Anda di halaman 1dari 48

2.

1 Skenario A Rudi, laki-laki, usia 24 bulan dibawa ke RSMP karena demam lama hilang timbul dan sering mengalami batuk sejak usia 18 bulan. Rudi sudah pernah dibawa berobat kebidan dan diberi obat namun tidak ada perubahan. Berat badan rudi tidak sesuai dengan anak seusianya. Saat ini Rudi juga belum bisa berjalan. Tidak ada riwayat kejang. Rudi tinggal bersama orang tua dan neneknya. Nenek Rudi saat ini sedang menjalani pengobatan rutin dipuskesmas. Riwayat nutrisi 0-2 bulan: ASI eksklusif, on demand 3-6 bulan: ASI + susu formula 2 x 60 cc/hari 7-12 bulan: ASI + susu formula 2 x 60 cc/hari, bubur susu kemasan 2x sehari @1/3 sachet 12 bulan s/d sekarang : nasi lembek 2xsehari dengan kecap manis kerupuk, telur kadang-kadang, tahu tempe kadang-kadang @ potong, susu kental manis 2x60 cc perhari dan sering jajan. Riwayat kehamilan dan persalinan Rudi anak pertama dari ibu berusia 22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur kebidan. Lahir spontan pada kehamilan 38 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala lahir 33 cm. Riwayat pertumbuhan Usia 1 bulan : 3,25 kg Usia 2 bulan : 4 kg Usia 6 bulan : 5 kg Usia 12 bulan : 6 kg Riwayat perkembangan
1

Tengkurap 4 bulan, bisa berbalik sendiri usia 5 bulan, bisa duduk usia 10 bulan, berdiri usia 18 bulan. Riwayat imunisasi: Belum pernah imunisasi Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 7 kg, panjang badan 75 cm, lingkaran kepala 45 cm, lingkar lengan atas 9 cm. Tanda vital: HR 112x/menit, RR 32x/menit, T37,50C Keadaan spesifik Kepala: Wajah dismorfik tidak ada Wajah tidak seperti wajah orang tua Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan tidak mudah dicabut Kontak mata baik Melihat dan tersenyum pada pemeriksa Menoleh ketika dipanggil namanya

Thoraks : iga gambang (piano sign) Abdomen : cekung Genitalia : baggy pants (+) Ekstremitas : Edema tidak ada Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

Kulit : kelainan kulit ( dermatosis) tidak ada Status neurologikus:

Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologis normal Klonus dan tonus normal Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol Refleks patologis (-)

2.2 Klarifikasi Istilah 1. Kejang : serangan mendadak yang ditandai dengan hilangnya pemikiran atau aktivitas sadar secara sesaat disertai timbulnya aktivitas gelombang dan lonjakan. 2. Skor APGAR: Penilaian terhadap bayi baru lahir yang mencakup denyut jantung, pernapasan, tonus otot, warna kulit, dan refleks iritabilitas. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Imunisasi Apatis : proses membuat seseorang menjadi kebal terhadap : respon ketidakacuhan suatu penyakit. Wajah dismorfik: kelainan pada perkembangan morfologi wajah Iga gambang : tulang iga yang menonjol Baggy pants : bagian bokong. Klonus : rangkaian kontraksi dan relaksasi otot involunter bergantian secara cepat. Tonus: kontraksi otot yang ringan dan terus menerus. kulit menyerupai celana longgar berlipat pada

2.3 Identifikasi Masalah 1. Rudi, laki-laki, usia 24 bulan dibawa ke RSMP karena demam lama hilang timbul dan sering mengalami batuk sejak usia 18 bulan. 2. Rudi sudah pernah dibawa berobat kebidan dan diberi obat namun tidak ada perubahan.

3.

Berat badan rudi tidak sesuai dengan anak seusianya. Saat ini Rudi juga belum bisa berjalan. Tidak ada riwayat kejang.

4. Rudi tinggal bersama orang tua dan neneknya. Nenek Rudi saat ini sedang menjalani pengobatan rutin dipuskesmas. 5. Riwayat nutrisi 0-2 bulan: ASI eksklusif, on demand 3-6 bulan: ASI + susu formula 2 x 60 cc/hari 7-12 bulan: ASI + susu formula 2 x 60 cc/hari, bubur susu kemasan 2x sehari @1/3 sachet 12 bulan s/d sekarang : nasi lembek 2xsehari dengan kecap manis kerupuk, telur kadang-kadang, tahu tempe kadang-kadang @ potong, susu kental manis 2x60 cc perhari dan sering jajan. 6. Riwayat kehamilan dan persalinan Rudi anak pertama dari ibu berusia 22 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil teratur kebidan. Lahir spontan pada kehamilan 38 minggu. Segera setelah lahir langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala lahir 33 cm. 7. Riwayat pertumbuhan Usia 1 bulan : 3,25 kg Usia 2 bulan : 4 kg Usia 6 bulan : 5 kg Usia 12 bulan : 6 kg 8. Riwayat perkembangan Tengkurap 4 bulan, bisa berbalik sendiri usia 5 bulan, bisa duduk usia 10 bulan, berdiri usia 18 bulan. 9. Riwayat imunisasi: Belum pernah imunisasi
2

10. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 7 kg, panjang badan 75 cm, lingkaran kepala 45 cm, lingkar lengan atas 9 cm. Tanda vital: HR 112x/menit, RR 32x/menit, T37,50C Keadaan spesifik Kepala: - Wajah dismorfik tidak ada - Wajah tidak seperti wajah orang tua - Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan tidak mudah dicabut - Kontak mata baik - Melihat dan tersenyum pada pemeriksa - Menoleh ketika dipanggil namanya Thoraks : iga gambang (piano sign) Abdomen : cekung Genitalia : baggy pants (+) Ekstremitas : - Edema tidak ada - Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki Kulit : kelainan kulit ( dermatosis) tidak ada Status neurologikus: Gerakan normal, kekuatan 4 Refleks fisiologis normal Klonus dan tonus normal

Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol Refleks patologis (-)

2.4 Analisis Masalah 1. a. bagaimana tumbuh kembang anak usia 0 -24 bulan ? b. apa saja faktor yang mempengaruhi penyimpangan dalam tumbuh kembang ? c. apa makna batuk lebih dari 1 bulan ? d. apa etiologi batuk lebih dari 1 bulan ? 2. a. Apa makna Rudi sudah pernah berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan ? b. apa saja kemungkinan obat yang diberikan oleh bidan ? 3. a. apa saja faktor yang mempengaruhi kenaikan berat badan ? b. apa saja faktor yang dapat mempengaruhi anak belum bisa jalan ? c. apa hubungan BB kurang dan belum bisa berjalan dengan demam hilang timbul serta sering mengalami batuk selama 6 bulan ? d. apa makna riwayat kejang tidak ada ? 4. a. apa hubungan nenek Rudi yang sedang menjalani pengobatan dipuskesmas dengan keluhan utama Rudi ? b. bagaimana pola asuh pada anak usia 2 tahun ? 5. a. apa saja kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan anak usia 0 -24 bulan ? b. bagaimana kriteria pemberian makanan pendamping pada anak usia 0 -24 bulan? c. apa interpretasi riwayat nutrisi Rudi pada kasus ? d. bagaimana kriteria pemberian susu formula pada kasus ? e. apa dampak pemberian makanan pendamping dan susu formula tidak sesuai aturan ? 6. apa interpretasi riwayat kehamilan dan persalinan ?

7. apa interpretasi riwayat pertumbuhan Rudi ? 8. apa interpretasi riwayat perkembangan Rudi ? 9. a. apa dampak anak usia 0-24 bulan belum pernah imunisasi ? b. kapan jadwal pemberian imunisasi ? 10. a. apa interpretasi dari keadaan umum ? b. apa interpretasi dari tanda vital ? c. apa interpretasi dari keadaan spesifik kepala ? d. apa interpretasi dari keadaan spesifik thoraks ? e. apa interpretasi dari keadaan spesifik abdomen ? f. apa interpretasi dari keadaan spesifik genitalia ? g. apa interpretasi dari keadaan spesifik ekstremitas ? h. apa interpretasi dari keadaan spesifik kulit ? i. apa interpretasi dari status neurologikus ? 11. Apa saja kemungkinan penyakitnya pada kasus ini ? 12. Pemeriksaan apa saja yang dibutuhkan dalam kasus ini ? 13. Penyakit apa yang terjadi pada kasus ini ? 14. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? 15. Apa saja komplikasi yang dapat timbul pada kasus ini ? 16. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? 17. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini ? 18. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini ?

2.6 Pembahasan

1. a. Bagaimana tumbuh kembang anak usia 0 -24 bulan ? Tahap-tahap pertumbuhan dan perkembangan - Masa Neonatal (0 28 hari), terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi perubahan sirkulasi darah, serta mulainya berfungsi organ-organ tubuh lainnya. - Masa bayi dini (1 12 bulan), pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan berlangsung secara kontinyu terutama meningkatnya fungsi sistem saraf. - Masa bayi akhir (13 24 bulan), kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat kemajuan dalam perkembangan motorik dan fungsi eksresi. Perkembangan anak usia 0 24 bulan Masa neonates - Tiarap : tiarap dalam sikap fleksi, memutar kepala dari sisi kesisi, kepala melengkung pada suspense ventral - Telentang: biasanya fleksi dan sedikit kaku - Visual : dapat memfiksasi muka atau cahaya pada garis penglihatan, gerakanmata (mata boneka) pada pemutaran tubuh - Refleks : respon moro aktif; reflek melangkah and menempatkan, refleks memegang aktif - Sosial : penglihatan memilih pada muka manusia

Pada 4 minggu - Tiarap : kaki lebih ekstensi ; mempertahankan dagu keatas, memutar kepala dan mengangkat kepala - Telentang : postur tonus lebih menonjol; lentur dan refleks

- Visual : mengamati orang, mengikuti gerakan objek - Sosial : gerakan tubuh seirama dengan suara orang lain pada kontak social, mulai tersenyum

Pada 8 minggu - Tiarap : mengangkat kepala sedikit lebih jauh, kepala ditahan pada bidang tubuh pada suspense vertical - Telentang : postur tonus lebih menonjol; kepala tertinggal dibelakang pada penarikan untuk posisi duduk - Visual : mengikuti gerakan objek 180o - Sosial : tersenyum pada kontak social mendengarkan suara

Pada 12 minggu - Tiarap : mengangkat kepala dan dada, lengan ekstensi, kepala diatas bidang tubuh - Telentang : menjulurkan tangan kearah dan menghindari objek, melambaikan mainan - Duduk : kepala yang tertinggal dibelakang terkompresi pada penarikan untuk posisi duduk , pengendalian awal kepala untuk menggerakkan, punggung berputar - Reflek : respon moro khas tidak menetap, membuat gerakan pertahanan - Social : mempertahankan kontak social, mendengarkan music, berkata ahh/ngah

Pada 16 minggu

- Tiarap : mengangkat kepala dan dada, kepala pada sekitar sumbu vertical, kaki ekstensi - Telentang, postur simetri menonjol, mencapai dan memegang objek dan membawanya kemulut - Duduk : kepala mantap, condong kedepan, menyenangi duduk dengan dukungan badan sepenuhnya - Berdiri : bila dipegang tegak, mendorong dengan kaki - Adaptif : melihat bola kecil tetapi tidak bergerak kearahnya - Social : tertwa keras, dapat menampakkan tidak senang jika kontak social putus, gembira pada saat melihat makanan

Pada 28 minggu - Tiarap : berguling guling, berputar, merangkak, merayap - Telentang : mengangkat kepala, berguling gulingm gerakan meliuk - Duduk : duduk sebentar dengan dukungan pelvis, membungkuk kedepan dengan tangan, punggung berputar - Berdiri : dapat mendukung sebagian besar berat, melompat-lompat secara aktif - Adaptif : mencapai objek besar, memindahkan objek dari tangan ketangan, - Bahasa : suara vocal polisilabus dibentuk - Sosial : menyukai ibu, mengoceh, senag berkaca, berespon terhadap perubahan kepuasaan emosi

Pada 40 minggu - Duduk : duduk sendiri, tidak terbatas tanpa dukungan

- Berdiri : menarik kepada posisi berdiri, berkeliling dan berjalan dengan pegangan - Motorik ; merayap/ merangkak - Adaptif : memegang dengan ibu jari dan telunjuk, melepaskan objek yang dipefgang orang lain - Bahasa : Suara konsonan berulang (mama/papa) - Social : berespon terhadap suara nama, mempermainkan permainan ciluk ba, bye bye

Pada 52 minggu ( 1 tahun ) - Motorik : berjalan dengan satu tangan dipegang (48mgg), bangkit secara bebas, melangkah beberapa langkah - Adaptif : mengambil bola kecil tanpa dibantu dengan gerakan tang, melepaskan objek pada oranglain dengan permintaan atau isyarat - Bahasa : beberapa kata disamping mama/ papa - Social : memainkan permainan bola sederhana membuat penyesuaian postur untuk berpakaian

15 bulan - Motorik : berjalan sendiri, merangkak naik tangga - Adaptif : membuat menara 3 kubus, membuat garis dengan pensil warna, memasukkan sesuatu kedalam botol - Bahasa : mengikuti perintah, dapat menamai objek yang familiar - Sosial : Menunjukkan beberapa keinginan atau kebutuhan demngan menunjuk, memeluk orang tua

18 bulan - Motor : lari dengan kaku, duduk pada kursi kecil, berjalan naik tangga dengan satu tangan pegangan, menjelajahi laci dll - Adaptif : membuat menara dari 4 kubus, meniru mencoret coret, meniru coretan, melampar bola kecil - Bahasa : 10 kata rata-rata, member nama gambar, mengidentifikasi satu atau lebih bagian tubuh - Sosial : makan sendiri, mencari pertolongan bila ada kesukaran, dapat mengeluh bila basah atau kotor, mencium orang tua

24 bulan - Motor : berlari baik, naik turun tangga, satu tangga setiap saat, membuka pintu, memanjat, melompat - Adaptif : menara 7 kubus (6 pada 21 bulan), menggambar lingkaran, meniru coretan horizontal, melipat kertas - Bahasa : mengajukan 3 kata bersama (subjek, kata, objek) - Social :memegang sendok dengan baik, sering menceritakan pengalaman baru, membantu membuka pakaian, mendengarkan cerita dengan gambar.

Usia 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

BB (kg) 3,0 14,3 kg 3,6-5,2 kg 4,2-6,0 kg 4,7-6,7 kg

PB (cm) 49,8 54,6 cm 52,8-58,1 cm 55,5-61,1 cm 57,8-63,7 cm

Lingkar kepala (cm) 33 39 cm 35-41 cm 37-43 cm 38-44 cm

5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9 bulan 10 bulan 11 bulan 12 bulan 15 bulan 1,5 tahun 2 tahun

5,3-7,3 kg 5,8-7,8 kg 6,2-8,3 kg 6,6-8,8 kg 7,0-9,2 kg 7,3-9,5 kg 7,6-9,9 kg 7,8 10,2 kg 8,4 10,9 8,9 11,5 kg 9,9 12,3

59,8-65,9 cm 61,6-67,8 cm 63,2-69,5 cm 64,6-71,0 66,0-72,3 cm 67,2-73,6 cm 68,5-74,9 cm 69,6 76,1 cm 72,9 79,4 75,9 82,4 cm 79,2 85,6

39-45 cm 40-46 cm 40,5-46,5 cm 41,5-47,5 cm 42-48 cm 42,5-48,5 cm 43-49 cm 43,5 49,5 cm 44 50 cm 44,5 50,5 cm 45 51cm

b. Apa saja faktor yang mempengaruhi penyimpangan dalam tumbuh kembang? faktor yang mempengaruhi penyimpangan tumbuh kembang : 1. Riwayat alamiah dari kondisi anak - Beratnya kelainan dan patofisiologi - Prognosis - Akibat iatrogenic 2. Karakteristik setiap individu - Umur - Kepribadian anak 3. 4. Peran keluarga dari lingkungan Nutrisi

c. Apa makna batuk lebih dari 1 bulan ? Terjadi infeksi saluran pernafasan karna daya tahan tubuh Rudi yang rendah yang disebabkan oleh asupan nutrisinya yang rendah serta tidak imunisasi kepada rudi. pernah dilakukannya

d. Apa etiologi batuk lebih dari 1 bulan ? TBC Pneumonia

2. a.Apa makna Rudi sudah pernah berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan? pengobatan yang diberikan kepada Rudi tidak adekuat karena kemungkinan bidan hanya mengobati simptomnya saja

b. Apa saja kemungkinan obat yang diberikan oleh bidan ? antipiretik, antitusif dan antibiotik 3. a. Apa saja faktor yang mempengaruhi kenaikan berat badan ? Faktor-faktor yang mepengaruhi status gizi pada kasus 1. Asupan makanan yang kurang Komposisi susu formula memang menggunakan acuan ASI sebagai gold standar tetapi kandungan gizi, zat anti, enzim-enzim tidak sesempurna pada ASI. Maka sebaiknya anak dianjurkan tetap minum ASI sampai usia 2 tahun. Selain ASI, untuk mencukupi kebutuhan makanan bayi usia lebih 6 bulan dengan memberikan makanan tambahan. Makanan tambahan pun tidak cukup dengan hanya pemberian bubur nasi. Namun juga harus diselingi dengan daging hewan, sayur-sayuran dan buah-buahan. Asupan makanan yang kurang dapat disebabkan juga karena anak tidak mampu mengkonsumsi makanan yang disediakan untuknya, sehingga harus digali lebih

lanjut antara lain, frekuensi makan, cara pemberian makan, besarnya lubang dot, deprivasi maternal dan penyakit ssitemik 2. Status sosio ekonomi rendah, karena susu formula mahal, cenderung diencerkan agar dapat menghemat sehingga nilai gizinya kurang. Juga kurang mampu untuk menyediakan makanan yang bergizi. 3. Pendidikan keluarga/ibu kurang kurang pengetahuan mengenai kebutuhan bayi dan makanan tambahan yang bergizi kesulitan untuk mencampur susu formula dalam takaran yang tepat. Ketidaktahuan menyiapkan makanan tambahan dari bahan-bahan local yang bergizi 4. Pemilihan susu formula yang kurang tepat Terlalu banyak jenis susu formula yang beredar di pasaran sehingga membuat ibu bingung dalam memilih susu yang tepat.

b. Apa saja faktor yang dapat mempengaruhi anak belum bisa jalan ? 1. Perkembangan fisik anak terhambat Misalnya pertumbuhan anggota gerak si anak dalam hal ini adalah kakinya. Menurut Dr. Hardiono D. Pusponegoro,MD dari bagian neurologi anak RSUPN Cipto Mangunkusumo, kelainan organik atau fisik bisa terjadi karena ada gangguan di otot atau otak. Gangguan otot kebanyakan diperoleh sejak lahir, secara genetik atau turunan, sehingga anak tak bisa berjalan. Sementara gangguan di otak disebabkan ada kerusakan otak sehingga menimbulkan gangguan gerak. Yang terbaik ialah orang tua yang bersikap well educated, yaitu melihat sebatas kemampuan anak. Bila anak secara fisik belum terlalu siap dan ia pun tak menunjukkan keinginan untuk berjalan, maka orang tua tak memaksakannya. Namun tetap anak dirangsang untuk mau berjalan. Nanti jika sudah terlihat ada keinginan anak untuk berjalan dan ototnya sudah kuat, barulah orang tua mulai melatihnya. Adanya gangguan di sumsum tulang belakang juga bisa membuat anak tak bisa berjalan. Misalnya, karena jatuh dan sumsum tulang belakangnya patah. Bisa juga terjadi kekurangan salah satu bahan kimia tertentu sebagai
2

neurotransmitter (bahan yang membantu penyaluran rangsang antara dua sel saraf atau antara saraf dan otot), yang bekerja antara sambungan saraf tepi dan otot. Ini pun bisa menyebabkan anak lumpuh. Penyebab lainnya ialah penyakit semisal polio. 2. Perkembangan motorik kasar terlambat karena keseimbangannya belum matang, sehingga anak belum stabil dalam berdiri dan bergerak. Apakah otot kakinya sudah matang atau belum, bila sudah matang, dengan sendirinya ia dapat berjalan. Tapi bila ada kelainan fisik misal ototnya lemah atau cacat, otomatis ia akan terlambat berjalan. 3. Terjadi kendala psikologis. Bila secara fisik anak tak mengalami kelainan dan sudah matang, maka harus dilihat pula kematangan psikologisnya, apakah anak sudah tampak keinginannya untuk berjalan tatih. Kematangan psikologis ini tergantung pada kesiapan diri sang anak sendiri. Meski kakinya sudah kuat tapi karena ia merasa belum waktunya atau ia belum mau berjalan, maka ia tak akan terdorong untuk berjalan. Hal ini tampak jelas terlihat pada anak ekstrovert dan introvert. Anak yang ekstrovert akan lebih kelihatan keinginannya. Ketika ia sudah siap berjalan, ia akan mencoba menjejakkan kakinya atau merambat. Sebaliknya pada anak introvert, lebih banyak diam dan tampak tenang. Ada tidaknya kelainan fisik diketahui dari pemeriksaan dokter. Bila tidak ada dan sudah matang, harus dilihat pula kematangan psikologisnya, apakah ada kesiapan diri. Misalnya, tampak keinginannya untuk berjalan dituntun. Sebab meski kakinya sudah kuat tapi bila ia belum mau berjalan, takkan terdorong untuk berjalan. Selain itu anak yang terlalu dimanja, selalu digendong, pernah mengalami trauma karena jatuh ketika belajar berjalan akan membuat anak terlambat berjalan. Faktor psikologis lain yang memperngaruhi anak terlambat berjalan antara lain: (a) Pola Asuh. Orang tua yang cemas akan berusaha merangsang anaknya agar bisa cepat jalan, entah dengan memberikan baby walker atau sepatu berbunyi. Padahal, bila ia belum siap, si anak pasti tidak akan mau berjalan. Sebaliknya, bila orang
2

tua selalu menggendong anak, juga membuatnya terlambat berjalan, sebab ia jadi keenakan dan malas berjalan karena tak dirangsang menggunakan kakinya. Seorang psikolog dari Unika Atma Jaya Jakarta, Lidia L. Hidajat, MPH berasumsi bahwa anak-anak yang dapat cepat berjalan, mungkin karena anak tersebut dikaruniai otot yang kuat dan sejak kecil memiliki kalsium dan kepadatan tulang yang bagus, postur tubuh anak juga bisa berpengaruh meskipun tak selalu. Anak yang terlalu gemuk, misalnya, dapat membuatnya susah berjalan karena kakinya tak cukup kuat untuk menopang tubuhnya, tapi pada anak yang gemuk ini pun mungkin lebih karena efek pola asuh orang tua. Mungkin karena anak tak dibiarkan bersusah payah, digendong terus, tak pernah bergerak, dan sebagainya. Pola asuh lain yang menghambat perkembangan berjalan anak ialah sikap orang tua yang memperlakukan anak dengan nyaman. Misalnya, anak selalu digendong, orang tua yang tidak pernah memberdirikan anak karena khawatir anaknya jatuh. Anak tidak dirangsang menggunakan kakinya sehingga membuatnya jadi keenakan dan malas berjalan. Selain itu, bila anak tak dirangsang secara fisik maka fisiknya pun akan lambat berkembangnya. Dengan kata lain, lingkungan pun harus mendukungnya. Jangan sampai anak dipaksakan secara ekstrim untuk berjalan atau malah tak dirangsang sama sekali. Jadi dapat disimpulkan, dari segi psikologis, anak terlambat berjalan terkadang karena kesalahan orang tuanya. (b) Baby Walker Seringkali orang tua salah kaprah dengan memberikan baby walker agar bisa membantu anak berjalan. Bukannya tidak berguna, tapi akan berguna untuk anak-anak yang sudah punya kesiapan. Kalau belum memiliki kesiapan, tetap saja anak tak jalan. Malah bisa membahayakan keselamatan si anak. Para ahli kesehatan maupun psikologi anak umumnya berpendapat, baby walker tak terlalu bagus. Dengan menggunakan baby walker, anak seolah-olah hanya terpuaskan keinginannya untuk ke sana ke mari tanpa ditunjang oleh kematangan fisik. Penelitian di Amerika malah membuktikan, baby walker bukannya membantu anak bisa cepat berjalan tapi justru membuat anak jadi lambat berjalan. Karena anak akan cenderung merasa enak bisa bergerak ke
2

mana pun tanpa harus susah payah menjejakkan kakinya. Kakinya tak menjejak tapi mengayun dan alatnya saja yang berjalan, sehingga membuatnya jadi malas. Kalau anak berpikir malas maka kakinya pun jadi malas. (c) Trauma Menurut Lidia L. Hidajat, MPH, lambat berjalan juga bisa disebabkan anak mengalami trauma, yakni suatu peristiwa penting yang sangat mendalam dan berarti pada diri anak. Biasanya anak kecil bisa mengingat suatu peristiwa yang dialaminya bila ia mengalaminya di usia 1,5 atau 2 tahun. Tapi kalau usianya di bawah setahun, ia belum terlalu ingat pada kejadiannya. Trauma tersebut dapat menimbulkan ketakutan, kecemasan dan apapun yang mengganggu keseimbangan jiwanya. Namun, lambat berjalan yang disebabkan trauma ini hanya terjadi bila anak sudah pernah bisa berjalan dan kemudian terjadi sesuatu pada dirinya yang membuatnya mogok tidak mau belajar jalan lagi. Jadi ada hal-hal luar biasa yang sifatnya traumatik. Misalnya, pernah terhanyut atau ketika kebakaran kakinya menjejak api, dan sebagainya. Tapi kalau sekadar anak pernah belajar berjalan dan terjatuh, itu jarang sekali sampai membuat anak menjadi trauma, karena pada anak kecil struggle nya lebih besar dari orang dewasa. Sehingga, setiap kali berjalan dan terjatuh, mereka akan mencobanya kembali. Keinginannya kuat dan tak putus asa. Kendati demikian, lambat berjalan yang disebabkan trauma jarang sekali terjadi. Selain itu, trauma juga tak mudah terjadi bila tak disertai kelainan fisik. Bagaimanapun juga anak diciptakan dengan refleks dan otot sedemikian rupa. Bila tak ada kelainan, pastilah anak tak betah untuk duduk terus dan berdiam diri. Anak yang lambat berjalan karena trauma, dapat disembuhkan namun tak tertutup kemungkinan bisa timbul lagi di usia selanjutnya apabila ia bertemu peristiwa serupa yang menyebabkannya trauma. Namun hal itu tergantung dari penanganan lingkungannya juga. Bila lingkungan sudah memberikan support yang bagus, jarang sampai anak itu tak bisa jalan lagi. Jadi tergantung intensitas kejadian dan derajat keparahannya trauma yang dialami si anak. Lidia menganjurkan orang tua sebaiknya banyak bertanya kepada psikolog sehingga tahu bagaimana cara menangani si anak. Jangan sampai anak perlu ditolong dan
2

dibuat sedemikian rupa tapi malah jadi merasa tak nyaman, jadi teringat terus pada pengalaman traumatisnya, sehingga anak justru jadi semakin tak mau jalan lagi.

Perkembangn motorik yang lambat dapat pula disebabkan oleh : 1. Faktor keturunan 2. Faktor lingkungan 3. Faktor kepribadian 4. Retardasi mental 5. Kelainan tonus otot 6. Obesitas 7. Penyakit neuromuscular 8. Buta

c. Apa hubungan BB kurang dan belum bisa berjalan dengan demam hilang timbul serta sering mengalami batuk selama 6 bulan ? infeksi yang lama gangguan tumbuh kembang BB kurang belum bisa jalan

d. Apa makna riwayat kejang tidak ada ? menyingkirkan adanya gangguan neurologis

4.

a. Apa hubungan nenek Rudi yang sedang menjalani pengobatan dipuskesmas dengan keluhan utama Rudi ? nenek Rudi berobat kepuskesmas , kemungkinan karena nenek Rudi menderita infeksi kronis sehingga dapat menularkan ke rudi yang memiliki system imun rendah akibat kurang nutrisi dan belum pernah imunisasi.

b. Bagaimana pola asuh pada anak usia 2 tahun ? Kebutuhan dasar anak, tumbuh kembang anak secara garis besar dikelompokan kedalam 3 kelompok (Soetjiningsih, 2000), yaitu : 1. Kebutuhan akan (asuh) a. Nutrisi yang adekuat dan seimbang. Nutrisi adalah termaksud perkembangan tubuh yang mempunyai pengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan,terutama pada tahun-tahun pertama kehidupan dimana anak sedang mengalami pertumbuhan yang sangat tertutama pertumbuhan otak. b. Perawatan Kesehatan Dasar.

Untuk mencapai keadaan kesehatan anak yang optimal diperlukan beberapa upaya, misalnya imunisasi, kontrol kepuskesmas atau posyandu secara berkala, diperiksa segera bila sakit, dengan upaya tersebut kesehatan anak dapat dipantau secara dini bila kelainan anak segera mendapatkan penanganan yang benar. c. Pakaian. Anak perlu mendapatkanpakaian bersih dan nyaman dipakai, karena aktivitas anak lebih banyak, hendaknya pakaian terbuat dari bahan yang mudah menyerap kerimgat. d. Perumahan.

Tempat tinggal yang layak akan membantu untuk bertumbuh dan berkembang secara optimal. e. Hygiene diri dan lingkungan.

Kebersihan baik kebersihan perorangan maupun lingkungan memegang peranan penting pada tumbuh kembang anak, kebersihan yang kurang memudahkan terjadinya penyakit kulit dan saluran pencernaan seperti yang kurang memudahkan terjadinya penyakit kulit dan saluran pencernaan seperti : Diare, cacing, dan lain-lain. f.Kesegaran Jasmani.

Aktivitas olahraga dan rekreasi digunakan untuk melatih kekuatan otot-otot tubuh dan membuang sisa metabolisme, selain itu juga membantu meningkatkan motorik anak, dan aspek perkembangan lainnya. 2. Kebutuhan Emosi dan Kasih Sayang (Asih). Ikatan emosi dan kasih sayang yang erat antara Ibu/orang tua sangatlah penting, karena untuk menentukan prilaku anak kemudian hari, merangsang perkembangan otak anak, serta merangsang perhatian anak terhadap dunia luar, oleh karena itu, kebutuhan asih meliputi : a. Kasih sayang orang tua Kasih saying orang tua yang hidup rukun berbahagia dan sejahtera yang memberikan bimbingan, perlindungan, perasaan aman kepada anak merupakan salah satu kebutuhan yang diperlakukan anak untuk tumbuh berkembang seoptimal mungkin. b. Rasa aman Adanya Interaksi yang harmonis antara orang tua dan anak akan memberikan rasa aman bagi anak untuk melakukan aktivitas sehari-harinya. c. Harga Diri. Setiap anak ingin diakui keberadaan dan keinginannya. d. Dukungan. Orang tua perlu memberikan dukungan agar anak dapat mengatasi masalah yang dihadapinya. e. Mandiri. Dalam melatih anak untuk mendiri tentunya harus menyesuaikan dengan kemampuan dan perkembangan anak. f. Rasa Memiliki. Anak perlu dilatih untuk mempunyai rasa memiliki terhadap barang-barang yang dipunyainya, sehingga anak tersebut akan mempunyai rasa tanggung jawab untuk memelihara barangnya. 3. Kebutuhan akan Sitmulus (Asah).

Situmulus adalah adanya perangsang dari lingkungan luar anak, yang berupa latihan bermain, stimulus merupakan kebutuhan yang sangat penting dalam tumbuh kembang anak. Anak yang banyak mendapat stimulus yang terarah akan cepat berkembang dibandingkan dengan anak yang kurang atau bahkan tidak mendapat stimulus.

5. a. Apa saja kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan anak usia 0 -24 bulan ? Kebutuhan Nutrisi Pada Bayi Bayi 0-12 bulan memerlukan jenis makanan ASI, susu formula dan makanan padat. Kebutuhan kalori bayi antara 100-200 kkal/kgBB. Pada 6 bulan pertama lebih baik bayi mendapat ASI tanpa diberikan susu formula. Pada Usia 6 bulan mulai diperkenalkan dengan nasi tim saring dgn bahan makanan yang lebih bervariasi dgn jenis protein hewani, protein nabati, kandungan serat yang kaya akan vitamin dan mineral. Diberikan 1x/hr. Pada usia 8 atau 9 bulan nasi tim tdk lagi disaring tapi dibuat dgn tekstur agak kasar. Diberikan 3x/hr.

Kecukupan gizi sehari, untuk anak usia 1 3 tahun dalam bahan makanan Jenis makanan Beras Daging Telur Tempe Kacang hijau Buah Berat (gram) 100 50 50 50 10 200 Ukuran (takaran) 1 gelas nasi 1 potong sedang 1 butir 2 potong sedang 1 sdm 2 buah pisang

Sayur Gula Minyak/ susu

300 25 10/-

2 gelas 2 sdm 1sdm/ 2 gelas susu

Contoh menu sehari untuk anak usia 1 3 tahun (1200 kalori) Pagi hari Pukul 08.00 Pukul 10.00 Siang hari Pukul 16.00 Malam hari : 1 gelas susu : sup macaroni : biskuit, sari buah : nasi, bistik daging cincang, tempe, sup sayur : buah : nasi, siomay tahu ayam, sup sayuran, buah, satu gelas susu

b. Bagaimana kriteria pemberian makanan pendamping pada anak usia 0 - 24 bulan ? makanan bayi dan anak harus memenuhi persyaratan yaitu: kebutuhan zat-zat makanan terpenuhi secara adekuat yaitu tidak berlebihan dan tidak kekurangan mudah diterima dan dicerna jenis makanan dan cara pemberian sesuai dengan pemberian kebiasaan makan yang sehat terjamin kebersihannya bebas dari bibit penyakit susunan menu seimbang ( berasal dari 10-15% protein, 25 35 % lemak, 50 65 % karbohidrat )

makanan pendamping ASI sebaiknya diberikan pada usia 4-6 bulan

c. Apa interpretasi riwayat nutrisi Rudi pada kasus ? 0-2 bulan: ASI eksklusif, on demand 3-6 bulan: ASI + susu formula 2 x 60 cc/hari Sebaiknya ASI sampai 6 bulan pemberian susu formula secara dini dapat meneyababkan diare, marasmus dll 7-12 bulan: ASI + susu formula 2 x 60 cc/hari, bubur susu kemasan 2x sehari @1/3 sachet 12 bulan s/d sekarang : nasi lembek 2xsehari dengan kecap manis kerupuk, telur kadang-kadang, tahu tempe kadang-kadang @ potong, susu kental manis 2x60 cc perhari dan sering jajan. Interpretasi : Pemberian nutrisi pada rudi kurang tepat karena seharusnya anak seusia rudi diberikan nutrisi yang mengandung karbohidrat, protein dan lemak yang cukup sesuai kebutuhan anak seusianya, selain itu juga Rudi tidak diberikan buah dan sayur sebagai sumber vitamin.

d. Apa dampak pemberian makanan pendamping dan susu formula tidak sesuai aturan ? Pemberian MPASI yang diberikan terlalu dini dapat mengakibatkan : - bayi lebih sering menderita diare, pembentukan zat anti oleh usus bayi belum sempurna. - bayi mudah alergi terhadap zat makanan tertentu akibat usus bayi masih permeabel, sehingga mudah dilalui oleh protein asing - terjadi malnutrisi/ gangguan pertumbuhan anak

- produksi ASI menurun karena bayi sudah kenyang dengan MP-ASI, maka frek menyusui lebih jarang - tingginya solute load dari MPASI yang diberikan sehingga dapat menimbulkan hiperosmolaritas yang meningkatkan beban ginjal. Susu formula: - Jika tidak sesuai takaran : nilai gizi yang diberikan kurang sehingga manfaat dari susu formula yang diinginkan tidak tercapai. - Di samping itu pemberian susu formula harus berdasarkan indikasi yang tepat karena pemberian susu formula dapat membawa dampak yang sangat merugikan yaitu meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi. Menurut Jellife, penggunaan susu botol berakibat kelainan yang dikenal sebagai Trias Jelliffe yaitu diare akibat infeksi, moniliasis pada mulut, dan marasmus. Hal ini dikarenakan susu formula tidak mengandung zat anti dan kurang kebersihan dalam menyiapkan sehingga mudah diare. 6. Apa interpretasi riwayat kehamilan dan persalinan ? Lahir spontan pada kehamilan 38 minggu normal dan bayi cukup bulan (37 42 minggu atau 259 293 hari ) Segera setelah lahir langsung menangis normal (tidak ada gangguan pernapasan) Skor APGAR 1 menit 9 bayi bugar Skor APGAR 5 menit 10 bayi bugar Ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar pada tahun 1950. Penilaian skor APGAR dilakukan pada: Menit ke-1 setelah kelahiran, yaitu untuk menilai kemampuan adaptasi bayi terhadap perubahan lingkungan dari intrauterine ke ekstrauterine atau untuk menilai keadaan fisiologis bayi baru lahir. Menit ke-5, untuk menilai keberhasilan tindakan resusitasi yang dilakukan serta sebagai penentu prognosis.
2

Menit ke-10. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi morbiditas pada masa mendatang, nilai yg rendah berhubungan dg kondisi neurologis. Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yg rendah & perlu tindakan resusitasi

Skor APGAR Kriteria Appearance (warna kulit) Pulse (denyut jantung) Grimace (refleks iritabilitas) Activity (tonus otot) Respiration Effort (pernapasan) Interpretasi skor APGAR : 7 - 10 Bayi dalam kondisi baik (bugar) 4 - 6 Asfiksia sedang 0 3 Asfiksia berat Penanganan Bayi Baru Lahir Berdasasrkan NILAI APGAR Nilai APGAR 5 Menit Penaganan

2 Seluruh tubuh dan anggota gerak merah

Biru - abu-abu/ Badan merah, kaki dan tangan pucat di seluruh tubuh Tidak ada < 100x/min biru

> 100x/min

Tidak ada respon

Meringis

Bersin atau batuk, menjauh saat saluran napas distimulasi

Lumpuh

Fleksi tungkai atas dan bawah

Gerakan aktif

Tidak bernapas Menangis lemah; terdengar seperti merengek/ mendengkur; Lambat, ireguler

Baik, menangis kuat

Pertama 0-3

Tempatkan ditempat hangat dengan lampu sebagai sumber penghangat Pemberian oksigen. Resusitasi
2

4-6

Stimulasi rujuk Tempatkan dalam tempat yang hangat. Pemberiak oksigen Stimulasi taktil Dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan bayi normal.

7-10

Berat badan lahir 2500 gram bayi dengan berat lahir cukup (normalnya 2500 4000 gram) Panjang badan lahir 48 cm normal (48-50 cm) lingkar kepala lahir 33 cm normal (33-35,6 cm)

7. Apa interpretasi riwayat pertumbuhan Rudi ? Usia 1 bulan : 3,25 kg normal Usia 2 bulan : 4 kg normal Usia 6 bulan : 5 kg kurang, harusnya 7kg Usia 12 bulan : 6 kg kurang, harusnya 10kg Kenaikan normal 700-1000gr/bln pada triwulan 1 Kenaikan normal 500-600gr/bulan pada triwulan 2 Kenaikan normal 350-450 gr /bln pada triwulan 3 Kenaikan normal 250-350 gr/bln pada triwulan 4 8. Apa interpretasi riwayat perkembangan Rudi ? tengkurap usia 4 bln : normal bisa berbalik usia 5 bulan: normal bisa duduk usia 10 bulan : lambat (idealnya usia 6 8 bulan)

berdiri 18 bulan : lambat (idealnya usia 12-15 bulan) Idealnya bayi dapat : tengkurap pada usia 4-6 bulan duduk pada usia 6-8 bulan merangkak pada usia 7-10 bulan berdiri pada usia 12-15 bulan berlari pada usia 24-28 bulan melompat pada usia 26-30 bulan

9. a. Apa dampak anak usia 0-24 bulan belum pernah imunisasi ? Dampaknya anak menjadi rentan terkena penyakit yang harusnya dapat dicegah dengan imunisasi. Anak yang belum pernah mendapat imunisasi terhadap penyakit tertentu, tidak mempunyai antibodi yang cukup untuk menghadapi penyakit tersebut. Apabila usia sudah berada diluar jadwal imunisasi dan dia belum pernah di imunisasi maka imunisasi harus diberikan kapan saja pada umur berapa saja sebelum anak terkena penyakit tersebut, karena dia sangat sedikit atau sama sekali belum punya antibodi (Ranuh 2001).

b. Kapan jadwal pemberian imunisasi ? jadwal imunisasi wajib (Ranuh 2005)

Umur Saat lahir

Vaksin - hepatitis B-1

Keterangan - HB1 harus diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir,

dilanjutkan pada umur 1 dan 6 bulan. Apabila status HbsAgB ibu positif, dalam waktu 12 jam setelah lahir diberikan HBIg 0,5ml bersamaan dengan vaksin HB1. - polio - Polio 0 diberikan saat kunjungan pertama. Untuk bayi yang lahir di RB/RS, polio oral diberikan saat bayi dipulangkan untuk menghindari transmisi virus kepada bayi. HB2 diberikan pada umur 1 bulan, interval HB1 dan HB2 adalah 1 bulan. BCG dapat diberikan sejak lahir, apabila BCG akan diberikan pada umur >3 bulan sebaiknya dilakukan uji tuberculin terlebih dahulu dan BCG diberikan bila uji tuberculin negatif. - DPT diberikan pada umur >6minggu, dapat dipergunakan DTaP. - Hib mulai diberikan pada umur 2 bulan dengan interval 2 bulan. Hib dapat diberikan terpisah ataupun dikombinasikan dengan DPT. - Polio dapat diberikan bersamaan dengan DPT 1. 4 bulan - DPT 2 - Hib 2 - Polio 2 6 bulan - DPT 3 - Hib 3 - Polio 3 - DPT2 dapat diberikan terpisah ataupun dikombinasikan dengan Hib2 - Polio 2 dapat diberikan bersamaan dengan DPT2. - DPT3 dapat diberikan terpisah ataupun dikombinasikan dengan Hib3 - Apabila mempergunakan Hib CMP, Hib3 pada umur 6 bulan tidak perlu diberikan. - Polio 3 dapat diberikan bersamaan dengan DPT3. 6 bulan 9 bulan Hepatitis B-3 Campak HB3 diberikan umur 3-6 bulan Campak 1 diberikan pada umur 9 bulan, campak 2 merupakan program imunisasi pada SD.

1 bulan 02 bulan 2 bulan

Hepatitis B-2 BCG

- DPT 1 - Hib-1 - Polio 1

10. a. Apa interpretasi dari keadaan umum ? tampak kurus: kurang gizi

apatis : abnormal (terjadi penurunan kesadaran, anak menjadi acuh) cengeng: mungkin ada yang sakit atau karena lapar berat badan 7 kg: berat badan kurang ( idealnya 10- 15,5kg) panjang badan 75 cm: panjang badan kurang ( idealnya 89 cm) lingkar kepala 45 cm : kurang ( idealnya 49-52,1 cm) lingkar lengan atas 9 cm : kurang berarti menunjukkan kurang energy kronik (idealnya 16,25 cm) b. Apa interpretasi dari tanda vital ? HR : 112x/menit : normal Normal : 1 - 5 tahun = 80 -150x/menit RR : 32x/menit, normal Normal : 25 - 48x/menit T : 37,5 C : subfebris Normal : 36,5 37,2 C c. Apa interpretasi dari keadaan spesifik kepala ? Rambut kepala tipis warna hitam kekuningan : abnormal Hal ini akibat kurangnya protein karena asupan nutrisi yang seimbang tidak adekuat. d. Apa interpretasi dari keadaan spesifik thoraks ? Thoraks : iga gambang (piano sign) Interpretasi : abnormal Tulang iga tampak jelas karena terjadi penyusutan jaringan lemak dan otot pada regio toraks dan abdomen sehingga terlihat iga gambang. e. Apa interpretasi dari keadaan spesifik abdomen ?

Abdomen : cekung Interpretasi : abnormal abdomen cekung menrupakan salah satu tanda marasmus dimana sedikitnya jaringan lemak subkutan f. Apa interpretasi dari keadaan spesifik genitalia ? Genitalia : baggy pants (+) Interpretasi : abnormal Menandakan berkeriput). g. Apa interpretasi dari keadaan spesifik ekstremitas ? Ekstremitas : - Edema tidak ada: normal - Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki: normal h. Apa interpretasi dari keadaan spesifik kulit ? Kulit : kelainan kulit ( dermatosis) tidak ada Interpretasi : normal i. Apa interpretasi dari status neurologikus ? Gerakan normal, kekuatan 4 Interpretasi : dapat melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan yang diberikan (penurunan kekuatan otot). Pemeriksaan gerakan aktif menggunakan angka 0 5. 0 = tidak ada kontraksi, lumpuh total dalam praktek sehari-hari dinyatakan dengan ketiadaan/ sangat sedikitnya jaringan lemak subkutan.

Manifestasinya, pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar (pantat

1 = terdapat sedikit kontraksi otot namuntidak terdapat gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut. 2= didapatkan gerakan, namun gerakan ini tidak dapat melawan gravitasi 3= dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi 4= disamping dapat melawan gravitasi, dapat pula melawan sedikit tahanan yang diberikan 5= tidak ada kelumpuhan

11. Apa saja kemungkinan penyakitnya pada kasus ini ? marasmus Kwashiorkor Marasmickwashiorkor Tubuh Sangat kurus Edema tubuh Lemak subkutan Status mental Lethargy, iritabilitas BB apatis, Lethargy, iritabilitas apatis, Lethargy, iritabilitas Sedikit turun apatis, hilang Berlipat-lipat Berlipat-lipat seluruh edema

Penurunan drastis Normal/Sedikit BB turun buruk Edema

Status gizi Wajah

buruk Seperti orang tua

buruk Seperti orang tua

12. Pemeriksaan apa saja yang dibutuhkan dalam kasus ini ? Pemeriksaan laboratorium : darah rutin Tes tuberculin Pemeriksaan radiologi, foto polos thorax

13. Penyakit apa yang terjadi pada kasus ini Marasmus Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. Epidemiologi Marasmus merupakan keadaan di mana seorang anak mengalami defisiensi energi dan protein sekaligus. Umumnya kondisi ini dialami masyarakat yang menderita kelaparan. Marasmus adalah permasalahan serius yang terjadi di negara-negara berkembang. Menurut data WHO sekitar 49% dari 10,4 juta kematian yang terjadi pada anak-anak di bawah usia lima tahun di negara berkembang berkaitan dengan defisiensi energi dan protein sekaligus. Penderita gizi buruk yang paling banyak dijumpai ialah tipe marasmus. Arif di RS. Dr. Sutomo Surabaya mendapatkan 47% dan Barus di RS Dr. Pirngadi Medan sebanyak 42%. Hal ini dapat dipahami karena marasmus sering berhubungan dengan keadaan kepadatan penduduk dan higiene yang kurang di daerah perkotaan yang sedang membangundan serta terjadinya krisis ekonomi di lndonesia. Etiologi Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital. (Nelson,1999). Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat. (Dr. Solihin, 1990:116).
1) Masukan makanan yang kurang. Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang

sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat
2

dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer.
2) Infeksi. Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi

enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital.


3) Kelainan struktur bawaan. Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit

Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.
4) Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus. Pada keadaan-keadaan tersebut

pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat.


5) Pemberian ASI. Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan

tambahan yang cukup.


6) Gangguan metabolic. Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia,

galactosemia, lactose intolerance.


7) Tumor hypothalamus. Jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab

marasmus yang lain telah disingkirkan.


8) Penyapihan. Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan

yang kurang akan menimbulkan marasmus. \


9) Urbanisasi. Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk

timbulnya marasmus; meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu; dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama gastroenteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus. Manifestasi klinik Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewe, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi

biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikit. (Nelson,1999). Selain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut: 1) Badan kurus kering 2) Tampak seperti orangtua 3) Letargi 4) Iritabilitas 5) Kulit keriput (turgor kulit jelek) 6) Ubun-ubun cekung pada bayi 7) Jaringan subkutan hilang 8) Malaise 9) Kelaparan 10) Apatis 11) Infeksi: diare, pneumonia, TBC, UTI 12) Suhu abnormal 13) Defisiensi mikronutrien 14) Abdomen tampak membesar 15) Motilitas intestinal tampak

Patogenesis Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu :

tubuh sendiri (host) agent (kuman penyebab) environment (lingkungan).

Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan. Keadaan kekurangan makanan tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai
2

oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. Siklus infeksi, diare, dan kurang gizi yang diperberat oleh imunodefisiensi, atrofi/disfungsi organ, malabsorbsi/maldigenstif, kehilangan/ defisiensi meningkat, katabolisme meningkat defisiensi makro/mikronutrient gizi buruk gangguan pertumbuhan 14. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Sepuluh langkah dalam menatalaksana malnutrisi berat pada anak 1. Menatalaksana atau mencegah hipoglikemia 2. Menatalaksana atau mencegah hipotermia 3. Menatalaksana atau mencegah dehidrasi 4. Koreksi ketidakseimbangan elektrolit 5. Menatalaksana infeksi 6. Koreksi defisiensi mikronutrien 7. Mulai memberikan F-75 8. Meningkatkan asupan makan untuk memperbaiki kehilangan berat badan (catch up growth) 9. Stimulasi perkembangan emosional dan sensori 10. Persiapan keluar rumah sakit Pasien KEP berat dirawat inap dengan pengobatan rutin sebagai berikut: 1. Atasi/cegah hipoglikemia

Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu aksila < 35C, suhu rektal 35,5C). Pemberian makanan yang lebih sering penting untuk mencegah kedua
2

kondisi tersebut. Bila kadar gula darah di bawah 50 mg/dl, berikan: o 50 ml bolus glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau sonde/pipa nasogastrik o Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2jam (setiap kali berikan 1/4 bagian dari jatah untuk 2 jam) o Berikan antibiotik o Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam 2. Atasi/cegah hipotermia

Bila suhu rektal < 35,5C: o Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu) o Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti o Berikan antibiotik o Suhu diperiksa sampai mencapai >36,5C. 3. Atasi/cegah dehidrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan pelan-pelan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. Gunakan larutan garam khusus yaitu Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition atau penggantinya). Anggap semua anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi: o Cairan Resomal/pengganti sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik
o Selanjutnya beri 5-10 ml/kgBB/jam selama 4-10 jam berikutnya: jumlah yang

tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah o Ganti Resomal/pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil

o Selanjutnya mulai beri formula khusus. 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Ketidakseimbangan ini ikut andil pada terjadinya edema (jangan obati dengan pemberian diuretik). Berikan: o Tambahan K 2-4 mEq/kgBB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari) o Tambahan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (= 7,5-15 mg KCl/kgBB/hari) o Siapkan makanan tanpa diberi garam Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk cairan dan ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan pada 1 liter formula. 5. Obati/cegah infeksi Antibiotik spektrum luas dengan pilihan: o o Bila tanpa komplikasi, kotrimoksasol 5 ml, suspensi pediatri secara oral, 2 x sehari selama 5 hari (2,5 ml bila BB < 4 kg), atau Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri ampisilin 50 mg/kgBB/IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian secara oral amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral. Dan Gentamisin 7,5 mg/kgBB IM,IV sekali sehari selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak ada kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kgBB, IM, IV setiap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi kuman yang spesifik, beri pengobatan spesifik. Beberapa ahli menambahkan metronidazol (7,5 mg/kgBB setiap 8 am selama 7 hari). Bila anoreksia menetap selama 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Vaksinasi campak bila umur anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.
2

6. Koreksi defisiensi nutrien mikro Berikan setiap hari: o Tambahan multivitamin o Asam folat 1 mg/hari (5 mg hari pertama) o Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari o Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari o Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/gBB/hari atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hari o Vitamin A oral pada hari 1, 2, dan 14: Umur > 1 tahun : 200.000 SI

Umur 6-12 bulan : 100.000 SI Umur 0-5 bulan : 50.000 SI

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan mata tuttuk mencegah prolaps lensa: Beri kloramfenikol atau tetrasiklin tetes mata, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari Teteskan atropin tetes mata, 3 kali 1 tetes sehari, selama 3-5 hari Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.

7. Mulai pemberian makan Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian nutrisi harus dimulai segera setelah anak dirawat dan harus dirancang sedemikian rupa sehingga cukup energi dan protein untuk memenuhi metabolisme basal. Prinsip pemberian nutrisi pada fase inisial/stabilisasi, adalah: o Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa o Oral atau nasogastrik (jangan mulai dengan nutrisi parenteral) o Energi: 100 kkal/kgBB/hari o Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari o Cairan: 130 ml/kg/BB/hari (100 ml/kgBB bila ada edema berat) o Bila anak mendapat ASI, teruskan, tetapi beri formula khusus lebih dulu.

Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok pipet. Jadwal dan cara pemberian yang dianjurkan adalah volume makanan ditambah bertahap disertai pengurangan frekuensi pemberian makanan, seperti contoh: Hari ke 1-2 3-5 6-7 Frekuensi Setiap 2 jam Setiap 3 jam Setiap 4 jam Vol/kg/kali makan 1 sendok makan 2 sendok makan 3 sendok makan Vol/kg hari 130 m 130 ml 130 m

Pada anak dengan selea makan baik dan tidak edema, jadwal dapat diselesaikaan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan kurang dari 80 kkal/kgBB hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih dari 100 kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini. 8. Fasilitas tumbuh kejar Pada masa pemulihan, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai asupan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan > 10 g/kgBB/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. Pada periode transisi dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan: o Ganti formula khusus awal (energi 75 kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. o Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai ada sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapainya jumlah 30 ml/kgBB/kali (= 200 ml/kgBB/hari). Bila terjadi peningkatan frekuensi nafas > 5x/menit dan denyut nadi > 25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
2

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi: o Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering o Energi: 150-220 kal/kgBB/hari o Protein 4-6 g/kgBB/hari o Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi beri formula lebih dulu karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan: o Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan o Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari) Bila kenaikan BB: o Kurang (< 5 g/kgBB/hari), perlu reevaluasi menyeluruh o Sedang (5-10 g/kgBB/hari), cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi. 9. Sediakan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan: o Kasih sayang o Lingkungan yang ceria o Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari o Aktivitas fisik segera setelah sembuh o Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain, dsb) 10. Siapkan follow up setelah sembuh Bila berat anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Tunjukkan kepada orangtua: 1. Pemberian makan yang sering dan kandungan energi dan nutrien yang padat 2. Terapi bermain terstruktur
2

Sarankan: o Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur o Pemberian suntikan/imunisasi ulang (booster) o Pemberian vitamin A setiap 6 bulan. Selain itu atasi penyakit penyerta, yaitu: 1. Defisiensi vitamin A, seperti koreksi defisiensi nutrien mikro 2. Dermatosis Umumnya defisiensi Zn terdapat pada keadaan ini dan dermatosis membaik dengan pemberian suplementasi Zn. Selain itu: o Kompres bagian kulit yang terkena dengan KmnO (K-permanganat) 1% selama 10 menit o Beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor) o Jaga daerah perineum agar tetap kering 3. Parasit/cacing, beri mebendazol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari. 4. Diare melanjut Diare biasa menyertai dan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati. Bila ada intolerasi laktosa (jarang), obati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah laktosa. Kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain melanjutnya diare. Bila mungkin lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri metronidazol 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. 5. Tuberkulosis, obati sesuai pedoman TB. Bila pasien pulang sebelum rehabilitasi tuntas (BB/U 80% atau BB/TB 90%.), di rumah arus sering diberi makanan tinggi energi (150 kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4 g/kgBB/hari): o Beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein), paling sedikit 5 kali sehari o Beri makanan selingan di antara makanan utama o Upayakan makanan selalu dihabiskan o Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit o Teruskan ASI

Fase Stabilisasi Awal (2 jam pertama) Kondisi O2 Hipoglikemia I Bolus D10% cc/kgBB II i.v NGT 5 D10% sugar 10% Hipotermia Dehidrasi + IVFD 5% 1:1, + RLG NGT + + + sol III Sugr 10% IV sol Bolus D10%, 5ml/kgBB V i.v Sugar sol 10% p.o

Resomal 5 p.o setiap 30

15 resomal 5 ml/kgBB setiap 30

ml/kgBB/1jam ml/kgBB NGT resomal, 5ml/kgBB setiap 30 Antibiotik Mikronutrien Spektrum luas Vitamin asam +

+ +

Kotrimoksazole + + +

A, + folat.

Bkompleks/C Begin feeding Beri setiap Beri jam

30 selama 2 setiap 30 selama 2 jam

Fase stabilisasi awal (10 jam berikutnya) Kondisi F75 resomal intermitten setiap 1 jam I dan + II + III + IV F75 V F75

(setiap 2 jam (setiap 2 jam tanpa resomal) tanpa resomal)

Fase stabilisasi akhir Kondisi F75, kali/hari Resomal setiap diare F75, 8 kali/hari + Resomal setiap diare F75, 6 kali per + hari Resomal setiap diare Jika tidak diare resomal (-). + + F75 F75 + + F75 F75 I 12 + II + III + IV F75 V F75

Fase transisi Pada 2 hari pertama berikan F100, 6 kali per hari dengan jumlah yang sama dengan F75. Takaran F100 6 kali per hari ditingkatkan 10 ml setiap pemberian sampai pasien tidak mau lagi. Jika pasien mampu menghabiskan F100 6x150 ml diberi 2-4 minggu. Jika pasien masih menyusui, ASI tetap dilanjutkan. Air Kalori Protein : 150 ml/kg. :100-150 kkal/kg. : 2-3/kg.

Rehabilitasi

Air

: 150-200 ml/kg.

Kalori : 150-220 kkal/kg. Protein: 3-4 g/kg. Menu: F100, 3 kali. Bubur: - BB < 7 kg powder porridge. - BB > 7kg soft porridge. Buah o BB < 7 kg jus. o BB > 7 kg potongan buah-buahan.

Follow up Berikan makanan lebih sering. Lakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur. o Bulan pertama, setiap minggu. o Bualn kedua, setiap 2 minggu. o Bulan ketiga, setiap bulan. Vaksinasi o Vaksin campak setelah fase rehabilitasi. o Imunisasi BCG, Polio, DPT, Hepatitis A. o Vitamin A setiap 6 bulan. Pencegahan Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.

Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. Pemberian imunisasi. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

15. Apa saja komplikasi yang dapat timbul pada kasus ini ? Diare Septicemia Infeksi kronis berulang Anemia berat

16. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Gizi buruk yang dirawat: kematian 20-30%, akan meningkat bila kadar albumin < 1,5 g%, glukosa < 3 mmol/L atau < 50 mg/dL, suhu rektal < 35,5 oC, dan adanya infeksi berat. Gejala sisa berupa pencapaian tumbuh kembang terhambat termasuk penurunan intelegensia terutama jika gizi buruk terjadi pada usia < 2 tahun. Kasus: Dubia ad bonam 17. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ini ?

Tingkat Kemampuan 4 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan tuntas. laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

18. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini ? Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuan..." (QS, Al Baqarah, 2:233)

2.7 Hipotesis Rudi, laki-laki, 24 bulan mengalami demam hilang timbul dan batuk sejak umur 18 bulan serrta mengalami gangguan tumbuh kembang kemungkinan menderita marasmus akibat asupan nutrisi tidak sesuai dan infeksi.

2.8 Kerangka Konsep

Mudah terinfeksi

Asupan nutrisi tidak adekuat 2

Sistem imun

Kurang kalori protein

Rambut tipis hitam kekuningan

Tubuh melakukan katabolisme untuk mendapat cadangan Penguranga n massa tubuh BB kurang Jaringan lemak subkutan

Abdom en cekung

Baggy pants

Iga gambang