Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENELITIAN

Nama Responden Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan

: : Laki-laki/Perempuan : : : : Tahun

No. Responden No. CM Tanggal

: : :

1. Kapan anda mulai menjalani hemodialisis secara rutin 2 kali seminggu ? (khusus untuk responden pada kasus) 2. Sejak kapan anda didiagnosis oleh dokter bahwa anda terkena penyakit Diabetes Melitus (DM) atau kencing manis? 3. Setelah dinyatakan terkena DM, apakah anda secara berkala/rutin kontrol/memeriksakan kadar gula darah anda? (Ya/Tidak) Bila jawaban ya, apakah hasilnya cenderung terkontrol atau tidak terkontrol? Bila jawaban tidak, alasan : ..... 4. Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan HbA1c dalam 1 tahun terakhir? (Ya/Tidak) Bila jawaban ya, bagaimana hasil pemeriksaannya ..... 1. 4-6% 2. 6-10% 3.> 10% 5. Setelah menderita DM, apakah anda secara rutin/berkala memeriksakan tekanan darah anda? (Ya/Tidak) Bila jawaban ya, apakah hasilnya 1. Selalu normal 2. Cenderung hipertensi 3. Cenderung hipotensi 6. Apakah anda secara rutin memeriksakan kolesterol darah? (Ya/Tidak) Bila ya, bagaimana hasil pemeriksaan ? - Kolesterol total .... - HDL.... - LDL.... 7. Apakah anda secara rutin memeriksakan trigliserida plasma? (Ya/Tidak) Bila ya, berapa nilai kadar trigliserida anda? 8. Apakah anda merokok? Jawaban : 1. Ya (perokok) 2. Tidak (dulu pernah) 3. Tidak pernah Bila jawaban 1 dan 2, berapa batang dalam sehari ? 1. 1-10 batang

2. > 10 batang Sejak umur berapa saudara mulai merokok?