Penanganan Nyeri Kanker

(Fokus Opiat Kuat )

PENDAHULUAN Strategi WHO 1. Pencegahan 2. Diagnosis dini 3. Terapi radikal 4. Terapi paliatif
Stadium Curativ Paliatif

Tahun 1982 (WHO) pertemuan pakar di Italia Komite Pakar Terapi Nyeri Kanker

Tahun 2000 : Digunakan di seluruh dunia SP Saat ini 50% belum teratasi tuntas

HAMBATAN Pendidikan nyeri kanker dan terapi nyeri kurang memadai. Pemahaman nyeri kanker dapat dikendalikan secara total. Pengawasan narkoba terlalu kuat o.k. Kekhawatiran - ESO - Adiksi

KLASIFIKASI NYERI KANKER Nyeri Sensasi dan persepsi mental yg tidak menyenangkan pasien & bersifat subyektif Berdasarkan A. Kondisi 1. Nyeri akut 2. Nyeri Kronis B. Faal Nyeri 1. Nyeri somatik 2. Nyeri visceral 3. Nyeri neural C. Kausa 1. Nyeri o.k. Kanker 2. Nyeri berhub. dg kanker 3. Nyeri yg diakibatkan oleh terapi kanker

TERAPI NYERI Terapi anti tumor 1. Radioterapi 2. Chemoterapi 3. Operasi Medikamentosa 3 Step Ladder Sebelum terapi tentukan derajat nyeri 1. Nyeri ringan 2. Nyeri sedang 3. Nyeri berat (berdasarkan : VAS, NRS)

ANALGESIK Parasetamol NSAID + Ajuvan

STRONG OPIOID Morphine Metadon WEAK OPIOID Petidin Codein Tramadol + Paraset NSAID + Ajuvan + Ajuvan

PRINSIP TERAPI MEDIKAMENTOSA 1. Pemberian obat menurut tahapan Pasien diberi obat sesuai derajat nyeri 2. Pemberian obat sesuai jadwal Diberikan secara teratur dengan selang waktu tertentu 3. Pemberian non-invasif - Hindari invasif - Bisa : per oral, tempel perkutan 4. Individual 5. Perhatian hal-hal kecil

Global Consumption of Morphine

1000 kg
20
Group 1 Group 2 Group 3 Global consumption

15

Publication of Cancer Pain Relief

10

0
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Source: International Narcotics Control Board; all group numbers are derived from the World Health Organization designators By: University of Wisconsin Pain & Policy Studies Group/WHO collaborating Center, 1997 Group 1 countries = Australia, Canada, Denmark, France, Germany, Japan, Spain, Sweden, UK, US (10 countries) Group 2 countries = Austria, Belgium, Finland, Greece, Iceland, Ireland, Italy, Luxemburg, Netherlands, New Zealand, Norway, Portugal, South Africa, and Switzerland (14 countries) Group 3 countries = developing countries, east developed countries, and countries in transition (135 countries)

Short Acting vs. Long Acting

(Lucas et al, 2002; Weinstein et al, 2001)

Short Acting

Long Acting
Kadar plasma relatif stabil, lebih

Kadar plasma tidak stabil, peaks and troughs lebih sering terjadi
Interval dosis lebih pendek, tidak praktis

sedikit timbulnya peaks and troughs

Dosis tidak terlalu sering,

Digunakan untuk mengatasi breakthrough pain

meningkatkan kepatuhan
Digunakan untuk mengatasi nyeri

persisten

Long Acting Opioid

Slow Release (SR) Morphine

OR

Efektifitas Durogesic dalam pengontrolan nyeri setara dengan SR Morphine (Analgesik standar)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %Pain Control, n=122 Mean EORTC, n=127
EORTC : European Organization for Research and Treatment of Cancer EORTC pain score = 0 to 100 with 0 = no pain *Ahmedsai, et.al.,J Pain Symptom Manage 1997;13:254-261

77

81,1

Durogesic

SR Morphine

45,5

42

Durogesic mempunyai profil keamanan yang lebih baik dibandingkan dengan SR Morphine (Analgesik Perbandingan Durogesic dengan Morfin Oralstandar)
Efek samping Durogesic lebih kecil dibandingkan dengan morfin oral*

50 45 40 35

*
SR-morphine 15-30 mg/12h (n=641) Durogesic 25 mcg/h(n=1884)

48 38

% Pasien

30 25 20 15 10 5 0

*p<0.001

*
25 21 20 13

31

17 13 8
Pusing Mual Somnolen Muntah Konstipasi

Clark AJ, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1419-28

Pasien lebih menyukai Durogesic dibandingkan dengan SR Morphine (Analgesik standar)

80%

65%
60%

P<0.05

Pengendalian Nyeri yang lebih baik

35 17

Keamanan

14 5

40%

28%
20%

Kenyamanan

15 5

Lainnya
0%

1 0,9
0

SR Morphine
10 20

Durogesic
30 40

Durogesic

SR Morphine

Allan LG,Hays H,Jensen N-H,et al. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and oral morphine in chronic non-cancer pain. BMJ, 2001

Durogesic: Mekanisme Penghantaran

Durogesic: Metabolism and Effects

Skin Circulation CNS Liver Kidney

Features
Fentanyl absorbed from Fentanyl enters patch into skin; slowly circulation directly released into circulation Mu opioid receptors are located in brain/CNS Tiny amounts of fentanyl reach liver Inactive metabolites excreted in urine

Clinical Effects
72-hour supply of fentanyl in patch and skin for around-theclock analgesia with no peaks and troughs No first-pass transit of liver: small amounts of fentanyl needed for analgesia No initial transit of intestine: less constipation Fentanyl is a pure mu receptor agonist Fewer side effects from interactions with other receptors Less competition for liver enzymes: drug interactions unlikely Safe in patients with liver dysfunction Safe in patients with kidney dysfunction

Oral Opioids: Metabolism and Effects

GI tract Liver Circulation CNS Kidney

Features
Drug makes first pass through GI tract

Drug transits liver and is metabolized by CYP450 2D6

Extensive first- pass metabolism: not all of the drug reaches circulation

Drug excreted by kidneys, Morphine and clinically significant active oxycodone act via mu and kappa opioid metabolites receptors

Clinical Effects

Drug transits intestine: induces constipation

Drug interactions with drugs that use CYP450 2D6 (cardiovascular, antidepressant drugs )

Less bioavailability: more Greater potential for drug required for side effects, drug analgesia; greater potential interactions for side effects, drug interactions

Dose adjustment required in patients with renal dysfunction

Informasi Produk Singkat

Di Indonesia tersedia dalam 3 sediaan : 12 g/h*, Rp. 75.000/patch untuk 3 hari 25 g/h, Rp. 120.000/patch untuk 3 hari 50 g/h, Rp. 212.400/patch untuk 3 hari Dosis awal untuk pasien opioid nave : 12 mcg/h Penambahan dosis boleh dilakukan setelah 3 hari

MASALAH DALAM PENANGGULAN NYERI KANKER

KURANGNYA PENGETAHUAN DOKTER

KURANG INFORMASI KE PASIEN DAN

KELUARGANYA FASILITAS KESEHATAN : KURANG PENGADAAN OBAT ANTINYERI PASIEN & DOKTER : KETAKUTAN AKAN ADIKSI / KETERGANTUNGAN

Substance Use Disorder (DSM-IV)

Ketergantungan / Dependence
Fisik

Toleransi Gejala2 withdrawal (sakauw) Psikologik (= Adiksi) Rasa ingin terus menerus atau kegagalan dalam mengatasinya Berkurangnya aktivitas sosial, pekerjaan, rekreasional Pemakaian berlanjut walaupun sadar akan bahayanya Penyalahgunaan / Abuse Pola yang salah yang mengakibatkan kerusakan atau keresahan

Perbedaan antara pasien nyeri dan penyalahguna obat

Pain patient: Tidak lepas kendali dalam pemakaian obat Pengobatan memperbaiki kualitas hidup Sadar akan efek samping Mengetahui masalah kesehatannya Bersedia mengikuti rencana terapi dokter Biasanya masih mempunyai sisa obat dari resep sebelumnya
Heit. Eur J Pain 2001; 5(suppl A): 2729.

Addicted patient: Tidak dapat mengontrol pengobatannya Pengobatan menambahkan pada terpuruknya keadaan Menginginkan obat walau tahu efek samping Menyangkal bahwa sakit Tidak mengikuti rencana terapi dokter Obat selalu habis seelum waktunya dan selalu ada alasan