tingkat III b. Robekan > 50% ketebalan sfinter ani 6 Tingkat III c. Robekan hingga sfingter ani interna 6 4. Tingkat IV Robekan hingga epitel anus 6 Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk dalam klasifikasi diatas.6 Teknik menjahit robekan perineum 1. Tingkat I : Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure of eight)5 2. Tingkat II : Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir yang tidak rta atau bergerigi, maka pinggir be rgerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu.pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terlebih dahulu Kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit denbgan catgut. Kemudian selaput lendir vgina dijahiot dengan catgut secra terputus-putus atau jelujur. Penjahitan selaput lendir vagina dimulai dari puncak robekan . terakhir kulit pwerineum dijahit dengan benang sutera secara terputus-putus.5 3. Tingkat III : Mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit. Kemudian fasia peirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dingan klem pean lurus. Kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan catgut kromil sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.5 4. Tingkat IV : Pasien dirujuk ke fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai.7

D.2. RUPTURE PERINEUM YANG DISENGAJA ( EPISIOTOMI ) Definisi Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum.5 Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan (reparasi), mencegah penyulit atau tahanan pada kepala dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang cukup (Enkin et al, 2000; Wooley, 1995). Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak boleh dilakukan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya, persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya.7 Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan : 1. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan berisiko hematoma 2. Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi. 3. Meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum 4. Meningkatnya resiko infeksi.7 INDIKASI Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin.5 1. Indikasi janin. a. Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin. b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.5 2. Indikasi ibu Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perineum, umpama pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar.5 Namun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan episiotomi telah banyak berubah. Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi bila didapatkan : 1. Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan.

2.

Penyulit kelahiran pervaginam ( sungsang, distosia bahu, ekstraksi cunam (forcep) atau ekstraksi vakum ) 3. Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan7 TEKNIK 1. Episiotomi medialis a. Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otototot sfingter ani. Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi infiltrasi antara lain dengan larutan procaine 1%2%; atau larutan lidonest 1%-2%; atau larutan xylocaine 1%-2%. Setelh pemberian anestesi dilakukan insisi dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian terbwah introitus vagina menuju anus, tetapi sampai tidak memotong pinggir atas sfingter ani, jingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral (episiotomi mediolateralis). b. Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perineum kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan. Lalu selaput lendir vagina dijahit dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputius-putus (interupted suture) atau secara jelujur (continuous suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai benang sutera.5 2. Episiotomi mediolateralis a) Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju kearah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan kearah kanan atau pun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm. b). Tekhnik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan tekhnik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya harus simetris 3. Episiotomi lateralis5 a. Pada tekhnik ini insisi dilakukan kearah lateral mulai dari kira-kira pada jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. b. Tekhnik ini sekarang tidsak dilakukan lagi oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar kearah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita. 5 Dalam buku acuan asuhan persalinan normal dijabarkan mengenai menjahit laserasi perineum atau episiotomi yang intinya hampir sama dengan yang telah dijabarkan diatas. Dikarenakan

buku acuan asuhan persalinan normal adalah standar baku yang digunakan di Indonesia, tidak ada salahnya bila akan dijabarkan kembali pada paragraph-paragraph berikut ini. Tujuan menjahit laserari atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan haemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk kedalam jaringan tubuh, jaringan akan terlukadan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan haemostasis.7 Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur : 1. Mudah dipelajari ( hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau atau dua jenis simpul ) 2. Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan 3. Menggunakan lebih sedikit jahitan. Mempersiapkan penjahitan 1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi shingga bokongnya berada ditepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi. 2. Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu. 3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bias dilihat dengan jelas. 4. Gunakan teknik aseptic pada memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi local dan menjahit luka. 5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir. 6. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. 7. Dengan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfektan tingkat tinggi untuk penjahitan 8. Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan. 9. Gunakan kain atau kassa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka. 10. Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/ sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua. Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasikan sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika

sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks. 11. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan rectum. 12. Berikan anestesi lokal. 13. Siapkan jarum dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan. 14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.7 Memberikan Anestesi Lokal Berikan anestesi kepada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi atau episiotomi. Penjahitan sangat menyakitkan dan menggunakan anestesi lokal merupakan asuhan sayang ibu. Jika ibu dilakukan episiotomi dengan anestesi lokal, lakukan pengujian pada luka untuk mengetahui bahwa bahan anestesi masih bekerja. Sentuh luka dengan jarum yang tajam atau cubit dengan forcep/cunam. Jika ibu merasa tidak nyaman, ulangi pemberian anestesi lokal. Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22 panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bisa digunakan, tapi jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada tempat yang memerlukan anesthesia. Obat standar untuk anesthesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, gunakan lidokan 2% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1:1. 1. Jelaskan pada ibu apa yang akan d\anda lakukan dan bvantu ibu merasa santai. 2. Hisap 10 ml larutan lidokain 1% kedalam alat suntik sekali pakai ukuran 10 ml (tabung suntik yang lebih besar boleh digunakan jika diperlukan). Jika lidokain 1% tidak tersedia, larutkan 1 bagian 2% dengan 1 bagian normal salin atau air steril yang sudah disuling. 3. Tempelkan jarum ukuran 22 sepanjang 4 cm ke tabung suntik tersebut. 4. Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi atau sayatan lalu tarik jarum sepanjang tepi luka (ke arah bawah ke arah mukosa dan kulit perineum). 5. Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke dalam tabung suntik, jangan masukkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya. Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali. Alasan: ibu bisa mengalami kejang dan kematian bisa terjadi jika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah 6. Suntikan anesthesia sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan. 7. Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat dimana jarum tersebut disuntikkan.

8. Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-4, dan sekali lagi ulangi langkah ke-4 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesi lokal. Ulangi proses proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesi yang cukup. 9. Tunggu selama 2 menit dan biarkan anestesi tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang dianastesi dengan cara dicubit dengan forcep atau disentuh dengan jarum yang tajam. Jika ibu merakan jarum atau cubitan tersebut, tunggu 2 menit lagi dan kemudian uji kembali sebelum menjahit luka. 7 Penjahitan Laserasi Pada Perineum 1. Cuci tangan dengan cara seksama dan gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika sudah terkontaninasi atau tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya. 2. Pastikan bahwa perlatan dan bahan-bahan yang digunakan sudah steril. 3. Setelah memberikan anestesi lokal dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah dianatesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menetukan batasbatas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan bagaimana cara manjahitnya menjadi satu dengan mudah. 4. Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dari ikatan. 5. Tutp mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin hymen. 6. Tepat sebelum cincin hcicncin hymen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu ke bawah cincin hymen sampai jarum berada di bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka. 7. Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif. 8. Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan penjahitan menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis kedua. Perikas lubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka. 9. Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin hymen.

10. Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka. 11. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalamnya. 12. Dengan lembut masukkan jari yang paling kecil ke anus. Raba apakah ada jahitan pada rectum. Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rectum 6 minggu pasca persalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula rektovaginal atau ibu melaporkan incontinesia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. 13. Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tinggkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang aman. 14. Nasehati ibu untuk: a. Menjaga perineumnya selalu bersih dan kering. b. Hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya. c. Cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir 3 sampai 4 kali perhari. d. Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.7 Ingat: 1. Tidak usah menjahit laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan dan mendekat dengan baik. 2. Gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mendekatkan jaringan dan memastikan hemostasis. 3. Selalu gunakan teknik aseptik. 4. Jika ibu mengeluh sakit pada saat penjahitan dilakukan, berikan lagi anestisia lokal untuk memastikan kenyaman ibu, inilah yang disebut asuhan sayang ibu. 7 Penjahitan Episiotomi Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama dengan menjahit laserasi perineum. Jika episiotomi sudah dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukannya tidak meluas. Sedapat mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam hingga mencapai lapisan otot, mungkin perlu dilakukan penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.7 DAFTAR PUSTAKA

1. Saifudin, Abdul Bari. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiohardjo.edisi 4. Jakarta . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2008 2. Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu kandungan. Edisi 2. Jakarta.Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. 2005 3. Kamus kedokteran Dorlan. Jakarta . EGC. 1994 4. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta. EGC. 2000 5. Wiknjosastro , Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi Pertama. Jakarta. Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo.2007 6. Cunningham FG et al. William Obstetrics. 22nd . New York. McGraw-Hill.2005 7. DEPKES RI. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. 2008

RUPTUR SERVIKS
Etiologi: robekan jalan lahir Predisposisi: 1. Makrosomia 2. Malpresentasi 3. Partus presipitatus 4. Distosia bahu Penegakan diagnosis: 1. Anamnesis Manifestasi klinis: a. Kontaksi uterus baik b. Perdarahan terus menerus c. Darah segar, warna merah 2. Pem fisik Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Perlukaan dapat diraba dengan 2 jari Inspkekulo 3. Pem. penunjang Lab (darah rutin, gol darah, time bleeding, factor pembekuan)

DD: 1. Atonia uteri: uterus tidak kontraksi 2. Retensio plasenta 3. Rupture uteri: perdarahan intraabdomen, janin dalam cavum abdomen, syok hipovolemi 4. Hematoma: nyeri bawah perut, perdarahan pervaginam tidak terlalu banyak, KU memburuk 5. Perlukaan vagina, vulva, perineum 6. Episiotomy: robekan rapi 7. Rupture vesika urinaria: nyeri di atas simfisis, urin berdarah 8. Simfisiolisis: nyeri tekan persendian simfisis, simfisis regang 9. Ggn. Pembekuan darah Tatalaksana: 1. Infuse dan transfuse jika perlu 2. Serviks ditarik keluar, dijahit kembali tanpa melibatkan endoserviks 3. Pasang tampon vagina selama 24 jam untuk memastikan kesembuhan dan menghentikan perdarahan 4. AB profilaksis Komplikasi: Infeksi Perluasan robekan, perdarahan>>