NURUL WAHIDA BT HAMDAN 030.08.

301

 Nama : Ny. M Tanggal lahir / umur : 13 November 1940 / 72 tahun Alamat : Jl. Bangka II , RT 06/ RW 01 No 4 Pela

Mampang Riwayat Pendidikan : Tamat SD Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nama Orang terdekat : Tn. A Jumlah Anak : 3 Pria :2 Wanita : 3 Jumlah Cucu : 12 Jumlah Cicit : 8 Pembiayaan kesehatan : Jaminan Sebutkan jenisnya : Kartu Jakarta Sehat

 Keluhan utama:
Menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat pembedahan
Pasien tidak pernah mengalami tindakan pembedahan sebelumnya

Riwayat opname Rumah Sakit

Sampai saat ini pasien tidak pernah sampai dirawat dirumah sakit

Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Kontrol tekanan darah di Puskesmas Kelurahan Pela Mampang II

Pemeriksaan gigi / gigi palsu Lain-lain

Oral hygiene baik, tidak ada pemakaian gigi palsu

: Tidak ada

 Riwayat allergi Kebiasaan

: Os tidak memiliki riwayat alergi

Merokok Apakah anda merokok ? Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya

Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak Minum kopi ? Tidak Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ?

 Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Captopril Vitamin B1, B6

Tanpa resep dokter Panadol

Dosis dan pemakaian 12,5 mg 2x1 3x1

Dosis dan pemakaian Paracetamol 500 mg dan kafein 65 mg, diminum jika sakit kepala

Setiap waktu a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

Sering sekali

Kadang kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

Bisa sendiri sepenuhnya Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

>3 bulan < 3 bulan

tak

terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

 Tanda vital

Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit 160/90 90 20

Duduk 160/90 90 20

Berdiri 150/80 96 20 Saat ini

2 bulan yl 1 bulan yl

Berat badan
Tinggi badan BMI

58
160 22,66

 Keadaan Kulit
Bercak kemerahan Lesi kulit lain

Dekubitus
Pendengaran

: biasa : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Ya
Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi

Tidak

Ya Dapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak - Kanan - Kiri

Tidak

Dapatan funduskopi: Kanan Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

Buruk Higiene mulut

baik

Ada
Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

tidak

 Leher
Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Abnormal (jelaskan)

Kelenjar limfe tidak membesar Dada Massa tidak teraba baik di payudara kiri maupun payudara kanan

Kiri Perkusi Auskultasi : suara dasar Vesikuler Sonor

Kanan Sonor

Vesikuler

suara tambahan

Tidak ada

Tidak ada

a. Jantung - Irama - Bising

regular Ya

Ireguler Tidak Tidak Tidak tidak

- Gallop
Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

Ada

Ada

Ada +1 +2 +3

+4

Abdomen Hati membesar/tidak (hepar tidak membesar) Massa abdomen lain ada/tidak. (tidak terdapat massa abdomen) Bising/bruit (tidak ditemukan bruit, bising usus 4 kali/menit) Nyeri tekan (tidak terdapat nyeri tekan) Cairan asites (tidak terdapat ascites) Limpa membesar/tidak (limpa tidak membesar)

Rektum/anus Genital / pelvis

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Tak Tl. ada blkg

Bahu

Siku

Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas Gerak terbts Nyeri

Benjolan / peradangan

Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat

Terganggu

Sangat lampau
Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Betul Tanggal berapakah hari ini ?

Salah

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya

Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran

Abnormal (jelaskan)

Refleks
Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah

Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

 Tidak terdapat data laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll) (Tidak terdapat data pemeriksaan tambahan lain)

Tanggal 5 Juli 2013

Problem/diagnostik Kontrol Tekanan Darah

Rencana Pasien merupakan pasien lama Puskesmas Kecamatan Kelurahan Pela Mampang II. Sudah 5 tahun pasien menderita tekanan darah tinggi. Pasien datang ke Puskesmas setiap 2 minggu sekali saat obatnya habis. Saat ini tekanan darah yang didapatkan 160/90 mmHg

Pasien adalah seorang wanita lansia 72 tahun dengan multipatologi, dengan berbagai kondisinya, antara lain:
Untuk penilaian kemandirian terhadap ADL, pasien

termasuk tidak mempunyai ketergantungan Untuk penilaian sindrom geriatri, yaitu : termasuk status mental baik Mempunyai penyakit kronis, yaitu hipertensi. Mempunyai masalah penyakit lain : pegal-pegal badan

 Memberikan therapy yang adekuat untuk hipertensi

diderita oleh os (medikamentosa + fisioterapi ) Memberikan pemahaman kepada os bahwa hipertensi yang di deritanya dapat berakibat komplikasi yang lebih serius jika tidak ditatalaksana dengan baik Memberikan pola makan yang benar bagi pasien, dan aturan kandungan diet, untuk menurunkan keluhan yang diderita pasien. Memberikan edukasi kepada os dan keluarga tentang hipertensi Mencari faktor risiko lain yang mungkin diderita oleh os seperti hiperkholesterol, asam urat, penyakit jantung dan stroke.

Tanggal Kunjungan 5 Juli 2013 Pasien mengeluh kepalanya pusing dan leher terasa pegal, tekanan darah 160/90 mmHg. Ternyata pasien belum meminum obat hipertensinya tadi pagi. Pasien diberikan edukasi untuk minum obat secara teratur. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien, instuksi yang telah dijalankan oleh pasien dan keluarga. Memberikan pemahaman kepada os bahwa hipertensi yang di deritanya dapat berakibat komplikasi yang lebih serius jika tidak ditatalaksana dengan baik Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien, instuksi yang telah dijalankan oleh pasien dan keluarga. Memberikan edukasi kepada os dan keluarga tentang hipertensi. Mencari faktor risiko lain yang mungkin diderita oleh os seperti hiperkholesterol, asam urat, penyakit jantung dan stroke. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien, instuksi yang telah dijalankan oleh pasien dan keluarga. Memberikan edukasi pola makan yang benar bagi pasien, dan aturan kandungan diet, untuk menurunkan keluhan yang diderita pasien.

12 Juli 2013

19 Juli 2013

26. Juli 2013