IIM/AD15 Pind.

2011

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

INSTITUT INTEGRITI MALAYSIA

GAMBAR

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON

1. MAKLUMAT PERIBADI
Nama Penuh (huruf besar) : ..............................................
Nama lain (jika ada) : ..................................................
No. K/P : ........ Warna : ................................................... Tarikh Lahir : ................
Alamat Tetap : ..............................................
...................................
Poskod : ...... Negeri : ...............................
Alamat Surat Menyurat : ......................................
...................................
Poskod : ...... Negeri : ....................... No Tel (Rumah) : .................
No. Tel (Pejabat) : ... No Tel. Bimbit : ...................................
E-Mel :
Nota : Alamat e-mel (Jika Ada) akan digunakan untuk menghubungi anda mengenai permohonan ini.
Agama : .................... Keturunan : ............. Taraf Perkahwinan : ....
Warganegara : .......... Jantina : .... Tempat Lahir : ...........................
Umur pada hari iklan ditutup : .............. Lesen Memandu : ......................................
No. KWSP : ......................................... No. Cukai Pendapatan : ...........................................
Nama bapa/penjaga/suami/isteri : .....................................
Alamat bapa/penjaga/suami/isteri : ...................................
...................................
Bahasa (A. Pertuturan / B. Penulisan)

Fasih
A

Sederhana
A

Lemah
A

1.Bahasa Melayu
2. Bahasa Inggeris
3. Lain-lain : ________________________________

2. KELULUSAN
a) Sekolah Menengah
PERINGKAT

SRP/PMR

SPM/SPMV

STPM

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

NAMA SEKOLAH
TAHUN TAMAT
KEPUTUSAN
(PANGKAT / DARJAH)
MATA PELAJARAN
Bahasa Melayu
Matematik
Matematik Tambahan
Sains
Fizik
Kimia
Biologi
Geografi
Sejarah
Bahasa Inggeris
Perdagangan
Pendidikan Islam
.......
..........
.......
.......
.......
..........
.......

.......................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
..............................
.........................................
.........................................
................
..............................
.........................................
.........................................

.......................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
..............................
.........................................
.........................................
................
..............................
.........................................
.........................................

.......................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
................
..............................
.........................................
.........................................
................
..............................
.........................................
.........................................

b. Universiti/Institusi Pengajian Tinggi (IPT)/Politeknik

NAMA UNIVERSITI/
IPT/POLITEKNIK

TAHUN
DARI

HINGGA

SIJIL/DIPLOMA
ATAU IJAZAH

*CGPA

KELAS
KEPUJIAN

BIDANG
PENGKHUSUSAN

*Nota : CGPA (Cumulative Grade Point Average) ialah purata himpunan mata nilai yang di peroleh bagi keseluruhan semester
yang diikuti bagi menentukan status kedudukan akademik pelajar
Adakah anda masih mempunyai ikatan kontrak atau terikat untuk berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan Berkanun atau
mana-mana Agensi ? Ya / Tidak : ........................................................................................................................
Sekiranya Ya, Nama Badan Berkanun/Agensi tersebut : ........................

c) Penulisan dan Penerbitan

BUKU
TAJUK PENERBITAN

ARTIKEL
TAHUN PENERBITAN

TAJUK PENERBITAN

TAHUN PENERBITAN

Sila kemukakan salinan penerbitan

3. PENGALAMAN (MENGIKUT SUSUNAN KRONOLOGI TERKINI DI ATAS)

a) Pekerjaan
SEBUTKAN BUTIR-BUTIR PENGALAMAN
NAMA DAN ALAMAT
MAJIKAN

JAWATAN

GAJI
POKOK
SEBULAN

TARIKH
DARI

HINGGA

TARAF JAWATAN
(SAMBILAN/SEMENTARA/
KONTRAK/TETAP)

b) Latihan/Kursus/Bengkel Yang Pernah Dihadiri (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)
SEBUTKAN BUTIR-BUTIR LATIHAN/KURSUS/BENGKEL YANG TELAH DIHADIRI
NAMA KURSUS

TARIKH

ANJURAN

TEMPAT

KEPUTUSAN

c ) Kegiatan Luar/Kokurikulum/Sukan

NO

JENIS KEGIATAN/SUKAN

TAHUN

JAWATAN/PENCAPAIAN TERTINGGI

4. RUJUKAN
Sila nyatakan nama, alamat dan pekerjaan bagi dua orang yang bukan saudara yang dapat memberikan pengakuan ke atas
prestasi kerja/ kegiatan anda.
RUJUKAN

PERTAMA

KEDUA

NAMA
ALAMAT
NO. TELEFON
JAWATAN

5. PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengakui bahawa:
i)
ii)
iii)
iv)

Maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal
dan jika saya ditawarkan jawatan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta
Saya pernah / tidak pernah* disabitkan atas tuduhan jenayah atau dihukum oleh mana-mana mahkamah
Saya bukan seorang penagih dadah / saya seorang atau bekas penagih dadah*
Saya pernah / tidak pernah* dibuang kerja oleh Kerajaan / Badan-badan berkanun / Kuasa - kuasa Tempatan

* Sila potong mana yang tidak berkenaan

Tarikh: ____________________

Tandatangan:________________________

PERHATIAN:
a)
b)
c)
d)

Sila sertakan satu salinan sijil-sijil yang berkaitan.

Borang yang dihantar selepas tarikh tutup iklan tidak akan diterima,
Permohonan yang tidak menerima sebarang jawapan selepas tiga (3) bulan dari tarikh tutup iklan adalah dianggap
tidak berjaya, dan
Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah dihantar kepada:
Presiden
Institut Integriti Malaysia
Aras 1, Menara Integriti
Persiaran Duta Off Jalan Duta
50480 Kuala Lumpur

BORANG PERMOHONAN UNTUK JAWATAN DI DALAM PERKHIDMATAN

INSTITUT INTEGRITI MALAYSIA

Borang permohonan tuan/puan bertarikh

*

* ......................................... untuk jawatan

......................................................................................

telah

diterima

dan

diambil

perhatian.

Sekian dimaklumkan. Terima kasih.

MEMBUDAYAKAN INTEGRITI MASYARAKAT MALAYSIA

Saya yang menurut perintah,

#
...............................................................................
(

b.p. Presiden
Institut Integriti Malaysia

# Tarikh :

* Diisi oleh pemohon

# Diisi oleh pegawai Institut Integriti Malaysia

NOTA: Sila sertakan sampul surat bersetem dan beralamat sendiri untuk makluman
penerimaan permohonan ini.