Anda di halaman 1dari 28

Skenario 2 Demam Berdarah Dengue

Nina, seorang anak perempuan berusia 7 tahun, sudah 5 hari tidak masuk sekolah karena demam tinggi terus menerus yang hanya turun sedikit bila diberi penurun panas. Nina sudah dibawa ke Puskesmas 2 hari yang lalu dan sudah diberi obat, serta disarankan untuk segera datang berobat bila tidak ada perbaikan. Hari ini sejak pagi Nina sudah tidak demam sehingga orang tuanya merasa tidak perlu kontrol lagi, tapi karena Nina mengeluh masih lemas dan nyeri kepala serta nyeri perut maka Nina tidak masuk sekolah lagi. Sore harinya nina makin lemas sehingga orang tuanyamembawa Nina ke UGD RS YARSI. Menurut orang tuanya Nina tidak mimisan atau mengalami gusi berdarah. Dokter mencurigai Nina menderita Demam Berdarah Dengue stadium I dan meminta pemeriksaan darah dan rontgendada sera menyatakan Nina perlu dirawat inap segera. Dokter juga menjelaskan bahwa penyakit Nina disebabkan oleh infeksi virus Dengue yang merupakan arbovirus dan ditularkan oleh vektor nyamuk Aedes aegepty.

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 1

Step 1 Define Learning Objectives 1. TIU. Memahami dan Menjelaskan tentang Arbovirus TIK. 1.1 Menjelaskan Klasifikasi, Morfologi dan Sifat Arbovirus 1.2 Menjelaskan Transmisi Arbovirus

2. TIU. Memahami dan Menjelaskan tentang Infeksi Virus Dengue TIK. 2.1 Menjelaskan Pengertian Infeksi Virus Dengue 2.2 Menjelaskan Epidemiologi Infeksi Virus Dengue 2.3 Menjelaskan Etiologi Infeksi Virus Dengue 2.4 Menjelaskan Patogenesis Infeksi Virus Dengue 2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue 2.6 Menjelaskan Diagnosis Infeksi Virus Dengue 2.7 Menjelaskan Komplikasi Inveksi Virus Dengue 2.8 Menjelaskan Tatalaksana Inveksi Virus Dengue 2.9 Menjelaskan Prognosis Infeksi Virus Dengue 2.10 Menjelaskan Pencegahan infeksi Virus Dengue

3. TIU. Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Virus Dengue TIK. 3.1 Menjelaskan Klasifikasi dan Morfologi Vektor Virus Dengue 3.2 Menjelaskan Habitat Vektor Virus Dengue 3.3 Menjelaskan Daur Hidup Vektor Virus Dengue 3.4 Menjelaskan Pemberantasan Vektor Virus Dengue

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 2

Step 2 Information Gathering and Private Study

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 3

Step 3 Share The Result on Information Gathering and Private Study 1. TIU. Memahami dan Menjelaskan tentang Arbovirus 1.1 Menjelaskan Klasifikasi, Morfologi dan Sifat Arbovirus Klasifikasi & Morfologi Genus Bunyavirus Sifat Virus Bunyaviridae Sferis, diameter 80-120nm. Genom :RNA untai tunggal, bersegmen tiga, sense negative atau ambisense. Virion: transkriptase Selubung : 4 polipeptida utama Replikasi : sitoplasma Virus Anopheles A dan B, Bunyamwera, ensefalitis California, Guama, La Crosse. Ditularkan oleh artropoda (nyamuk).

Flaviviridae

Filoviridae Sferis, diameter 40-60nm. Genome: RNA untai tunggal , sense positif, berukuran 11kb. Selubung : 3 / 4 polipeptida struktural, 2 terglikolisasi

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 4

Replikasi : sitoplasma Perakitan : Retikulum endplasma

Virus esenfalitis Brazil (virus Rocio), dengue, Japanese B encephalitis,

Reoviridae Virus Demam sengkenit Colorado. Ditularkan oleh artopoda (tungau, nyamuk)

Sferis, diameter 60-80nm Genom : RNA untai ganda, 10-12 segmen linear, ukuran total 16-27kbp Tidak berselubung 10-12 polipeptida struktural Replikasi: sitoplasma Togafiridae Sferis, diameter 70nm, nukleokapsid memiliki 42 kapsomer. Genom : RNA untai tunggal, sense positif, ukuran 9,7-11,8kb. Selubung : 3 / 4 polipeptida struktural, 2 terglikolisasi Replikasi : sitoplasma

Genus Alphavirus

Virus Chikungunya, eastrn equine encephalitis, Mayaro , Onyong-nyong, Ross River, Semliki Forest, Sindbis, serta Venezuelan dan western equine encephalitis.

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 5

www.expasy.ch/viralzone Brooks, Geo F 2008 1.2 Menjelaskan Transmisi Arbovirus Cara kerja siklus transmisi : Organisme yang memperantai penyakit dari satu hewan ke lainnya disebut vektor. Infeksi pada manusia oleh virus ensefalitis yang ditularkan oleh nyamuk terjadi saat nyamuk, seperti C tarlis atau Culex pipiens atau artropoda lain, pertama, menggigit hewan yang terinfeksi kemudian manusia. Siklus nyamuk-burung-nyamuk juga terdapat pada ensefalitis St. Louis, virus West Nile, dan Japanese B encephalitis. Hanya nyamuk betina yang menghisap darah dan dapat menghisap serta mentransmisikan virus lebih dari satu kali. Sel usus nyamuk merupakan tempat utama multiplikasi virus. Proses ini diikuti oleh viremia dan invasi organ terutama kelenjar ludah dan jaringan saraf, tempat terjadinya multiplikasi virus sekunder.
(Jawetz, 2005)

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 6

2. TIU. Memahami dan Menjelaskan tentang Infeksi Virus Dengue 2.1 Menjelaskan Pengertian Infeksi Virus Dengue Demam dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. http://medicastore.com Demam dengue/DF dan dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorraghic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan /nyeri sendi yang disertai dengan leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok. ( Suhendro, 2009)

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 7

2.2 Menjelaskan Epidemiologi Infeksi Virus Dengue

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. (Suhendro, 2009) WHO memperkirakan lebih dari 500.000 dari 50 juta kasus demam dengue memerlukan perawatan di rumah sakit. Lebih dari 40% penduduk dunia hidup di daerah endemis demam dengue. (http://www.infeksi.com) Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A. Aegypti dan A. Albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya). Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue yaitu : 1). Vektor: perkembangbiakkan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari suatu tempat ketempat yang lain; 2). Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; 3). Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk. (Suhendro, 2009)

2.3 Menjelaskan Etiologi Infeksi Virus Dengue Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue dari kelompok Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus yang disebarkan oleh antropoda. Virus ini merupakan virus RNA untai tunggal, genus Flavivirus dari famili Flavivirdae, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, 2, 3 dan 4. (Sumarmo, 2010) Vector utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegepty (di daerah perkotaan) dan Aedes albopictus (di daerah pedesaan). Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Nyamuk yang menjadi vector penyakit DBD adalah nyamuk yang menjadi terinfeksi saat menggigit manusia yang sedang sakit dan viremia (terdapat virus dalam darahnya). Menurut laporan terakhir, virus dapat pula ditularkan secara transovarial dari nyamuk ke telur-telurnya.
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 8

Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. http://www.infeksi.com Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu. Orang yang didalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit demam berdarah dengue. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan sendirinya, atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala sakit. Tetapi semuanya merupakan pembawaan virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain di berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. Sekali terinfeksi, nyamuk menjadi infektif seumur hidup. Penyebaran penyakit DBD di jiwa biasanya terjadi mulai bulan Januari sampai April dan Mei. Faktor yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas penyakit DBD antara lain : 1. Imunitas pejamu 2. Kepadatan populasi nyamuk 3. Transmisi virus dengue 4. Virulasi virus 5. Keadaan geografis setempat Faktor penyebaran kasus DBD antara lain: 1. Pertumbuhan penduduk 2. Urbanisasi yang tidak terkontrol 3. transportasi (Sumarmo, 2010)

2.4 Menjelaskan Patogenesis Infeksi Virus Dengue Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 9

Pada infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. ( WHO, 2001)

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 10

2.5 Menjelaskan Manifestasi Infeksi Virus Dengue Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue Spektrum Klinis Manifestasi Klinis Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia. Dapat disertai trombositopenia. Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri. Hepatomegali. Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Gejala syok : Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. SSD
Tekanan Akral

DD

DBD

darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg.

dingin, capillary refill turun. turun, hingga anuria.

Diuresis

Tabel 2. Derajat penyakit DBD Derajat Penyakit DBD derajat I DBD derajat II DBD derajat III DBD derajat IV Kriteria Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif. Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan
Page 11

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

tekanan darah tidak dapat diukur. http://www.sehatgroup.web.id 2.6 Menjelaskan Diagnosis Infeksi Virus Dengue Definisi kasus DBD (case definition) menurut kriteria WHO (1997) harus memenuhi semua keadaan di bawah ini, meliputi: 1. Demam atau riwayat demam akut selama 2-7 hari, kadang-kadang bersifat bifasik. 2. Manifestasi perdarahan bersifat sebagai salah satu di bawah ini: Tes tourniquet positif Petekie, ekimosis purpura Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas suntikan atau tempat lain Hematemesis atau melena 3. Trombositopeni (100.000/uL) 4. Bukti adanya kebocoran plasma karena meningkatnya per-meabilitas vaskuler, bermanifestasi sebagai salah satu di bawah ini: Kenaikan hematokrit 20% diatas nilai rata-rata hematokrit untuk populasi, umur dan jenis kelamin. Penurunan nilai hematokrit 20% dari nilai dasar setelah pengobatan cairan untuk mengatasi hipovolemi. Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites dan hipoproteinemi. Berdasarkan kriteria tersebut untuk diagnosis klinik harus dipenuhi kriteria kenaikan hematokrit 20% sebagai bukti ada-nya kebocoran plasma. ( Arif Mansjoer, 2001) Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang penting ialah hemokonsentrasi ( Nilai Hematokrit ) dan trombositopeni ( jumlah trombosit menurun). Hemokonsentrasi sesuai dengan patokan WHO baru dapat dinilai setelah penderita sembuh. Penderita DBD yang sepenuhnya memenuhi kriteria klinis WHO yaitu trombosit 100.000/uL dan hemokonsentrasi 20% hanya berjumlah 20%. Bila patokan hemokonsentrasi dan trombositopeni menurut kriteria WHO dipakai secara murni maka banyak penderita DBD yang tidak terjaring dan luput dari pengawasan.
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 12

Dalam kenyataan di klinik tidak mungkin mengukur kenaikan hemokonsentrasi pada saat penderita pertama kali datang sehingga nilai hematokritlah yang dapat dipakai sebagai pegangan. Penelitian pada penderita DBD berkesimpulan nilai hematokrit 40% dapat dipakai sebagai petunjuk adanya hemokonsentrasi dan selanjutnya diperhatikan kenaikannya selama pengawasan. Pemeriksaan darah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Parameter laboratories yang dapat diperiksa antara lain : 1. Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limositosis relative (>45% dari total leukosit ) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. 2. Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 3. Hematrokit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematrokit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai padahari ke-3 demam. 4. Hemostatis : dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigain terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. 5. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. 6. SGOT/SGPT 7. Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal. 8. Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan. 9. Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan transfuse darah atau komponen darah. 10. Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. 11. Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. 12. NS1 : antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. Radiologi

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 13

Pencitraan dengan foto paru dapat menunjukan adanya efusi pleura dan pengalaman menunjukkan bahwa posisi lateral dekubitus kanan lebih baik dalam mendeteksi cairan dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring. Ultrasonografis Pencitraan USG pada anak lebih disukai dengan pertimbangan dan yang penting tidak menggunakan sistim pengion (sinar X) dan dapat diperiksa sekaligus berbagai organ dalam perut. Adanya ascites dan cairan pleura pada pemeriksaan USG sangat membantu dalam penatalaksanaan DBD. Pemeriksaan USG dapat pula dipakai sebagai alat diagnostik bantu untuk meramalkan kemungkinan penyakit yang lebih berat misalnya dengan melihat penebalan dinding kandung empedu dan penebalan pankreas . Serologik Diagnosis pasti DBD ditegakkan dengan pemeriksaan serologis (tes hemaglutinasi inhibisi, fiksasi komplemen, tes netralisasi, Elisa IgM dan IgG, PCR) serta isolasi virus. Tes baku yang dianjurkan WHO ialah tes hemaglutinasi inhibisi (HI). Untuk konfirmasi dilakukan pemeriksaan hemaglutinasi inhibisi (HI) dari sampel darah akut saat masuk dirawat, sampel darah saat keluar, rumah sakit dan penderita diminta untuk kontrol kembali setelah 1 minggu pulang sekalian diambil sampel darah ketiga.

Dari pengalaman hanya sekitar 50% penderita kembali untuk pengambilan darah ketiga, akan tetapi hal ini sangat berarti dalam penilaian hasil serologik. http://www.dunia-kesehatan.com 2.7 Menjelaskan Komplikasi Inveksi Virus Dengue Ensefalopati Dengue

Umumnya terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan tetapi dapat juga terjadi pada DBD tanpa syok. Didapatkan kesadaran pasien menurun menjadi apatis/somnolen, dapat disertai kejang. Penyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler serebral, kelainan metabolic, dan disfungsi hati. Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3 untuk mengurangi alkalosis, dexametason 0,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam untuk mengurangi edema otak (kontraindikasi bila ada perdarahan sal.cerna), vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi hati, GDS diusahakan > 60 mg, bila perlu berikan diuretik untuk mengurangi jumlah cairan, neomisin dan laktulosa untuk mengurangi produksi amoniak. Kelainan Ginjal

Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting dan
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 14

mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Dieresis diusahakan > 1 ml/kg BB/jam. Edema Paru

Adalah komplikasi akibat pemberian cairan yang berlebih. http://www.klikdokter.com

2.8 Menjelaskan Tatalaksana Inveksi Virus Dengue Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah apabila diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandung-an gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum). ( WHO, 1997) Protokol pemberian cairan sebagai komponen Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD dewasa mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi dalam 5 kategori, sebagai berikut: 1. Protokol 1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 15

Protokol 1 ini dapat digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada pasien DBD atau yang diduga DBD di Puskesmas atau Istalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dan tempat perawatan lainnya untuk dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rujuk atau rawat. Manifestasi perdarahan pada pasien DBD pada fase awal mungkin masih belum tampak, demikian pula hasil pemeriksaan darah tepi (Hb, Ht, lekosit dan trombosit) mungkin masih dalam Batas-batas normal, sehingga sulit membedakannya dengan gejala penyakit infeksi akut lainnya. Perubahan ini mungkin terjadi dari saat ke saat berikutnya. Maka pada kasus-kasus yang meragukan dalam menentukan indikasi rawat diperlukan observasi/pemeriksaan lebih lanjut. Pada seleksi pertama diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan Hb, Ht, dan jumlah trombosit. Indikasi rawat pasien DBD dewasa pada seleksi pertama adalah 1. DBD dengan syok dengan atau tanpa perdarahan. 2. DBD dengan perdarahan masif dengan atau tanpa syok 3. DBD tanpa perdarahan masif dengan : a. Hb, Ht, normal dengan trombosit < 100.000/pl b. Hb, Ht yang meningkat dengan trombositpenia < 150.000/pl Pasien yang dicurigai menderita DBD dengan hasil Hb, Ht dan trombosit dalam batas nomal dapat dipulangkan dengan anjuran kembali kontrol ke poliklinik Rumah Sakit dalam waktu 24 jam berikutnya atau bila keadaan pasien rnemburuk agar segera kembali ke Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan. Sedangkan pada kasus yang meragukan indikasi rawatnya, maka untuk sementara pasien tetap diobservasi di Puskesmas dengan anjuran minum yang banyak, serta diberikan infus ringer laktat sebanyak 500cc dalam empat jam. Setelah itu dilakukan pemeriksaan ulang Hb, Ht dan trombosit. Pasien dirawat bila didapatkan hasil laboratorium sebagai berikut. 1. Nilai Hb, Ht dalam batas normal dengan jumlah trombosit kurang dari 100.000/ul 2. Nilai Hb, Ht tetap/meningkat dibanding nilai sebelumnya dengan jumlah trombosit normal atau menurun. Selama diobservasi perlu dimonitor tekanan darah, frekwensi nadi dan pernafasan serta jumlah urin minimal setiap 4 jam.( Suhendro, 2009)
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 16

2. Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Pada pasien DBD dewasa tanpa perdarahan masif (uji tourniquet positif petekie, purpura, epistaksis ringan, perdarahan gusi ringan) dan tanpa syok di ruang rawat ; pemberian cairan Cairan infuse kristaloid merupakan pilihan pertama. Cairan lain yang dapat dipergunakan antara lain cairan dekstrosa 5% dalam ringer laktat atau ringer asetat, dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45%, dekstrosa 5% dalam larutan garam atau NaCl 0,9%. Vol kristaloid/hari : 1500 + (20x (BB dalam kg-20) Selama fase akut jumlah cairan infus diberikan pada hari berikutnya setiap harinya tetap sama dan pada saat mulai didapatkan tanda-tanda penyembuhan yaitu suhu tubuh mulai turun, pasien dapat minum dalam jumlah cukup banyak (sekitar dua liter dalam 24 jam) dan tidak didapatkannya tanda-tanda hemokonsentrasi serta jumlah trombosit mulai meningkat lebih dari 50.000/pi, maka jumlah cairan infus selanjutnya dapat mulai dikurangi. 3. Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20%

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 17

Peningkatan Ht > 20 % berarti tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5 %. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infuse cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam. Bila terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda Ht menurun, frekuensi nadi (hearts rate) turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat, maka cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi lagi menjadi 3 ml/KgBB/jam. Jika keadaan tetap membaik, maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian. Bila tidak terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda Ht dan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun , produksi urin menurun, maka naikkan jumlah cairan cairan infuse menjadi 10 ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan 2 jam, maka cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam, tetapi bila keadaan tidak membaik maka naikkan jumlah cairan infuse 15 ml/KgBB/jam dan bila perkembangan menjadi buruk dengan tanda-tanda syok, tangani pasien sesuai dengan protokol V. Bila syok teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti pemberian terapi awal. ( WHO, 2001) 4. Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada DBD dewasa
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 18

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskezia), hematuria, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 cc/ KgBB/jam. Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda KID. Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. Transfusi trombosit hanya diberikan pada DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/ l disertai atau tanpa KID. Pada kasus dengan KID pemeriksaan hemostase diulang 24 jam kemudian, sedangkan pada kasus tanpa KID pemeriksaan hemostase dikerjakan bila masih ada perdarahan. Penderita DBD dengan gejaia-gejala tersebut diatas, apabila dijumpai di Puskesmas perlu dirujuk dengan infus. Idealnya menggunakan plasma expander (dextran) 1-1,5 liter/24jam. Bila tidak tersedia, dapat digunakan cairan kristaloid. ( WHO, 2001)

5. Protokol 5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 19

Atasi renjatan melalui penggantian cairan intravaskular yang hilang atau resusitasi cairan dengan cairan kristaloid. Pada fase awal, guyur cairan 10-20 ml/kgBB, evaluasi setelah 1530 menit. Bila renjatan telah teratasi (TD sistolik 100 mmHg, tekanan nadi 20 mmHg,
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 20

frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume cukup, akral hangat, kulit tidak pucat dan diuresis 0,5-1 cc/KgBB/jam), jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam. Bila keadaan tetap stabil 60-120 menit, pemberian cairan 5 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam renjatan teratasi, cairan perinfus dihentikan mencegah hipervolemi seperti edema paru dan gagal jantung. Selain itu dapat diberikan O2 2-4 L/ menit. Pantau tanda vital dalam 48 jam pertama kemungkinan terjadinya renjatan berulang. Bila pada fase awal pemberian cairan renjatan belum teratasi, periksa hematokrit, bila meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung dan diberikan diberikan tranfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. Pemberian cairan koloid mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgBB, evaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan belum teratasi, pasang kateter vena sentral untuk memantau kecukupan cairan dan cairan koloid dinaikkan hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 l/hari) dengan sasaran tekanan venasentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan belum teratasi, periksa dan koreksi gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila keadaan belum teratasi, berikan obat inotropik atau vasopresor. ( WHO, 2001) 2.9 Menjelaskan Prognosis Infeksi Virus Dengue Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain. Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain : 1. Keterlambatan diagnosis 2. Keterlambatan diagnosis shock 3. Keterlambatan penanganan shock 4. Shock yang tidak teratasi 5. Kelebihan cairan 6. Kebocoran yang hebat 7. Pendarahan masif 8. Kegagalan banyak organ 9. Ensefalopati 10. Sepsis 11. Kegawatan karena tindakan

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 21

( Arif Mansjoer, 2001)

2.10 Menjelaskan Pencegahan infeksi Virus Dengue Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk penyakit demam berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk demam berdarah. Inisiatif untuk menghapus kolam-kolam air yang tidak berguna (misalnya di pot bunga) telah terbukti berguna untuk mengontrol penyakit yang disebabkan nyamuk, menguras bak mandi setiap seminggu sekali, dan membuang hal hal yang dapat mengakibatkan sarang nyamuk demam berdarah Aedes Aegypti. Pencegahan dilakukan dengan menghindari gigitan nyamuk diwaktu pagi sampai sore, karena nyamuk aedes aktif di siang hari (bukan malam hari). Misalnya hindarkan berada di lokasi yang banyak nyamuknya di siang hari, terutama di daerah yang ada penderita DBD nya. Beberapa cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD melalui metode pengontrolan atau pengendalian vektornya adalah : o Bila ada salah seorang penghuni yang positif atau diduga menderita DBD, segera semprotlah seluruh bagian rumah dan halaman dengan obat semprot nyamuk di pagi, siang dan sore hari, sekalipun penderita tersebut sudah dirawat di rumah sakit. Hubungi PUSKESMAS setempat untuk meminta fogging di rumah-rumah di lingkungan setempat. o Pencegahan secara massal di lingkungan setempat dengan bekerja sama dengan RT/RW/Kelurahan dengan Puskesma setempat dilakukan dengan Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN), fogging, atau memutuskan mata rantai pembiakan Aedes aegypti dengan abatisasi o Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat. perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. o Pemeliharaan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) pada tempat air kolam, dan bakteri (Bt.H-14). o Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion).

o Awasi lingkungan di dalam rumah dan di halaman rumah. Buang atau timbun bendabenda tak berguna yang menampung air, atau simpan sedemikian rupa sehingga tidak menampung air. o Taburkan serbuk abate (temephos) yang dapat dibeli di apotik pada pada tempattempat penampungan air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, bak mandi dan tempat penampung air lainnya, juga pada parit atau selokan di dalam dan di sekitar rumah, terutama bila selokan itu airnya kurang mengalir.

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 22

o Kolam atau akuarium jangan dibiarkan kosong tanpa ikan, isilah dengan ikan pemakan jentik nyamuk. Semprotlah bagian-bagian rumah dan halaman yang merupakan tempat berkeliarannya nyamuk, dengan obat semprot nyamuk. ( Depkes RI, 2005)

3. TIU. Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Virus Dengue 3.1 Menjelaskan Klasifikasi dan Morfologi Vektor Virus Dengue Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran nyamuk rumah (culex quinquefasciatus), mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih terutama pada kakinya. Morfologinya khas yaitu: mempunyai gambara lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya(mesonotum). Telur Aedes aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa. Larva Aedes aegypty mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral. Aedes albopictus spesies ini sepintas tampak seperti Aedes aegypti yaitu mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih tetapi pada mesonotumnya terdapat garis putih tebal vertikal. ( Inge, at al, 2008) Ciri ciri nyamuk Aedes Aegypti 1. Sifat-sifat Nyamuk Aedes Aegypti Berwarna hitam dan belang-belang (loreng) putih pada seluruh tubuhnya

Nyamuk Aedes Aegypti tidak dapat berkembangbiak di selokan/got atau kolam yang airnya langsung berhubungan dengan tanah Biasanya menggigit (menghisap darah) pada pagi hari sampai sore hari
Page 23

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Mampu terbang sampai 100 m

2. Sifat-sifat Jentik Aedes Aegypti Ukuran 0,5 1 cm Selalu bergerak aktif dalam air

Gerakannya berulang-ulang dari bawah ke atas permukaan air untuk bernafas, kemudian turun kembali ke bawahdan seterusnya Pada waktu istirahat, posisinya hampir tegaklurus dengan permukaan air

3. Sifat-sifat telur Nyamuk Aedes Aegypti Ukurannya sangat kecil : 0,7 mm Warna hitam

Tahan sampai 6 bulan di tempat kering http://www.dinkes-kabtangerang.go.id

3.2 Menjelaskan Habitat Vektor Virus Dengue Spesies Aedes Aegypti merupakan nyamuk yang mempunyai habitat di pemukiman dan habitat stadium pradewasanya pada bejana buatan yang berada di dalam ataupun di luar rumah yang airnya relatif jernih. Di Jakarta, jentik Aedes Aegypti ditemukan di tempat penampungan air seperti vas bunga, tempayan, drum yang terbuat dari plastik ataupun besi, bak mandi bahkan tanah padat yang terdapat pada pot tanaman yang mengeras, dan tempat minum burung. (Jawetz, 2008) Penyakit demam berdarah dengue (DBD) dengan penanggulangan dan pencegahan mengandalkan pada pemutusan rantai penularan melalui pengendalian Aedes aegypti. Selain Aedes aegypti, Aedes albopictus juga telah diketahui dapat menularkan penyakit DBD. Kedua spesies Aedes tersebut mempunyai habitat pada tempat-tempat penampungan air seperti bak mandi, drum air, tempayan, ember, kaleng bekas, vas bunga, botol bekas, potongan bambu, pangkal daun dan lubanglubang batu yang berisi air jernih (Karnasih, 1994)

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 24

Menurut HarwoMenurut Harwood & James (1979) kebiasaan hidup stadium pradewasa Ae. aegypti adalah pada bejana buatan manusia yang berada di dalam maupun di luar rumah. Sementara itu, ada beberapa faktor yang mempengaruhi terhadap perletakan telur nyamuk tersebut antara lain jenis wadah, warna wadah, air, suhu, kelembaban dan kondisi lingkungan setempat (Suwasono dan Nalim,1988). Hasil penelitian di Singapura pada tahun 1996 (Tan.BT., and BT. Teo) telah diketahui habitat perindukan Aedes di rumah tangga (domestik) antara lain : 1. ember, drum, tempayan, baskom (21,9%), 2. diikuti tempat air yang bekas (18,7%), 3. tempat air hiasan, seperti vas bunga, pot tanaman (17,0%), 4. lekukan pada lantai (8,7%) 5. dan terpal/plastik (8,3%). http://www.ekologi.litbang.depkes.go.id

3.3 Menjelaskan Daur Hidup Vektor Virus Dengue Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukannya 1-2 cm di atas permukaan air. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata 100 butir telur setiap kali bertelur. Setelah 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa.pertumbuhan dari telur hingga dewasa memerlukan waktu 9 hari. Setelah 8-14 hari, nyamuk menjadi infeksius dan hal ini berlangsung selama hidupnya (1-3 bulan). Tempat perindukan utama Aedes aegypti adalah tempat-tempat berisi air bersih yang letaknya berdekatan dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia dan tempat perindukan alamiah. Tempat perindukan buatan manusia, seperti tempayan atau gentong tempatpenyimpanan air minum, bak mandi, pot bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat dihalaman rumah atau dikebun yang berisi air hujan. Tempat perindukan alamiah, seperti kelopak daun tanaman (keladi,pisang), tempurung kelapa,tonggak bambu dan lubang pohon yang berisi air hujan. Di tempat perindukan Aedes aegypti seringkali ditemukan larva Aedes albopictus yang hidup bersamasama. Tetepi larva nyamuk Aedes albipictus lebih menyukai tempat-tempat perindukan alamiah(plant containers). (Inge, 2008) 3.4 Menjelaskan Pemberantasan Vektor Virus Dengue Pada saat ini pemberantasan Aedes aegypti merupakan cara utama yang dilakukan untuk memberantas demam berdarah dengue, karena vaksin untuk
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 25

mencegah dan obat untuk membasmi virusnya belum tersedia. Pemberantasan Aedes aegypti dapat dilakukan terhadap nyamuk dewasa atau jentiknya. Pemberantasan nyamuk dewasa Pemberantasan nyamuk dewasa dilakukan dengan penyemprotan (pengasapan = fogging) dengan insektisida yaitu: o Organofosfat misalnya malation, fenitrotion o Piretroid sinetik, misalnya lamda sihalatrin, permetrin o Karbanat Pemberantasan jentik Pemberantasan jentik Aedes aegypti yang dikenal dengan istilah pemberantasan sarang nyamuk (PSN), dilakukan dengan cara: o Kimia, pemberantasan larva dilakukan dengan larvasida yang biasa digunakan adalah temefos. Formulasi temos yang digunakan ialah granules (sandgranules). Dosis tang digunakan 1 ppm atau 10 gram ( 1 sendok makan rata) untuk setiap 100 liter air. Abatisasi dengan temefos tersebut mempunyai efek residu 3 bulan. o Biologi, misalnya memelihara ikan pemakan jentik (ikan kepala timah, ikan guppy) o Fisik, cara ini dikenal dengan kegiatan 3M (menguras, menutup, mengubur) yaitu menguras bak mandi, bak WC, menutup tempat penampungan air rumah tangga (tempayan, drum, dan lain-lain), serta mengubur atau memusnahkan barang bekas (seperti: kaleng, ban, dan lailain). Pengurasan TPA perlu du=ilakukan secara teratur sekurangkurangnya seminggu sekali agar nyamuk tidak dapat berkembang biak ditempat itu. Apabila PSN dilaksanakan seluruh masyarakat maka diharapkan nyamuk Aedes aegypti dapat terbasmi. Untuk itu diperlukan usaha penyuluhan dan motivasi kepada masyarakat secara terus menerus dalam jangka waktu lama, karena keberadaan nyamuk tersebut berkaitan erat dengan perilaku masyarakat. Pengendalian Aedes aegypti dilakukan dengan berbagai cara: o Perlundungan perseorangan untuk mencegah gigitan Aedes aegypti yaitu dengan memasang kawat kasa di lubang-lubang angina di atas jendela atau pintu, tidur dengan kelambu, penyemprotan dinding rumah dengan insektisida dan penggunaan repellent pada saat berkebun o Pembuangan atau mengubur benda-benda dipekarangan atau di kebun yang dapat menampung air hujan seperti kaleng, botol, ban mobil dan tempat-tempat lasin yang menjadi tempat perindukan Aedes aegypti o Mengganti air atau membersihkan tempat-tempat air secara teratur tiap minggu sekali, pot bunga, tempayan, dan bak mandi o Pemberian temofos kedalam tempat penampungan air/penyimpanan air bersih (abatisasi) o Melakukan fogging dengan malation setidak-tidaknya 2 kali dengan jarak waktu 10 hari di daerah yang terkena wabah di daerah endemic DHF
[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18] Page 26

o Pendidikan kesehatan masyarakat melalui ceramah agar masyarakat dapat memelihara kebersihan lingkungan dan turut secara perseorangan memusnahkan tempat-tempat perindukan Aedes aegypti. (Inge , et al. 2008)

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 27

Daftar Pustaka Suhendro, Nainggolan L, et al. 2009. Demam Berdarah Dengue dalam Sudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Sumarmo, et al. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis edisi 2. Jakarta: EGC. Karsinah, H.M, Lucky. Suharto. H.W, Mardiastuti. 1994. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta: Binarupa Aksara. Sutanto. Inge, Sungkar. Saleha, et al. 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran edisi IV. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Parasitologi FKUI. Jawetz, Melnick, et al. 2005. Mikrobiologi Kedokteran edisi 23. Jakarta: EGC. Mansjoer. Arief, Kuspuji. Triyanti, et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jakarta: Media Aesculapius. World Health Organization. Prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever: comprihensive guidelines. New Delhi, 2001.p.5-17 Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan, 2005.p.19-34 World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997
http://www.ekologi.litbang.depkes.go.id diunduh pada Kamis, 22 April 2010

http://www.expasy.ch/viralzone diunduh pada Jumat, 23 April 2010 http://www.klikdokter.com diunduh pada Jumat, 23 April 2010

http://www.dinkes-kabtangerang.go.id diunduh pada Sabtu, 24 April 2010 http://www.ekologi.litbang.depkes.go.id diunduh pada Kamis, 22 April 2010 http://www.sehatgroup.web.id diunduh pada Rabu, 21 April 2010 http://www.dunia-kesehatan.com diunduh pada Rabu, 21 April 2010

[ Ske 2 : Demam Berdarah Dengue B-18]

Page 28