Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS OBSTETRI

Pembimbing: dr. CiptaPramana, SpOG

Disusun oleh : Ciho Olfriani406118034 Forsalina Tamara

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA PERIODE 13 MEI 20 JULI 2013

I.

IDENTITAS PASIEN
: Ny. S : 32tahun : Perempuan : Taman Serayu : Islam : Jawa : Iburumahtangga : Menikah : SMA

Nama Umur JenisKelamin Alamat Agama Sukubangsa Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan

II.

ANAMNESA (Tanggal 20Juni 2013)


Keluhan Utama :Keluar cairan rembes dari jalan lahir sejak 2 minggu yang lalu Keluhan Tambahan :Kencang kencang (-), darah (-), lendir (-), cairan rembes (+), gerakan janin (+), riwayat jatuh (-)

Riwayat Penyakit Sekarang: Dua minggu sebelum masuk RS pasien mengeluarkan cairan merembes dari jalan lahir. Pasien belum mengalami kencang-kencang pada perut, belum mengeluarkan darah dan lendir. Gerakan janin dirasakan aktif. Selama hamil pasien tidak pernah jatuh atau terbentur di perut. Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan pembukaan 1 cm, KK (+) melekat, eff. 10%

Riwayat haid Menarche Siklus Lama HPHT HPL : 13tahun : 28 hari : 7 hari : 20 September 2012 : 27 Juni 2013

Riwayat Pernikahan Menikah 2x, usia 20 tahun, dengan suami pertama 3 tahun, dengan suami kedua 5 tahun

Riwayat Obstetri G3P2A0 I.. 2002/RSUD Kota Semarang/postterm/spontan/dokter/laki-laki/3950 gr/sehat II. 2009/RSUD Kota Semarang/postterm/spontan/dokter/laki-laki/4200 gr/sehat III. 2013/hamil saat ini

Riwayat Antenatal Care Pasien melakukan pemeriksaan antenatal care di bidan sebanyak lebih dari 4x

RiwayatImunisasi Pasien sudah disuntik vaksin TT sebanyak 2 kali

Riwayat KB - Suntik 1 bulan selama 3 bulan - Pil selama 1 bulan Komplikasi KB : -

RiwayatPenyakitDahulu - DM - Hipertensi - Penyakitjantung - Alergi - Asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

RiwayatPenyakitKeluarga - DM - Hipertensi - Penyakitjantung - Alergi - Asma : Ayah dan Ibu pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

RiwayatOperasi : -

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Kepala Mata : 100/70 mmHg : 96 x/menit, reguler, isicukup : 20x/menit, reguler : 36,5 C : 84 kg : 153 cm : Normocephale : Conjunctiva anemis : -/Sclera ikterik Pupil Reflex cahaya Telinga : Normotia Sekret Serumen Hidung Orofaring : Bentuk Sekret : Bibir tidak sianosis Uvula: di tengah Mukosa faring tidak hiperemis Lidah tidak kotor Leher : Trachea di tengah Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Axilla : Tidak ada pembesaran KGB : -/: -/: normal : -/: -/: bulat, isokor : +/+ : Baik : Compos mentis : Baik

Payudara

: Simetris kanan-kiri, areola mamme tidak retraksi, Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)

Thorax Inspeksi : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : Pulsasi ictus cordis tak tampak : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra Perkusi : Redup Batas kiri: ICS V, 1 jari medial midclaviculasinistra Batas kanan : ICS III-V lineasternalisdextra Batas atas Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi Hati Limpa Genitalia Ekstremitas Reflex : membuncit dengan arah membujur : perut teraba supel, nyeri tekan (-) : bising usus (+) normal : sulit dinilai : sulit dinilai : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) : edema - : fisiologis+ + + + patologis: akraldingin: : ICS III, lineasternalissinistra : Stem fremitus kanan/kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

: Bunyi jantung I/II regular, murmur : -, gallop -

Status Obstetri
PemeriksaanLuar Inspeksi Palpasi Leopold 1 : TFU 43cm, teraba 1 bagian besar, bulat,lunak. Kesan : bokong Leopold 2 : Teraba 1 tahanan memanjang di sebelah - bagian kecil janin di sebelahkiri. Kesan : punggung janin di kanan ibu Leopold 3 : Teraba 1 bagian besar, bulat dan keras. Kesan : presentasi kepala Leopold 4 Kesan : Bagian terendah belum masuk pintu atas panggul kanan dan bagian : Perut membuncit sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+)

:Janin I hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung kanan, belum masuk pintu atas panggul

TFU HIS TBJ DJJ

: 43 cm :: 4805 gram (dari USG) : 12-12-12

Pemeriksaan Panggul Luar Tidakdilakukan Pemeriksaan Dalam Vaginal touche : dinding vagina supel, tidak teraba massa, OUE menutup Ukuran Panggul Dalam Promontorium Linea innominata Spina ischiadica Lengkung sacrum Dinding samping pelvis Arcus pubis Mobilitas os.Coccygeus Pintu atas panggul Kesan : tidak teraba : teraba bagian : tidak menonjol : cukup : sejajar : > 90 : cukup : bentuk :

: ukuran panggul dalam tidak sempit

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Lekosit Trombosit Hematokrit : : 12,5g/dL : 9.100 : 265.000 : 36,7% Hemoglobin

Imunologi HBsAg

: : Negatif

V.

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita dengan G3P2A0, Umur 32tahun. Hamil39 minggu. Datang kePoli RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama sudah keluar cairan rembes. Selain itu, perut kencang-kenceng masihjarang, darah (-), lender (-), gerakanjanin (+), riwayat jatuh (-). Pasien datang atas rujukan puskesmas dengan suspek makrosomia. Dari anamnesa didapatkan HPHT 20 September 2012 dan HPL 27 Juni 2013. Dari pemeriksaan yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pada status obs btetrik didapatkan perut membuncit dengan TFU 43 cm, Janin I hidup intrauterine, letak membujur, presentasi kepala, puka.DJJ 12-12-12, dan HIS tidak ada. Ukuran panggul tidak sempit. Pemeriksaan penunjang hematologi dan imunologi dalam batas normal.

VI.

DIAGNOSA KERJA
G3P2A0 U32th H39mgg Janin I hidup IU Letak membujur, presentasi kepala,U, puka Belum inpartu KPD 14 hari Curiga bayi besar

VII.

PERENCANAAN
1. RencanaPemeriksaan Test lakmus 2. RencanaDiagnostik USG kandungan Rontgen pelvis 3. RencanaTerapi Pengawasan terhadap keadaan umum, tanda-tanda vital, DJJ, his Melakukan induksi persalinan : 5 unit oksitosin diencerkan dalam 500ml RL, 8 tetes per menit, dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai 40 tetes per menit /dipertahankan saat HIS adekuat. Antibiotik : Cefotaxim

4. Rencanaedukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu dan janinnya

VIII.

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Funcitionam Ad Sanationam : : : bonam bonam bonam