Anda di halaman 1dari 2

Format Surat Kuasa Pembelian Tes

SURAT KUASA
Nomor.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .................................................................................
Jabatan
: ............................................................................
.....
No. SIP/SRIP
: .................................................................................
Masa Berlaku SIP/SRIP
: .................................................................................
No. KTP/SIM
: .................................................................................
No. Telp
: .................................................................................
Alamat Sesuai KTP/SIM
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
Jabatan
NO. KTP/SIM
Alamat Sesuai KTP/SIM

: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:
1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar (contoh)
2. .
3. .............................................................................
4.dst

Penerima kuasa,

(contoh) Depok, 06 April 2010


Pemberi kuasa,

tanda tangan

tanda tangan di atas materai

(Nama penerima kuasa)

(Nama pemberi kuasa)

Catatan:
Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh
Psikolog pemberi kuasa.
Lampiran:
1.Foto copy KTP (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa)
2. Foto Copy SIP/SRIP

Format Surat Kuasa Pembelian Tes