Anda di halaman 1dari 28

INSTALASI GAWAT DARURAT

MORNING REPORT
18 Mei 2013

DATA SUBJEKTIF
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 44 tahun Alamat : Jl.Taman Hamka II Bekasi Timur no ED 4 Bekasi No MR : 59.53.04.00 Tanggal Masuk: 18 Mei 2013 Jam Masuk : 22.00 WIB Keluhan Utama : Sakit kepala bagian belakang Keluhan Tambahan : Mual, muntah

ANAMNESA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

ANAMNESA
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU + 4 bulan yang lalu os mengalami kelumpuhan wajah sebelah kanan, dan didiagnosa oleh dokter Bells Palsy. Riwayat darah tinggi, sakit gula, asam urat tinggi, kolesterol tinggi atau penyakit jantung disangkal. KEBIASAAN Pasien sering mengkonsumsi obat panadol sejak lama, pasien meminum itu saat merasa pusing. OBAT-OBATAN YANG PERNAH DIMINUM Prednison

PEMERIKSAAN UMUM
KESADARAN
Kualitatif : Compos Mentis Kuantitatif : E4M6V5 = 15

Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 88x/menit Frekuensi Pernapasan : 20x/menit Suhu : 37 OC

Bentuk badan Gizi Turgor Kuku

: piknikus : Cukup : Baik : sianosis (-), CR<2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
RANGSANG MENINGEN
Kaku Kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : -/Kernig : -/Laseque : >70o / >70o

NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
Cavum nasi : Lapang/Lapang Tes Penghidu : normosmia

NERVUS II
Visus Kasar : Baik/baik Lapangan pandang : Lapang/lapang Buta warna : (-) Funduskopi : tidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS
NERVUS III, IV, VI
Sikap bola mata : Simetris Gerak bola mata : Ke segala arah Ptosis : -/Strabismus : tidak ada Eksoftalmus : -/Enoftalmus : -/Diplopia : -/Deviasi konjugae : tidak ada Pupil : Isokor, bulat 3 mm/3 mm Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : +/+

NERVUS KRANIALIS
NERVUS V
MOTORIK Membuka dan menutup mulut : Baik Gerakan rahang : Baik SENSORIK Rasa nyeri : simetris, baik Rasa suhu : simetris, baik Rasa raba : simetris, baik REFLEKS Refleks kornea : +/+ Refleks maseter : +

NERVUS KRANIALIS
NERVUS VII
Sikap wajah : SNL mendatar pada sisi kanan Mimik : Wajar Angkat alis : Kerut dahi : Lagoftalmus : +/Kembung pipi : Tidak simetris pada sisi kanan Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kanan F. Chovstek : (-) Rasa kecap lidah 2/3 anterior : normogeusia Nistagmus : (-) Vertigo : (-) Tes berbisik : simetris, baik Tes gesekan jari : simetris, baik Tes rinne : +/+ Tes Weber : Tidak ada lateralisasi Tes Schwabach : Pasien sama dengan pemeriksa

NERVUS VIII

NERVUS KRANIALIS
NERVUS IX, X
Uvula : Di tengah Arkus faring : Simetris Palatum mole : Intak Refleks okulokardiak : (+) Refleks sinus karotikus : (+) Refleks faring : (+) Disfonia : (-) Disfagia : (-) Disartria : (-)

NERVUS XI
Menoleh : kanan = kiri Angkat bahu : kanan = kiri

NERVUS XII
Fasikulasi : (-) Tremor : (-) Julur lidah : Ditengah, simetris Tenaga otot lidah : Baik

MOTORIK
Derajat kekuatan otot 5555/5555 5555/5555 Gerakan spontan abnormal (-) Tonus otot Normotoni/normotoni normotoni/normotoni Trofi otot Eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi

KOORDINASI
STATIS
Duduk : Baik Berdiri : Baik Berjalan : Baik

DINAMIS
Telunjuk hidung : baik Tumit lutut : baik Tes romberg : Baik Tes romberg dipertajam : Baik Diadokhokinesis : Baik

REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : -/Oppenheim : -/Gordon : -/Schaeffer : -/Chaddock : -/Rossolimo : -/Mendel Bechterew : -/Hoffman Trommer : -/Klonus lutut : -/Klonus kaki : -/-

SENSIBILITAS
EKSTEROSEPTIF
Rasa raba : simetris, baik Rasa nyeri : simetris, baik Rasa suhu : simetris, baik

PROPIOSEPTIF
Rasa gerak dan arah : Baik Rasa sikap : Baik Rasa getar : Baik, simetris

VEGETATIF
Miksi : Baik Defekasi : Baik

FUNGSI LUHUR
Memori : Baik Bahasa : Baik Afek dan emosi : Baik Visuospasial : Baik Kognitif : Baik

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Gula Darah Sewaktu Hasil Nilai Rujukan 14-16 g/dl 5-10 ribu/uL 40-48 % 150-400 ribu/L < 200 mg/dL

RESUME

RESUME
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6 Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 37 OC Bentuk badan : atletikus Gizi : Cukup Rangsang Meningen : (-) Rangsang Meningen : (-) N I : baik N II : baik N III, IV, VI : baik N V : baik N VII : Sikap wajah : SNL mendatar pada sisi kanan Angkat alis : -/Kerut dahi : Lagoftalmus : +/Kembung pipi : Tidak simetris pada sisi kanan Menyeringai : SNL mendatar pada sisi kanan N VIII : baik N IX, X : baik N XI : baik N XII : baik

RESUME
Motorik : derajat kekuatan otot : 5555 5555 5555 5555 gerakan abnormal (-), normotoni, eutrofi Koordinasi : baik Refleks fisiologis : ++/++ Refleks patologi : -/ Sensibilitas : simetris, baik Vegetatif : baik Fungsi luhur : baik

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS Parese N.VII dextra et sinistra DIAGNOSA TOPIS
N VII dextra et sinistra tipe perifer

DIAGNOSA ETIOLOGI
Bells Palsy

TERAPI
Pro rawat inap Diet : biasa, tidak merangsang IVFD : I RL + 1 amp Neurobion 5000mg/ 24 jam Mm/ : Dexamethason 3x1 Omeprazole amp 2 x 1mg Ondacentron 2 x 1 k/p mual Sanmag 3 x 1 (trisicate 325mg, kolodi Al(OH)3, papaverin HCL 30mg, Chlordiazepoxide HCL 5mg, vit b1 2mg, vit b2 2mg, vit b6, vit b12, niacinamid 5mg, Ca pantothenate 1mg) 3 x 1

PEMERIKSAAN ANJURAN
EEG

Terima Kasih