Anda di halaman 1dari 8

Interne 3

REUMATOLOGI ARTRITIS REUMATOID Peny.inflamasi otoimun sistemik Melibatkan berbagai organ Terutama mengenai jaringan ikat sekitar sendi Cenderung menjadi kronik dan progresif Wanita : Pria = 2-3:1 Etiologi ? Ada keterkaitan dengan faktor genetik Keterlibatan faktor Hormonal HLA kelas II ikut serta pada patogenesis GAMBARAN KLINIS

Intra dan ekstra artikuler Bervariasi ringan s/p berat Prodromal : Lemah, cepat letih, BB , nafsu makan Nyeri sendi dan kaku pagi hari

INTRA ARTIKULER Mulai dari sendi kecil : PIP, MCP,pergelangan, siku, pergelangan kaki, bahu dan hampir semua sendi Nama sendi Temporomandibular Cervical Krikoaritenoid Akromioklavikular Bahu Sternoklavikular Siku % 30 40 10 50 60 30 50 Nama sendi Koksae Pergelangan tangan MCP PIP Lutut Pergelangan kaki MTP % 50 80 90 90 80 80 90

PATOFISIOLOGI

Antigen (pada jar.ikat sendi) Aktivasi makrofag Mediator inflamasi (sitokin) Fagositosis Pembentukan Ab

Ag-Ab komplek + aktivasi komplemen Proliferasi sinoviosit & angiogenesis

PANNUS
Kerusakan sendi
D-Wee 129 1

Interne 3
SENDI TANGAN PIP, MCP, pergelangan tangan DIP sangat jarang Jari tangan (fusiform) Swan neck deformities Boutonniere deformities Pergelangan tangan sinovitis menekan N.medianus CTS Paraesteri pada digiti 2, 3 dan 4 Sendi siku fleksi kontraktur N.ulnaris tertekan Parestesi digiti 4 & 5

RA is Characterised by Synovitis and Joint Destruction


NORMAL
Synovial membrane

RA
Inflamed synovial membrane

Pannus Cartilage

Major cell types: T lymphocytes macrophages Minor cell types: fibroblasts plasma cells endothelium dendritic cells

Capsule

Synovial fluid

Major cell type: neutrophils

Cartilage thinning
Adapted from Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440; Pincus T. Drugs . 1995;50(suppl 1):1-14; Tak P, Bresnihan B. Arthritis Rheum. 2000;43:2619-2633.

Sendi bahu frozen shoulder syndrome. Vertebrae mengenai cervical 1-6 leher kaku Sendi coxae sulit diketahui (letak jauh) Sendi lutut sering dikenai, hipertrofi sinovium & efusi genu. Herniasi kapsul sendi kearah posterior kista Baker Sendi talo-kruris nyeri dan kekakuan

MANIFESTASI EKTRAARTIKULER

Kulit Nodul reumatik (jarang dijumpai) Timbul pada fase akut (patognomonis) Lokasi pada siku, bag.ekstensor atas serta pada tendon achiles Vaskulitis inflamasi pada tunika intima

Mata : Keratokonjungtivitas sicca, episkleritis, sind.Sjogren sekunder) Neuropati kelainan pada saraf perifer ( foot &wrist drops, kel. Sensibilitias, dll)

D-Wee 129

Interne 3

Jantung jarang (perikarditis) Paru : Pleuritis, hipertensi pulmonal, fibrosis interstitiel Hematologi ; anemia normositer normokrom Limadenopati Sind.Felty : RA berat, splenomegali, leukopenia, ulkus pada tungkai NON FARMAKOLOGIS Motivasi agar pend.berobat teratur Usahakan BB mencapai ideal Inflamasi batasi aktivitas Aktivitas ringan/ sedang atrofi otot (-) Fisioterapi : Memperbaiki fs.sendi Memperbaiki gerakan sendi Mencegah atrofi otot Mengurangi rasa nyeri FARMAKOLOGIS NSAIDs : Diberikan sedini mungkin Hati- hati efek samping Kortikosteroid : Anti inflamasi Imunosupresif Sebagai bridging therapy Perhatikan efek samping DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatoid Drugs) - Hidrokoloroquin SE pada retina - Sulfasalazin SE pada sal cerna - MTX SE : stomatitis, mual dan muntah - Sklosporin A nefrotoksik KRITERIA REMISI RA

RADIOLOGI Penyempitan celah sendi, erosi pinggir sendi, pembengkakan jar.lunak, osteoporosis, erosi tulang DIAGNOSIS (ACR kriteria) Kaku pagi hari > 1 jam Bengkak pada sendi Bengkak sendi pergelangan tangan, MCP, PIP Bengkak bersifat simetris Nodul reumatik Faktor reumatoid (+) Gambaran radiologs khas NB. Kriteria 1-3 minimal berlangsung selama 6 minggu D/ dibuat bila ditemukan 4 dari 7 PENATALAKSANAAN RA Peny.otoimun kronik, progresif Sembuh ? Tujuan tata laksana : Menekan proses inflamasi Mengurangi rasa nyeri Mencegah deformitas Mencegah kehilangan fungsi sendi Mempertahankan aktivitas & produktivitas sehari-hari Pengobatan diberikan sedini mungkin

Kaku pagi , 15 menit Tidak ada kelemahan Tidak ada nyeri sendi Tidak ada nyeri sendi saat digerakkan Tidak ada pembengkakan pada sendi LED : < 30 mm/jam, < 20 mm/jam

D-Wee 129

Interne 3
_10% karena produksi - Idiopatik - HPRT - PPRPS _ Hiperurisemia sekunder : _Ekskresi - Klirens as.urat Hipertensi, Sarkoidosis, GGK Obat-obat (diuretik, salisilat, PZA, Etambutol,dll) _Produksi _ - Glukosa 6 fosfat (Peny.timbunan glikogen tipe I) - Limpoproliferatif, mieloprolioferatif, dll EKSKRESI AS.URAT PADA GINJAL 1. Filtrasi oleh glomerulus 100% 2. Reabsorpsi di tubulus proksimal 98 - 100% Inhibisi aspirin dosis tinggi 3. Sekresi secara aktif oleh tubulus proksimal 50% Inhibisi 4. aspirin dosis 5. Reabsorpsi oleh tubulus distal 40 - 44% 6. Hasil akhir 6 - 10% (dalam urine) Patofisiologi serangan artritis gout akut : 1. Presipitasi kristal monosodium urat pada jaringan sendi. 2. Respon lekosit PMN 3. Fagositosis kristal as.urat oleh PMN 4. Kerusakan lisosom 5. Kerusakan sel 6. Inflamasi sendi

ARTRITIS PIRAI/ GOUT Adalah penyakit sendi inflamasi deposit kristal monosodium urat pada sendi yang bersangkutan As.urat hasil akhir metabolisme purin Prevalensi : bervariasi Eropa 0,3% USA : 0,27% Asia tenggara : lebih tinggi Tertinggi: Pada suku Maori Pria 10%, wanita 4,3% Terutama mengenai pria Pria : wanita = 15 : 1 90% penderita gout primer adalah pria Tidak semua pend.hiperurisemia adalah penderita peny.gout Insiden artritis gout familier 75% Fase Artritis Pirai - Hiperurisemia asimptomatik - Artritis pirai akut - Artritis pirai interkritikal - Artritis pirai kronik bertofus Hiperurisemia : Adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat dalam serum seseorang lebih besar dari harga normal Harga normal asam urat serum : Pria 7 mg% dan wanita 6 mg% Kadar asam urat dalam serum Produksi & Ekskresi Hiperurisemia Primer & sekunder Hiperurisemia primer : 90% karena Ekskresi

- Klirens as.urat Idiopatik Nefropati gout familier Juvenil

D-Wee 129

Interne 3

Faktor Risiko Artritis Gout Hiperurisemia Berat badan (obesitas, BB lebih) Genetik / family history Alkohol Asupan purin berlebih Dislipidemia Hipertensi Obat-obatan(diuretik) Ketidakteraturan berobat Gangguan fungsi ginjal Obat-obatan yang Menurunkan Ekskresi Urat - Aspirin (dosis rendah) - Phenylbutazone (dosis rendah) - Thiazide - Furosemid - Asam etakrinat - Ethambutol - Pyrazinamid - Asam nikotinat

Pembentukan asam urat

Glycine Fornate Glutamine Nucleic acid GMP Guanosine Guanine HPRT


PAT

Ribose 5-P+ATP
PPRPS

PP Ribose-P+Glutamin PAT Phosphoribosylamine

HC03 Aspartate Formate Nucleic acid

IMP Inosine Hypoxanthine Xanthine Oxidase Xanthine Adenosine

AMP APRT Adenine

Allupurinol

Xanthine Oxidase Uric Acid

Hipotesis Inflamasi yang dicetuskan oleh kristal MSU


Kristal MSU

Protein coating Aktifasi langsung mediator protein (Komplemen, faktor Hageman)

Fagositosis

Perlekatan ke permukaan sel (fagosit, trombosit)

Pelepasan faktor kemotaktik dan enzim

GAMBARAN KLINIS 1. Hiperurisemia asimptomatik _Pada stadium ini kadar as.urat tinggi _Tidak ada gejala artritis, tofi, urolitiasis 2. Artritis gout akut _ Perjalanannya eksplosif, diduga ada faktor presipitasi _ Sebagian besar jenis primer _ Serangan bersifat monoartikuler _ 50% lokasinya pada MTP I Podagra _ Serangan biasanya pada malam hari _ Self limiting dalam 10 hari bila diobati hilang dlm 3 hari

D-Wee 129 Aktifasi inflamasi akut

Interne 3
_ Kadar as.urat tidak selalu tinggi dalam darah _ Pria timbul pada usia 30-35 tahun. Wanita pasca menopause 3.Intercritical gout _ Fase tenang setelah serangan pertama _ Biasanya berlangsung 6 bln 2 tahun, bahkan sampai 5- 10 thn _ Pada fase ini dapat terjadi kerusakan sendi. 4. Artritis pirai kronik dengan tofus _ Mulai dari serangan pertama kronisitas perlu 11 tahun _ Serangan bersifat poli artikuler _ Tofus jarang sebagai manifestasi pertama pada fase ini _ Tofus Terdiri dari monosodium urat , dikelilingi oleh sel inflamasi _ lokasi tofus Tulang rawan, tendon, sinovial, lemak, katup mitral, miokard, mata dan laring _ Tofus subkutan dapat ditemuka pada jari, pergelangan tangan, telinga, prepatela, olekranon _ Tofus terbentuk bila kadar asam urat > 9 mg% DIAGNOSIS Menurut kriteria ACR: 1. Monosodium urat dalam sendi/ cairan sinovial atau 2. Ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau 3. Ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini : a. Inflamasi maksimal hari pertama b. Serangan artritis lebih dari satu kali c. Artritis monoartikuler d. Kulit diatas sendi kemerahan e. Bengkak + nyeri pada MTP I f. Serangan sendi metatarsofalangeal I unilataeral g. Serangan pada sendi tarsal uni lateral h. Dicurigai tofi i. Hiperurisemia j. Pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada fotorontgen k. Kista subkortikal tanpa erosi pada fotorontgen l. Kultur cairan sendi selama serangan inflamasi sendi negatif PEMERIKSAAN RADIOLOGIS _ Awal serangan jarang ditemukan kelainan _ Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat _ Erosi pada pinggir tulang , over hanging lip. PEMERIKSAAN LABORATORIUM _ Pemeriksaan kadar asam urat serum _ Analisa cairan sendi : Leukosit 15.000-20.000/mm3 KOMPLIKASI Akibat hiperurisemia : Artritis gout Nefropati gout Nefropati gout : dibagi atas 1. Nefropati urat deposisi kristal MSU pada jaringan interstitiel ginjal seperti pada piramid dan medula ginjal 2. Nefropati asam urat kelainan karena _asam urat dalam urin : dibagi atas : Nefropati asam urat akut presipitasi kristal asam urat dalam tubulus oligouria : Batu asam urat PENATALAKSANAAN Tujuan : Mengobatai serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi akibat penumpukan asam urat Mencegah komplikasi lainnya yang terjadi seperti nefropati gout Pengobatan fase akut : Kolkisin merupakan obat pilihan Dosis 0,5 mg/jam sampai ada perbaikan Dosis maksimal /hari 8 mg

D-Wee 129

Interne 3
Efek samping Mual, muntah, diare NSAIDs

PENATALAKSANAAN HIPERURISEMIA Diet rendah purin Obat yang menurunkan kadar asam urat : a. Urikosurik _ ekskresi asam urat di ginjal - Probenesid Fungsi menghambat reabsorpsi as.urat dalam tubulus Dosis 3 x 500 mg/ hari KI Nefropati gout - Sulfinpirazon Dosis 200-400 mg/hari KI nefropati gout b. Xantin oksidase inhibitor - Allopurinol Dosis 100 - 300mg/hari fs ginjal Indikasi : - Pend. Tidak respon dengan urikosurik - Pend. Intoleran thd obat urikosurik - Pend. Dengan nefropati gout - Pend. Dengan tofus besar - Pend. Hiperurisemia sekunder Pencegahan serangan akut : Kolkisin 0.5 mg/ hari Koreksi hiperurisemia Koreksi obesitas, alkohol, tiazid, asetosal makanan _ purin

D-Wee 129

Interne 3

Perbedaan AR, Gout dan OA


A.Reumatoid Pria : Wanita Umur Sendi diserang Bentuk sendi Yang diserang 1:4 25-50 A.Pirai 15 : 1 35-60 OA 1:3 50-60 Lutut, punggung. Panggul. DIP Pembengkatan peri artikuler (-)

Simetris, TU PIP, MCP MTP I, Pergelangan kaki, lutut, tangan Bengkak periartikuler Periartikuler nyata, & efusi sendi merah&efusi sendi (+)

Pannus di sendi Tand khas Fusiform, leher Angsa, deviasi ulnar Demam rendah Ringan, hiang bila istirahat (-) dalam sinovial

(-)

(-)

Tofi daun telinga % bursa Heberdens node olekranon, podagra Bouchards node Demam sedang Sangat nyeri beberapa hari kemudian remisi (+) dalam sinovial Tidak ada demam Ringan-sedang, hilang bila jalan sebentar (-) dalam sinovial

Konstitusional Sifat rasa sakit

Kristal as.urat

D-Wee 129