MODEL PENGKAJIAN POST PARTUM BERDASARKAN MODEL ADAPTASI ROY

A. IDENTITAS Nama:__________________ Umur:____________ Nama Suami:____________ Umur:____________ No.MR:__________ Pekerjaan:________ Lamanya:_________ Status:__________ Alamat:_________ HPHT:_________ Penolong_:______

B. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI Menarche:______________ Siklus:____________

C. RIWAYAT PERSALINAN Tipe Persalinan:__________ Komplikasi:___________________________ Lama Kala I:____________ Kala II:____________ Kala III:__________

Usia gestasi:_____________ APGAR Score 1 min:___________________ BB Bayi:_______________

5 min:__________

LD:_______________ LK:______________ PB:____________ Kesadaran:_________________________ S:_______________ RR:____________

D. PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum:___________________________ TD:___________________ BB :__________________ N:________________ TB:_______________

PENGKAJIAN PERILAKU BERDASARKAN ADAPTASI FISIOLOGIS 1) Respirasi Perilaku 1. Batuk 2. Nyeri dada 3. Sesak saat aktifitas 4. Sesak karena Alergi 5. Anggota keluarga merokok 2) Cairan dan Elektrolit Perilaku Ya (__) Tidak (__) 1. Jumlah cairan yang Ya (__) Tidak (__) dikonsumsi tiap hari 2. Riwayat Hipertensi Ya (__) Tidak (__) 3. Pengobatan Hipertensi 4. Kondisi membrane Ya (__) Tidak (__) mukosa 5. Penggunaan minuman Ya (__) Tidak (__) suplemen 6. Penggunaan dieresis 7. Kebiasaam mengkonsumsi kopi/teh/alkohol Observasi Teratur (__) Tidak(__) Jumlah minum __________________ Jenis minuman Teratur (__) Tidak(__) Ya (__) Tidak (__) __________________

_________________ Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) _________________ Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) _________________ _________________

Observasi Irama Suara nafas Pergerakan dinding dada Kesulitan bernafas Tipe pernafasan

3) Nutrisi Perilaku 1. Frekuensi makan 2. Porsi makan 3. Makanan yang biasa dikonsumsi 4. Masalah nafsu makan 5. Diet 6. Konsumsi vitamin/zat besi 7. Perubahan BB akhir-akhir ini Observasi Nafsu makan Porsi makan

(__) < 3x (__) >3x _______________ _______________ Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Baik(__)Menurun (__) Habis (__) Tidak (__)

4) Fungsi Endokrin Perilaku 1. Riwayat DM 2. Riwayat KB 3. Medikasi Hormonal 4. Pemeriksaan Payudara

Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__)

5) Eliminasi Perilaku BAK 1. Frekuensi 2. Warna 3. Bau 4. Jumlah 5. Masalah BAB 1. Frekuensi 2. Warna 3. Bau 4. Konsistensi 5. Penggunaan Laksatif 6. Masalah Observasi Vesika urinary Peristaltik

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ Ya (__) Tidak (__) _______________

Observasi Kolostrum Pembesaran mamae Pembesaran limfe Pembesaran tyroid Hiperpigmentasi 6) Integritas Kulit Perilaku 1. Suhu 2. Luka 3. Sensasi 4. Gatal

Ada (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__)

________________ Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__)

Observasi __________________ __________________ Tanda Plebitis CRT Linea/Striae Ada (__) Tidak (__) ________________ Ada (__) Tidak (__)

7) Aktivitas dan istirahat Perilaku 1. Frekuensi aktivitas __________________ 2. Jenis pekerjaan __________________ 3. Keluhan dalam aktivitas Ada (__) Tidak (__) 4. Jumlah jam tidur __________________ 5. Masalah dalam tidur/istirahat Ya (__) Tidak (__) 6. Pemakaian obat tidur Ya (__) Tidak (__) Observasi Gangguan tidur __________________ Waktu melakukan aktivitas __________________ 9) Fungsi Penginderaan Perilaku a. Mata Gangguan fungsi penglihatan Ya (__) Tidak (__) b. Telinga Gangguan fungsi pendengaran Ya (__) Tidak (__) c. Hidung Gangguan fungsi penciuman Ya (__) Tidak (__) Observasi a. Mata Konjungtiva Anemis (__) Tidak (__) Palpebra Cekung (__) Tidak (__) Sklera Ikterus (__) Tidak (__) Pupil Isokor (__) Tidak (__) b. Telinga

Luka bekas opp Sianosis Iritasi putting REEDHA 8) Neurologi Perilaku 1. Perubahan kosentrasi 2. Kesulitan menelan 3. Kesulitan berjalan 4. Riwayat kejang 5. Nyeri 6. Perasaaan baal/kebal

Ada (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__)

Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__) Ya (__) Tidak (__)

Observasi GCS Reflek Fisiologis Reflek Patologis Kontraksi

_________________ Ada (__) Tidak (__) Ada (__) Tidak (__) Lemah(__) Kuat(__)

Tanda-tanda infeksi

Ada (__) Tidak (__)

PENGKAJIAN PERILAKU BERDASARKAN ADAPTASI PSIKOLOGIS 1. Fisik Diri BB:.kg TB:.cm Ada perubahan fisik:. Penerimaan perub.fisik:.. Bagaimana perasaan dengan BB dan penampilan anda:. Nilai-nilai dan agama yang dipunyai klien:. Kegiatan ritual keagamaan:. Keterlibatan dalam aktifitas social/keagamaan:. Bagaimana mengungkapkan perasaan dan fikiran dengan orang lain:. Ungkapan persaaan saat ada masalah Bagaimana anda memandang realistic tentang diri anda? Gambarkan:. Apa yang anda lakukan jika menghadapi masalah:. Bagaimana anda menilai diri anda dari orang lain: lebih buruk / sama / lebih baik Harapan keluarga dalam anda:. Penghargaan orang terdekat terhadap anda:. Adakah ungkapan verbal dari orang terdekat atas penghargaan yang diberikan:. Harapan untuk diri anda sendiri:. Kegiatan yang dilakukan untuk menunjang hidup:. Apakah anda merasa beruntung atau kurang beruntung dalam hidup anda:.. Orang terdekat dan siapa orang yang paling dekat:. Orang yang terpenting bagi anda:. Dengan siapa anda lebih sering bersosialisasi? Seberapa sering:. Apakah anda puas dengan sosialisasi tersebut:. Aktvitas yang dilakukan: Di rumah:. Di luar rumah:. Bagaimana anda melihat diri anda di tengah keluara dan teman-teman anda:. Apakah anda berkompetisi dengan teman-teman anda dalam hal materi atau status:. Bagaimana cara anda memperlihatkan afeksi/kasih sayang kepada orang lain:.

2. Personal Diri

3. Fungsi Peran

4. Ketergantungan

Pengkajian Tahap II
Fisiologi Perilaku Klien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

Konsep Diri Perilaku Klien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

Fungsi Peran Perilaku Klien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

Interdependensi Perilaku Klien Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

DATA PENUNJANG 1. 2. 3. 4. Laboratorium :. USG : Rontgen :.. Terapi yang didapat :

_______________, __________________2011 Observer

_________________________