Anda di halaman 1dari 12

ULKUS DEKUBITUS DEFINISI Ulkus dekubitus adalah setiap lesi disebabkan oleh adanya tekanan secara terusmenerus, biasanya

diatas penonjolan tulang, yang menyebabkan kerusakan pada jaringan dasarnya. Istilah ulkus dekubitus tidak tepat lagi digunakan karena istilah tersebut tidak menunjukkan pentingnya adanya tekanan yang terus menerus sebagai dasar patogenesis, serta pada kenyataannya luka tersebut dapat terjadi meskipun pasien tidak pada posisi dekubitus.

KLASIFIKASI Luka tekan diklasifikasikan berdasarkan 4-derajat keparahan luka tersebut berdasarkan tingkat keterlibatan jaringan. Luka tekan derajat I Terdiri dari kulit utuh dengan eritema tak-pucat yang dihasilkan dari ekstravasasi darah dari iskemik, pembuluh darah bocor. Luka tekan berbentuk kerucut, dengan puncak menuju kulit, menunjukkan keterlibatan minimal di permukaan tapi tidak memberikan indikasi yang berpotensi keterlibatan yang lebih luas di bawah permukaan. Borok ini tidak boleh diambil, karena jaringan di bawah mereka mungkin akan lebih nekrosis yang dapat dengan mudah berkembang menjadi lebih maju tahap ulserasi. Dalam hal ini, penting untuk ingat bahwa otot jauh RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

lebih rentan terhadap iskemia daripada lemak atau dermis, karena aktifitas metabolisme tinggi dan suplai darah relatif lebih sedikit.

Luka tekan derajat II Berhubungan dengan robekan kulit (misalnya, adanya abrasi, melepuh, atau kawah dangkal) dan melibatkan epidermis dan / atau dermis. Reaksi lebih dalam sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemak subkutan. Tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.

Luka tekan derajat III Ulkus lebih dalam, meliputi jaringan lemak sub kutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia otot. Sudah mulai ada infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

Luka tekan derajat IV Terkait dengan keterlibatan otot, tulang, atau struktur yang mendukung (misalnya, tendon, ligamen, sendi kapsul).

LOKASI Meskipun luka tekan dapat terjadi di tempat manapun, luka ini terjadi lebih sering pada tempat tonjolan tulang. Posisi pasien dan derajat imobilitas dapat mempengaruhi tempat-tempat yang terlibat. Lokasi yang paling umum antara lain sakrum, tulang ekor, dan tumit (ketika orang-orang berada dalam posisi

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

telentang); bagian pinggul dan pergelangan kaki (ketika orang-orang yang berbaring di sisi mereka); dan pantat (ketika orang-orang yang duduk). Jarang terlibat adalah telinga, tengkuk, dagu, siku, tulang belikat, dan lutut. Kejadian pada bagian bawah tubuh terhitung mencapai 95% dari luka tekan.

PENGKAJIAN (ASESMEN) Pengkajian komprehensif luka tekan meliputi beberapa langkah. Dari anamnesis dapat ditentukan durasi, perawatan sebelumnya, dan kemajuan luka tekan. Lokasi dan karakteristik dari masing-masing luka perlu didokumentasikan secara jelas. Ukuran luka biasanya dinilai meliputi linear pengukuran panjang dan lebar menggunakan kertas pengukur atau pengukuran 3-dimensi meliputi panjang, lebar, dan kedalaman menggunakan pengukur luka (misalnya, Kundin gauge).

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

Kedalaman luka juga dapat diukur dengan menggunakan sarung jari dan kemudian mengukur kedalaman jari penyisipan; metode ini adalah lebih baik daripada menggunakan kapas penyeka atau aplikator, yang dapat menyebabkan trauma. Warna tempat terjadinya luka dapat merah (yang menunjukkan kondisi relatif sehat), kuning (terdiri dari fibrin), atau hitam (menunjukkan adanya nekrotik jaringan atau eschar). Harus ditentukan jika luka berisi dasar nekrotik, granulasi, atau jaringan epitel. Semua nekrotik jaringan, yang biasanya lembab, kuning, atau abu-abu, harus dihilangkan. Sebaliknya, jaringan granulasi merah dan bergelombang, dan jaringan epitel pucat atau merah muda gelap, biasanya terjadi di perbatasan luka. Tepi luka tekan dan kulit di sekitarnya harus diperiksa untuk kehangatan, indurasi, dan semua eritema tanda-tanda infeksi. Adanya terowongan dan traktus sinus harus didokumentasikan, dan warna, bau, jumlah, dan sifat dari eksudat luka harus ditentukan. Penyembuhan luka tekan juga dapat diukur dengan menggunakan langkahlangkah penilaian yang dijelaskan di atas. Semua borok memerlukan reevaluasi periodik (setidaknya mingguan) oleh seorang teknisi evaluator. Di samping itu, penilaian untuk rasa sakit harus dilakukan secara teratur.

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

FAKTOR RISIKO
Skala Pengkajian Risiko (Risk Assessment Scales) Faktor-faktor risiko yang terlibat dalam patogenesis lukia tekan mungkin intrinsik, ekstrinsik, atau keduanya. Penilaian risiko dapat dilakukan dengan menggunakan baik skala atau Norton skala Braden. Skala Norton menilai faktor-fisik 5 kondisi, status mental, tingkat aktivitas, mobilitas, dan inkontinensia, dengan masingmasing faktor mencetak bernilai dari 1 (yaitu, sangat buruk) sampai 4 (yaitu, baik). Skala Braden mengevaluasi 6 faktor - tingkat persepsi sensorik, kelembaban kulit, tingkat aktivitas, mobilitas, gizi, dan gesekan / geser, dengan paling menguntungkan skor 1 dan skor yang lebih baik dari 3 atau 4. Skor pada atau di bawah 12 (skala Norton) atau 16 (Braden skala) menunjukkan risiko tinggi untuk tekanan ulcers. Tabel Skor Norton

Skala Braden untuk mengukur resiko dekubitus Item Persepsi sensorik Terbatas total Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak ada gangguan Kelembaban Kelembaban kulit yang konstan Sangat lembab Skor 1 2 3 4 1 2 3

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

Kadang-kadang lembab Jarang lembab Aktivitas Tirah baring Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak terbatas Nutrisi Sangat buruk Mungkin kurang Cukup Baik Friksi dan gesekan Masalah Masalah yang berpotensi Tidak ada masalah Total skor

4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

RISIKO DEKUBITUS JIKA SKOR TOTAL 16 Faktor intrinsik Faktor intrinsik berhubungan dengan status pasien. Beberapa perubahan terjadi pada penuaan kulit, termasuk lambat epidermis turnover dan menurun vascularity, subkutan lemak, dan terisi kolagen dan elastin. Akibatnya, kulit menjadi rentan terhadap cedera, infeksi, dan luka tertunda sembuh dari peradangan. Cacat dan gangguan mobilitas terbatas merupakan risiko faktor intrinsik faktor, seperti ibuktikan oleh peningkatan risiko tekanan ulkus pada pasien dengan penyakit serebrovaskular, Parkinson's penyakit, lanjutan demensia, kontraktur, dan (paling sering) cidera ortopedi. Lainnya penyakit yang membatasi mobilitas, seperti diabetes neuropati dan cedera tulang belakang, juga meningkatkan risiko untuk luka tekan. Demikian pula, kekurangan gizi juga telah dikaitkan dengan perkembangan luka tekan.

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

Faktor ekstrinsik Tekanan, gesekan, geser, dan kelembaban merupakan faktor ekstrinsik dalam patogenesis luka tekan. Tekanan tak henti-hentinya merupakan persyaratan yang diperlukan untuk terjadinya luka tekan. Tekanan pada kondisi normal arteriola, kapiler, dan tekanan venula adalah 32, 20 dan 12 mm Hg. Tekanan yang dihasilkan di bawah yang iskiadika tuberositas sementara seseorang duduk dapat mencapai 300 mm Hg, dan tekanan sakral dapat berkisar dari 100 hingga 150 mm Hg. Kelebihan 8,12 (yaitu, di atas 32 mm Hg) menyebabkan sumbatan aliran kapiler, menyebabkan iskemik, cedera dan bengkak biru cairan, sel, dan protein. Otot dapat rusak oleh tekanan melebihi 60 mm Hg selama lebih dari satu jam, meskipun kulit lebih tahan. Fakta-fakta ini memberikan alasan bagi yang sering reposisi pasien dan 2 jam berubah jadwal protokol standar (data dari studi hewan juga mendukung langkah-langkah ini) . Geseran yang umum terjadi ketika kepala tempat tidur yang ditinggikan lebih dari 30 derajat, menyebabkan pasien untuk slide down. Akhirnya, kelembaban, ketika berlebihan, menghasilkan kelelahan dan melemahnya kulit, termasuk faktor-faktor penyebab berlebihan keringat, tinja atau inkontinensia, dan eksudasi dari luka besar. KOMPLIKASI Infeksi adalah komplikasi umum luka tekan dan mungkin lokal, dalam bentuk selulitis dan osteomielitis, atau jauh, yang dihasilkan dari bakteremia. Timbulnya demam, leukositosis, delirium, dan drainase tidak berbau busuk, bagaimanapun, mengindikasikan infeksi. Luka tekan yang tidak sembuh juga berhubungan dengan osteomielitis dalam hampir seperempat dari kasus leukositosis. Bakteremia terkait dengan luka tekan menyebabkan lebih dari 50% mortalitas. Organisme dari kultur jaringan biasanya meliputi Anaerob, gram negatif basil, dan gram positif cocci, semua berpotensi menyebabkan bacteremia. Oleh karena itu, antibiotik spektrum luas diperlukan. Akhirnya, bakteremia bisa mengakibatkan infeksi endokarditis, meningitis, atau mycotic aneurisma. MANAJEMEN Pencegahan

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

Pencegahan jelas merupakan strategi yang paling efektif dalam perawatan luka tekan. Meminimalkan tekanan, gesekan, dan geser. Posisi yang sering berubah adalah penting, sebaiknya paling lama setiap 2 jam saat pasien di tempat tidur. Jadwal alih baring, termasuk bergeser ke dan dari telentang dan kedua posisi miring, dapat ditempatkan disamping tempat tidur untuk melayani sebagai pengingat. 30 derajat kiri dan kanan posisi miring akan sangat berguna untuk mencegah terbentuknya luka tekan pada lokasi yang paling umum di belakang, pinggul, dan ankles. Menjaga kepala ditinggikan kurang dari 30 derajat (kecuali setelah makan) akan meminimalkan geser. Selain itu, bantal dapat ditempatkan antara lutut pasien dan pergelangan kaki untuk meminimalkan tekanan dan gesekan atau di bawah betis untuk mengangkat tumit. Setiap keuntungan yang diperoleh dari pelindung tumit muncul berasal dari kemampuan mereka untuk mengurangi tekanan.12 Perhatian harus dilakukan untuk menghindari menyeret dukungan pasien di seluruh permukaan. Sebagai contoh, selama transfer, sprei dapat digunakan untuk mengangkat pasien untuk meminimalkan gesekan. Sambil duduk, pasien harus direposisi sering (setidaknya setiap 15 menit) untuk meringankan tekanan pada pantat. Bantal atau bantal busa kursi roda dapat membantu mengurangi tekanan; Namun penggunaan bantal tipe donat kini telah menjadi usang karena bertentangan dengan keyakinan sebelumnya, mereka memperburuk iskemia dengan mengurangi aliran darah ke pusat area bantal.

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

Perawatan kulit dan pencegahan kelembaban. Kulit pasien berisiko tinggi untuk luka tekan harus diperiksa teratur. Kelembaban yang berlebihan akibat inkontinensia atau keringat dapat menyebabkan maserasi kulit. Setelah seorang pasien telah kotor, daerah yang terkena dampak harus dibersihkan dengan menggunakan sabun, dan penyerap lembab atau celana harus digunakan untuk perlindungan, bersama dengan topikal penghambat kelembaban hambatan. Untuk kulit kering, sabun ringan dan air hangat, serta krim pelembab, harus digunakan. Memijat tulang menonjol mungkin berbahaya dan yang terbaik dihindari. Dukungan permukaan termasuk pelapisan (ditempatkan di atas tempat tidur standar), kasur khusus, atau disesuaikan tempat tidur. Ada 2 jenis dukungan permukaan: statis, tanpa bergerak bagian, dan dinamis, dengan bagian yang bergerak yang dijalankan oleh energi. Matras udara dan air efektif tetapi mungkin bocor, jadi mereka perlu terus-menerus dirawat. Busa dapat digunakan untuk bantalan usungan, kursi roda, dan kursi. Dokumentasi perawatan luka tekan telah dirasakan penting, dimulai dengan penilaian faktor risiko dan deskripsi dari ulkus. Status medis perlu dioptimalkan,

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

gizi pasien diperbaiki, nyeri dinilai, jadwal alih baring. Antara lain posisi ditegakkan, infeksi diobati, dan metode dbridement bahu dan dressing individual Gizi. Diet harian yang memadai paling sedikit 30 sampai 35 kal / kg berat badan, termasuk 1,25-1,5 g / kg protein, harus disediakan. Jika diperlukan, dukungan enteral dapat diberikan, sepanjang usus yang fungsional, dengan nutrisi parenteral digunakan sebagai alternatif. Diet ketat harus diminimalkan. Sayangnya, beberapa evaluasi menunjukkan bahwa peningkatan status gizi mungkin tidak mencegah berkembang luka tekan. Tingkat albumin rendah, berat badan, dan total hitung limfosit semua ber-asosiasi negatif dengan penyembuhan luka. Pemberian makanan tambahan dengan vitamin C dan seng telah dikaitkan dengan penyembuhan luka. Kontrol nyeri. Nyeri umum pada pasien dengan luka tekan. Penilaian harus dilakukan secara teratur, menggunakan skala nilai (misalnya, analog visual skala, Wong-Baker FACES Pain Skala rating). Harus ditentukan apakah rasa sakit mengganggu fungsi. Pada gangguan kognitif pasien, sakit mungkin sulit untuk kaji. Adalah penting bahwa analgesia dapat dipertimbangkan selama perawatan dan terutama selama dbridement. Dressing oklusif dan posisi yang tepat juga dapat meringankan pain. Dukungan permukaan digunakan untuk pengobatan. Sedangkan statis dukungan permukaan dapat digunakan untuk pencegahan (dan kadang-kadang untuk perawatan) luka tekan dalam tua, dukungan dinamis bermotor bagian permukaan dengan diindikasikan untuk perawatan dalam situasi tertentu. Seperti situasi pada adanya beberapa luka di tempat yang berbeda (biasanya, derajat III atau IV). Dukungan dinamis utama dari kasur dengan tekanan udara permukaan bergantian. Dalam tekanan udara bergantian kasur, udara yang berbeda kompartemen adalah alternatif inflasi dan dikempiskan dengan suatu pompa. Pengendalian infeksi. Hal ini diperlukan untuk membedakan antara kolonisasi bakteri (kontaminasi yang tidak memerlukan pengobatan) dan infeksi (membutuhkan perawatan). Jika luka tidak membaik dan tanda-tanda infeksi (misalnya, eritema, edema, bau

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)

busuk, bernanah eksudat, demam) muncul hingga 2 minggu, pemberian antibiotik topikal (misalnya, perak sulfadiazin, gentamisin) dapat dicobakan. Terjadinya bakteremia pada pasien dengan luka tekan tidak boleh diremehkan. Bila ada bukti selulitis, bakteremia, atau osteomielitis, sebuah saja antibiotik sistemik ditandai, dengan cakupan untuk Anaerob, basil gram negatif, dan gram positif cocci. Jarum biopsi aspirasi atau jaringan dapat memberikan informasi yang berguna tentang infeksi. Selain itu, penyedia layanan kesehatan harus berlatih kewaspadaan universal ketika merawat pasien tua dengan luka tekan, termasuk sering mencuci tangan, gunakan sarung tangan, dan penggunaan instrumen steril untuk dbridement. Isolasi, jika diindikasikan, harus diikuti. Beberapa terapi yang telah digunakan tetapi, belum, dari terbukti manfaat dalam pengobatan luka tekan antara lain termasuk aplikasi topikal emas, fenitoin, aloe vera gel, faktor pertumbuhan, dan agen lain; menggunakan agen sistemik (misalnya, vasodilators, fibrinolytic agen, hormon pertumbuhan); hiperbarik oksigen terapi; dan inframerah, ultraviolet dan perawatan laser rendah energi. Yang diusulkan sebagai terapi ajuvan,hanya elektroterapi luka yang telah menunjukkan manfaat. Terapi bedah. Pembedahan luka tekan termasuk penggunaan penutupan langsung, cangkok kulit, dan berbagai flaps. Kebanyakan dari prosedur ini dikembangkan untuk pasien yang lebih muda, meskipun usia bukanlah kontraindikasi absolut. Manfaat dan risiko operasi, serta harapan hidup pasien dan komorbiditas, harus dipertimbangkan ketika memutuskan apakah untuk mengejar pilihan bedah. Pascaoperasi, rehabilitasi yang memadai sangat penting untuk kesuksesan. Tingkat berulangnya luka tekan setelah operasi sangat variabel.

RAHAYU TRI NURITASARI (1211030)