Nama : Arib Farras Wahdan NPM : 1102011043 LI 1. Memahami dan menjelaskan eritopoesis LO 1.

Proses Prekursor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hemopoetik, melalui jalur sel induk myeloid, kemudian menjadi sel induk eritrosid yaitu BFU-E dan selanjutnya CFU-E. Prekursor eritrosid yang dapat dikenal secara morfologik konvensional dalam sumsum tulang dikenal sebagai pronorblast, kemudian berkembang menjadi basophilic (early normoblast), selanjutnya polychromatophilic normoblast, dan acidophilic (late) normoblast. Sel ini kemudian kehilangan intinya, masih tertinggal sisa-sisa RNA, yang jika dicat dengan pengecatan khusus akan tampak, seperti jala sehingga disebut retikulosit. Retikulosit akan dilepas ke darah tepi ,Kehilangan sisa RNA sehingga menjadi eritrosit dewasa. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 2. Morfologi Eritrosit matang merupakan suatu cakram bikonkaf dengan diameter sekitar 7 mikron. Eritrosit merupakan sel dengan struktur yang tidak lengkap. Sel ini hanya terdiri atas membran dan sitoplasma tanpa inti sel. Komponen eritrosit terdiri atas : 1) Membran eritrosit 2) Sistem enzim; yang terpenting: Embden Meyerhoff Pathway: Pyruvate kinase; dalam pentose pathway: enzim G6PD (Glucose 6-phospate dehydrogenase) 3) Hemoglobin: berfungsi sebagai alat angkut oksigen. Komponennya terdiri atas a) Heme, yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi b) Globin: bagian protein yang terdiri atas 2 rantai alfa dan 2 rantai beta Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 3. Destruksi Destruksi eritrosit terjadi karena proses penuaan disebut senescence, sedangkan destruksi patologik disebut hemolysis. Hemolisis dapat terjadi intravaskuler, terutama pada sistem RES, yaitu lien dan hati. Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya komponenkomponen hemoglobin menjadi berikut :

1) Komponen protein yang globin yang akan dikembalikan ke pool protein dan dapat dipakai kembali 2) Komponen heme akan dipecah menjadi 2,yaitu : a) Besi : yang akan dikembalikan ke pool besi dan dipakai ulang b) Bilirubin : yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 4. Faktor untuk eritopoesis Proses pembentukan eritrosit memerlukan : 1. Sel induk: CFU-E, BFU-E, normoblast (eritroblast) 2. Bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam folat, protein, dan lain-lain 3. Mekanisme regulasi: factor pertumbuhan hemopoetik dan hormone eritropoetin Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LI 2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin LO 1. Struktur Hemoglobin berbentuk tetramer yang mengandung 4 subunit protein globular. Tiap subunit memiliki cincin heterosiklik pada pusat molekulnya, disebut porfirin. Porfirin menahan satu atom besi yang merupakan situs ikatan oksigen. Porfirin yang telah mengikat besi disebut Heme. Bila tiap subunit Hb mengandung 1 heme, maka kapasitas total oksigen Hb sebanyak 4 molekul. LO 2. Biosintesis Sintesis hemoglobin dimulai pada fase proeritroblast hingga fase retikulosit, semakin matang sel darah maka kadar hemoglobin semakin meningkat hingga terbentuklah eritrosit matang. Didalam mitokondria proeritroblast, suksinil-koA dikondensasi bersama glisin menjadi 5-ALA (ALA-sintetase), keluar menuju sitosol dan diubah menjadi porphobilinogen (ALA-dehydrase), mengalami reaksi multipel hingga menjadi Coproporphyrinogen III dan memasuki mitokondria kembali, diubah menjadi protophorpyrin IX kemudian ditambahkan atom besi menjadi Heme (ferrochelatase) LO 3. Fungsi Oksigenasi jaringan (mengangkut O2 dan CO2) Memiliki peranan dalam mengatur keseimbangan asam basa

Sebagai bahan uji diagnostik terkait anemia

Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar hemoglobin: Kecukupan besi dalam tubuh metabolisme besi : absorpsi, transportasi, pemanfaatan, penyimpanan dan pengeluaran

LO 4. Reaksi O2 dan Hb
,

Dinamika reaksi pengikatan O2 oleh hemoglobin menjadikannya sebagai pembawa O2 yang sangatserasi. Hemoglobin adalah protein yang dibentuk dari empat subunit, masing mengandung gugus heme yang melekat pada sebuah rantai polipeptida. Pada seorang dewasa normal, sebagian besar hemoglobinmengandung 2 rantai dan 2 rantai . Heme adalah kompleks yang dibentuk dari suatu porfirin dansatu atom besi fero. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat 1 molekul O@ secarareversible. Atom besi tetap berada falam bentuk fero, sehingga reaksi pengikatan O2 lazim ditulissebagai Hb+O2 > < HbO2. Mengingat setiap molekul hemoglobin mengandung 4 unit Hb maka dapatdinyatakan sebagai Hb4, dan pada kenyataannya bereaksi dengan 4 molekul O2 membentuk Hb4O8.Hb4 + O2 <> Hb4O2Hb42 + O2 <> Hb4O4Hb4O4 + O2 <> Hb4O6Hb4O6 + O2 <> Hb4O8Reaksi ini berlangsung cepat, membutuhkan waktu kurang dari 0,01 detik, Deoksigenasi n*reduksi)Hb4O8 juga berlangsung sangat cepat.Struktur kuartener hemoglobin menentukan afinitas nya terhadapO2. Pada deoksi hemoglobin, unit globin terikat secara erat pada kedudukan tegang (T) menurunkankemamp-uan pengikatan (afinitas) O2. Saat O2 diikat untuk pertama kalinya, ikatan tyang memegangglobin akan dielpas, menghasilkan suatu kedudukan relaksasi (R) yang akan membuka tempatpengikatan O2. Hasil akhirnya ialah peningkatan afinitas terhadap O2 mencapai 500x lebih besar. Di jaringan, reaksi ini berjalan terbalik, melepaskan O2. Peralihan dari keadaan satu ke keadaan lainnyadiperkirakan berlangsung sekitar 10*8 kali selama kehidupan sel darah merah.KURVA DISOSIASI hemoglobin-Oksigen, yaitu kurva yang menggambarkan hubungan presentase saturasikemampuan pengankutan O2 oelh hemoglobin dengan PO2., memilki bentuk sigmoid yang khas akibatkontroversi T-R. Pengikatan O2 oleh gugus heme pertama pada 1 molekul Hb akan meningkatkanafinitas gugus heme kedua terhadap O2, dan oksigenasi gugus kedua lebih meningkatkan afinitas gugsketiga, dst. http://www.scribd.com/doc/42698678/Pengankutan-Oksigen-by-Ganong LO 5. Peran Fe dalam sintesis Hb

LI 3. Memahami dan menjelaskan anemia LO 1. Definisi Anemia adalah keadaan dimana masa eritosit dan/atau masa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hemtokrit (packed red cell). Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 2. Klasifikasi Klasifikasi anemia yang sering dipakai ada 2 yaitu : Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi eritrosit A) Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80 fl; MCH < 27 pg) 1) Anemia defisiensi besi 2) Thalassemia 3) Anemia akibat penyakit kronik 4) Anemia sideroblastik B) Anemia nomokromik normositer ( MCV 80-95 fl; MCH 27-34 pg) 1) Anemia pascaperdarahan akut 2) Anemia aplastik-hipoplastik 3) Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat 4) Anemia akibat penyakit kronik 5) Anemia mieloplastik 6) Anemia pada gagal ginjal kronik 7) Anemia pada mielofibrosis 8) Anemia pada sindrom mielodisplastik 9) Anemia pada leukemia akut C) Anemia makrositer (MCV > 95 fl)

1) Megaloblastik a) Anemia defisiensi folat b) Anemia defisiensi vitamin B 12 2) Non Megaloblastik a) Anemia pada penyakit hati kronik b) Anemia pada hipotiroid c) Anemia pada sindrom mielodisplastik Klasifikasi anemia berdasarkan etiopatogenesis A) Produksi eritrosit menurun 1) Kekurangan bahan untuk eritrosit a) Besi : anemia defisiensi besi b) Vitamin B 12 dan asam folat disebut sebagai anemia megaloblastik 2) Gangguan utilisasi besi a) Anemia akibat penyakit kronik b) Anemia sideroblastik 3) Kerusakan jaringan sum-sum tulang a) Atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak: anemia aplastic/hipolastik b) Penggantian oleh jaringan fibrotic /tumor :anemia leukoeritroblastik/mieloptisik 4) Fungsi sum-sum tulang kurang baik karena tidak diketahui a) Anemia diseritropoetik b) Anemia pada sindrom mielodisplastik B) Kehilangan eritrosit dari tubuh 1) Anemia pascaperdarahan akut 2) Anemia pascaperdarahan kronik C) Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolysis) 1) Faktor ekstrakorpuskuler

a) Antibody terhadap eritrosit (i) Autoantibodi-AIHA (Auto Imune Hemolytic Anemia) (ii) Isoantibodi-HDN (Hemolytic Disease of The Newborn b) Hipersplenisme c) Pemamparan terhadap bahan kimia d) Akibat infeksi bakteri atau parasite e) Kerusakan mekanik 2) Faktor intrakorpuskuler a) Gangguan membran (i) Hereditary spherocytosis (ii) Hereditary elliptocytosis b) Gangguan ensim (i) Defisiensi pyruvate kinase (ii) Defisiensi G6PD (Glucose-6 phospate dehydrogenase) c) Gangguan hemoglobin (i) Hemoglobinopati structural (ii) Thalassemia D) Bentuk campuran E) Bentuk yang patogenesisnya belum jelas Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 3. Etiologi Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan karena: 1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sum-sum tulang, 2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan) 3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi V, Aru W. Sudoyo dkk

LO 4. Manifestasi klinis 1) Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia, atau anemic syndrome. Gejala umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sebagai berikut : a) sistem kardiovaskuler : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi sesak waktu kerja, angina pectoris dan gagal jantung b) sistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunangkunang, kelemahan otot,iritabel lesu, perasaan dingin pada ekstremitas c) sistem urogenital : gangguan haid dan libido d) epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa,elastisitas kulit, menurun, rambut tipis dan halus 2) Gejala khas masing-masing jenis anemia Gejala yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia, seperti : a) Anemia defesiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis, angularis b) Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (buffy tongue) c) Anemia hemolitik : icterus dan hepatosplenomegali d) Anemia aplastic : perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi 3) Gejala akibat penyakit dasar,gejala ini timbul karena penyakit yang mendasari anemia-anemia tersebut. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti : pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Kanker kolon dapat menimbulkan gejala berupa perubahan sifat defekasi (change of bowel habit),feses bercampur darah atau lendir. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 5. Pemeriksaan lab penyaring anemia Pemeriksaan laboratorium hematologic dilakukan secara bertahap. Pemeriksaan berikutnya dilakukan dengan memperhatikan hasil pemeriksaan terdahulu sehingga lebih terarah dan efisien. Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

a) Tes penyaring : tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini maka dapat dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi : i) Kadar hemoglobin ii) eritrosit (MCV, MHC, MCHC). Dengan perkembangan electronic counting di bidang hematologi maka hasil Hb,WBC (darah putih) dan PLT (trombosit) serta indeks eritrosit dapat diketahui sekaligus. Dengan pemeriksaan yang baru ini maka juga diketahui RDW (Red cell Distribution Width) yang menunjukkan tingkat anisositosis sel darah merah.

iii) Apusan darah tepi b) Pemeriksaan rutin : pemeriksaan ini juga dikerjakan pada semua kasus anemia, untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang harus dikerjakan adalah i) Laju endap darah ii) Hitung diferensial iii) Hitung retikulosit c) Pemeriksaan sum-sum tulang : pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitif meskipun ada beberapa kasus yang diagnosisnya tidak memerlukan sumsum tulang. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LI 4. Memahami dan menjelaskan anemia defisiensi besi LO 1. Definisi Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron state) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 2. Etiologi Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun. 1) Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari : a) Saluran cerna : akibat dari tukak peptic, kanker lambung, kanker kolon, diverticulosis, hemotoid, dan infeksi cacing tambang

b) Saluran genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia c) Saluran kemih : hematuria d) Saluran napas : hemoptoe 2) Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging). 3) Kebutuhan besi meningkat: seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan 4) Gangguan absorpsi besi : gastrektomi,tropical sprue atau colitis kronik Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 3. Patofisiologi Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan kosong maka kejadian ini disebut iron depleted state. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebut sebagai : iron deficient erytrophoesis. Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terdapatkekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku,epitel mulut dan faring. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 4. Manifestasi klinis 1) Gejala umum anemia (Sindrom anemia): Kadar Hb turun dibawah 7-8 g/dL, badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang, dan telinga mendenging 2) Gejala khas akibat anemia defisiensi besi : Koilonycia: kuku sendok, kuku menjadi rapuh, garis vertikal dan cekung sehingga mirip seperti sendok Arthrofi papil lindah: Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap (papil hilang) Stomatitis angularis: Adanya radang di sudut mulut, tampak becak keputihan Disfagia: Nyeri menelan karena rusaknya epitel hipofaring Atrofi mukosa gaster sehingga menimbukan akhloridia.

3) Gejala penyakit dasar: Dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menyebabkan anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya, pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning, seperti jerami. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 5. Pemeriksaan fisik LO 6. Pemeriksaan penunjang 1) Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : MCV, MCHC, dan MCH menurun, MCV < 70 fl, hanya pada anemia defisiensi besi dan thalasemia major. Apusan darah menunjukkan anemia mikrositik hipokrom, anisositosis, sel pensil, dan kadang sel target 2) Kadar besi serum turun < 50 mg/dL, (TIBC) meningkat > 350 mg, saturasi transferin menurun <15% 3) Serum feritin < 20 Mg/dL 4) Protoporfirin eritrosit meningkat (> 100 mg/dL) 5) Sumsum tulang: Hiperplasia normoblas, dengan normoblas kecil dominan. 6) Reseptor transferin meningkat 7) Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia menungjukan cadangan besi negatif 8) Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi: antara lain pemeriksaan feses, pemeriksaan darah samar feses, endoskopi, dan lain-lain tergantung dari penyebab defisiensi besi tersebut. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 7. Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis Secara laboratorik untuk menegakan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai berikut: Anemia hipokromik mikrositer pada asupan darah tepi, atau MCV <80 fl dan MCHC <31% dengan salah satu dari: 1) Dua dari tiga parameter di bawah ini: a) Besi serum <50 mg/dL

b) TIBC <350 mg/Dl c) Saturasi transferin <15% 2) Feritin serum <20 3) Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia menunjukan cadangan besi negatif 4) Dengan pemberian sulfat ferosus 3x200 mb/hari selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin dari <2 g/dL Diagnosis banding Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti: Anemia akibat penyakit kronik Thalasemia Anemia sidroblastik Cara membedakan keempatkenis anemia tersebut dapat dilihat pada tabel 1 dibawah ini: Anemia defisiensi besi MCV MCH Besi serum TIBC Saturasi transferin Besi SSTL Protoporfiri n eritrosit Feritin serum Elektrofo. Hb Menurun Menurun Menurun Meningkat Menurun <15% Negatif Anemia akibat peny. kronik Menurun/N Menurun/N Menurun Menurun Menurun/N 10-20% Positif Thalassemi a Menurun Menurun Normal Normal/ Meningkat >20% Positif kuat Anemia sideroblasti k Menurun/N Menurun/N Normal Normal/ Meningkat >20% Positif dg ring sideroblast Normal Meningkat >50 g/dL N

Meningkat Menurun <20 g/dL N

Meningkat Normal 20200 g/dL N

Normal Meningkat >50 g/dL Hb.A2 meningkat

Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012

LO 8. Terapi Terapi kausal : mengatasi penyebab defisiensi besi agar anemia tidak kambuh kembali 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi Besi per oral: Lini pertama karena murah, efektif dan aman. Diberikan saat lambung kosong namun efek samping lebih banayk dibandingkan pemberian setelah makan. Efek samping berupa mual, muntah dan konstipasi. Pengobatan diberikan sampai 6 bulan setelah Hb normal. Preparat yang tersedia yaitu: 1. Ferrous sulphat 3x200 mg 2. Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate (lebih mahal) Besi parenteral: Diberikan bila intoleransi oral berat, kurang patuh berobat, kolitis ulserativa, perlu peningkatan Hb secara cepat. Lini kedua karena efek samping lebih berbahaya dan harga lebih mahal. Preparat yang tersedia:

Iron dextran complex, iron sorbitol citric acid complex Dosis : kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 3 Efek samping : reaksi anafilaksis, flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut dan sinkop. 3. Pengobatan lain Diet : makanan yang kaya akan protein hewani Vitamin C : meningkatkan absorbsi besi, dosis 3x100 mg/hari Transfusi darah : jarang diperlukan. Indikasi pada penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung, anemia yang sangat mencolok gejalanya dan pasien yang butuh peningkatan hb secara cepat. Jenis darah yang diberikan PRC (packed red cell) agar tidak overload Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 9. Prognosis Baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan telah diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat besi. Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012 LO 10. Pencegahan

Pendidikan kesehatan berupa menjaga kebersihan lingkungan dan penyuluhan gizi untuk meningkatkan konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik paling sering di daerah tropik Suplementasi besi : bagi mereka yang rentan defisiensi besi seperti ibu hamil dan balita Fortifikasi bahan makanan dengan besi

Sumber : Hematologi Klinik Ringkas, Prof.Dr.I Made Bakta,2012