Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT (FKM UI) Assalamualaikum, Wr.

Wb / Salam Sejahtera Kami dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia (FKM UI), pada kesempatan ini sedang melakukan penelitian mengenai Pengetahuan Sikap dan Perilaku berisiko HIV AIDS pada siswa Kelas 3 SMA PGRI 1 Kota Bogor pada Tahun 2008. untuk itu kami mohon partisipasi anda untuk dapat mengisi kuesioner ini demi mendukung keberhasilan penelitian tersebut. Anda diharapkan menjawab dengan jujur dan terhindar dari intervensi (diskusi/Saran)orang lain yang akan menyesatkan anda. Jawaban murni dari anda sangat penting bagi penelitian ini. Kuesioner ini tidak menilai anda secara pribadi. Identitas anda tidak akan kami catat dan jawaban anda tidak akan kami beritahukan pada siapapun demi menjaga kerahasiaan anda. Atas kerjasama dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. ISILAH JAWABAN ANDA PADA LEMBARAN YANG TELAH TERSEDIA. I. IDENTITAS RESPONDEN No. Responden :.(diisi oleh peneliti) 1. Umur : .tahun 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Duduk di kelas : II. PENGETAHUAN TENTANG HIV AIDS 4. Menurut anda penyebab AIDS adalah ? 1. Bakteri 2. Jamur 3. Parasit 4. Virus 5. Tidak Tahu 5. Human Immunodeficiency Virus adalah penyebab ? 1. AIDS 2. Campak 3. Partusis 4. GO 5. Tidak Tahu 6. HIV AIDS adalah penyakit yang menyerang : 1. Sistem Otot 2. Sistem Syaraf 3. Sistem kekebalan tubuh 4. Usus 5. Tidak Tahu 7. Untuk mendeteksi/ mengetahui virus HIV didalam tubuh kita dilakukan tes apa? 1. ELISSA DAR 2. WESTERN ELISSA 3. ELISSA & WESTERN BOLD 4. WESTERN & BOLD 5. Tidak Tahu 8. Menurut anda HIV AIDS termasuk kedalam penyalkit apa ? 1. IMS 2. Akut 3. Jantung 4. Kanker 5. Tidak Tahu BERILAH TANDA ( ) PADA KOLOM JAWABAN No Virus HIV terdapat dalam 9 Air Mata 10 Cairan Sperma 11 CAiran Vagina 12 Darah 13 Keringat 14 Urine (air kencing) 15 ASI (Air Susu Ibu) 16 Air Liur Ya Tidak Tidak Tahu

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008

Universitas Indonesia

No Virus HIV terdapat dalam YA 17 Feces (tinja) 18 Air Mata Cara Penularan HIV AIDS melalui : 19 Hubungan Sex dengan penderita HIV 20 Ibu yang HIV reaktif ke bayi pada saat melahirkan 21 Pemakaian jarum narkoba suntik bergantian 22 Jarum tato dan tindik 23 Gigitan Nyamuk 24 Transfusi darh yang tercemar HIV 25 Berjabat tang dengan penderita HIV 26 Berpelukan dengan penderita HIV 27 Berciuman (mouth to mouth) 28 Berenang bersama 29 Batuk / bersin Gejala-gejala dini penderita HIV AIDS Ya (infeksi akut) 30 Flu selama 3 6 minggu 31 Disertai bisul dengan bercak kemerahan 32 Sakit kepala yang sering 33 Sakit pada otot 34 Pembengkakan kelenjar pada lipatan paha/ leher 35 Diare (berat) berlangsung lama 36 Mual-mual / muntah-muntah 37 Selalu merasa lelah Gejala-gejala dini penderita HIV AIDS Ya (infeksi akut) 38 39 Panas yang berlangsung selam 10 hari Bercak keunguan pada kulit yg tidak hilang 40 Pernafasan memendek 41 Infeksi jamur (candida) pada mulut, tenggorokan, atau vagina Cara Pencegahan dan Penularan HIV 42 Tidak melakukan hubungan sex 43 Setia pada pasangan 44 Bila berhubungan sex yang berisiko pake kondom 45 Tidak menggunakan Narkoba suntik

Tidak

Tidak Tahu

Tidak Tidak Tahu

Tidak Tidak Tahu

Ya

Tidak

Tidak Tahu

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008

Universitas Indonesia

III. SUMBER INFORMASI 46. Darimanakah anda mendapatkan informasi tentang HIV AIDS: (jawaban lebih dari satu) 1 Guru 2 Orang tua 3 Tenaga Kesehatan 4 Teman 5 Koran 6 Majalah 7 Televise (TV0 8 Radio 9 INTERNET IV. SIKAP TERHADAP HIV AIDS SS = Ssangat Setuju S = Setuju KS = Kurang Setuju TS = Tidak Setuju No Pernyataan Sikap SS 47 Menurut anda menggunakan kondom pada saat berhubungan sex dapat mencegah penularan HIV AIDS S KS TS

No Pernyataan Sikap SS 48 Menurut anda berganti-ganti pasangat dapaat meningkatkan risiko tertular HIV AIDS 49 Menurut anda dengan menggunakan narkoba suntik dapat tertular HIV AIDS 50 Menurut anda satu-satunya car tertular HIV AIDS hanya dengan berhubungan sex 51 Menurut anda apakah pelajar yang terinfeksi HIV AIDS tidak boleh terus bersekolah 52 Menurut anda jika teman anda terinfeksi HIV AIDS hendaknya dikucilkan 53 Menurut anda informasi/ penyuluhan tentang HIV AIDS harus selalu diberikan kepada siswa 54 Menurut anda penyakit HIV AIDS adalah penyakit kutukan 55 Apakah anda tidak akan berteman dengan penderita HIV AIDS walaupun itu teman dekat anda 56 Menurut anda bila orang terinfeksi HIV AIDS hendaknya dikarantina

KS

TS

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008

Universitas Indonesia

Universitas Indonesi

V. PERILAKU BERISIKO TERTULAR HIV AIDS 57. Apakah anda pernah berhubungan sex dengan teman ? 1. Ya 2. Tidak 58. Apakah anda pernah melakukan hubungan sex dengan pacar ? 1. Ya 2. Tidak 59. Apakah anda pernah melakukan hubungan sex dengan Pekerja Sex Komersial 1. Ya 2. Tidak 60. Apakah anda pernah melakukan hubungan dengan sesame jenis 1. Ya 2. Tidak 61. Apakah anda pernah menggunakana narkoba suntik 1. Ya 2. Tidak Terima Kasih, Bogor , November 2008

Gambaran pengetahuan, sikap..., Ginto Saputra, FKM UI, 2008