Kepaniteraan Klinik Stase Interna RSIJ Pondok Kopi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta
Identitas Pasien
Nama TTL Umur Pekerjaan Alamat : : : : : Ny. SN Wonogiri, 20 Oktober 1983 28 tahun Pegawai Swasta Kp. Kapitan Klender RT 014/RW 004 Kel. Klender, Duren Sawit : 19 April 2011 : DHF : 62.50.87
Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan Utama : demam sejak 5 hari SMRS Keluhan Tambahan : mual, muntah, pusing, nyeri otot, gusi berdarah, bintik merah, diare
Riw. Alergi
Riw. Pengobatan :
Riw. Psikososial
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM Tanda Vital TD : 90/60 mmHg Suhu : 36 oC Nadi : 88 x/menit RR : 18 x/menit Antropometri BB : 45 kg TB : 154 cm Status Gizi : IMT = 18,97 normal
Status Generalis
Kepala Mata Hidung Mulut Leher : normocephal, rambut putih, panjang, distribusi merata, tidak mudah rontok : sklera ikterik -/-, konjunctiva anemis +/+, refleks cahaya +/+, pupil isokhor +/+ : septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-, pembengkakan konka inferior -/: bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (+), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 : pembesaran KGB (-), JVP (R-2) H2O
Thoraks
Paru Inspeksi
: simetris, bagian dada yang tertinggal (-), retraksi subcostal (-) Palpasi : vocal premitus simetris, bagian dada yang tertinggal (-) Perkusi : sonor dikedua lapang paru Auskultasi : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-
: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba : batas kanan jantung : linea parasternalis sinistra batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra batas atas jantung : setinggi ICS 3 sinistra Auskultasi : BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi
: membuncit (-), massa (-), bekas luka operasi (-) Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), asites (-), splenomegali (-), hepatomegali (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal
Punggung
: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, sianosis -/-, ikterik -/-, RCT <2 detik Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, sianosis -/-, ikterik -/-, RCT <2 detik, oedem -/-
Resume
Ny. SN, 26 tahun, MRS dengan keluhan demam mendadak, menggigil, dan keringat dingin sejak 5 hari SMRS. Sakit kepala, mual, dan muntah sejak 5 hari SMRS. Lemas (+). Nyeri otot (+). Bintik merah muncul sejak 3 hari SMRS di tangan, tetapi saat MRS bintik merah menghilang. 1 hari SMRS os mengeluh BAB berupa cairan, sedikit ampas sebanyak 4x yang sebelumnya os mengeluh BABnya tidak lancar. Nafsu makan menurun. Gusi berdarah (+).
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum os baik, konjuctiva anemis +/+, lidah kotor (+), bibir kering (+), nyeri tekan epigastrium (+). Lab : trombosit : 78 ribu/mm3, leukosit : 19,00 ribu/mm3, Tubex TF : skala 6.
Assessment
DHF + Typhoid a.d. os mengeluh demam disertai menggigil dan keluar keringat. Pusing (+), mual (+), dan muntah (+), badan lemas (+), nyeri otot (+), petekie (+), BAB berupa cairan, nafsu makan menurun, gusi berdarah (+). Pada PF ditemukan konjuctiva anemis +/+, lidah kotor (+), bibir kering (+), nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan lab : trombosit : 78 ribu/mm3, leukosit : 19,00 ribu/mm3, Tubex TF : skala 6. WD : DHF D/ : 1. Typhoid R/ Dx : DPL, Tubex TF R/ Th/ : tirah baring, infus RL, Th/ simptomatik (Paracetamol 500 mg, antibiotik, antiemetik)
Follow Up
Hari/Tgl/Jam Rabu, 20-04-11 08.00 WIB Mual (+), pusing (+), lemas TD : 90/60 mmHg (+), nyeri perut (+), nyeri RR : 18 x/mnt pinggang (+), gusi berdarah N : 88 x/mnt (+) T : 36,5 oC Nyeri tekan abdomen (+), bibir kering (+) Lab : Hb : 13,6 g/dL Ht : 39 % Trombosit : 64 ribu/mm3 20.10 WIB Pusing (+), demam sdh , TD : 90/60 mmHg DHF Lanjutkan Th/ DHF Tirah baring Infus RL Th/ simptomatik: Antipiretik : Paracetamol Antiemetik : rantin S O A P
Kamis, 21-04-11 09.00 WIB Pusing (+), nyeri TD : 90/60 mmHg ulu hati (+), sakit RR : 18 x/mnt pinggang BAB belum (+), N : 82 x/mnt T : 36,2 oC DHF Lanjutkan Th/
Nyeri
epigastrium (+) 17.00 WIB
tekan
Pusing , nyeri TD : 90/60 mmHg ulu hati (+), sakit RR : 20 x/mnt pinggang (+) N : 80 x/mnt T : 36 oC Trombosit : 63
DHF
Lanjutkan Th/
ribu/mm3
Jumat, 22-04-11 05.00 WIB Pusing , nyeri TD : 90/60 mmHg ulu hati (+), sakit RR : 20 x/mnt pinggang (+), N : 80 x/mnt DHF Lanjutkan Th/
BAB
hari 18.00 WIB Nyeri
belum
2 T : 36 oC
ulu
DHF
Lanjutkan Th/
(+), demam (-), RR : 20 x/mnt mual (-), muntah N : 80 x/mnt (-), pusing (+), T : 36 oC perut kembung
Sabtu, 23-04-11 08.40 WIB Nyeri ulu hati TD : 100/70 mmHg DHF dengan perbaikan Lanjutkan Th/
Nyeri
epigastrium (+) 17.00 WIB Nyeri ulu
tekan
ribu/mm3
Definisi
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty (Christantie Efendy, 1995). DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh Aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara epidemik. (Sir, Patrick manson, 2001).
Epidemiologi
Etiologi
Nyamuk DBD
Patofisiologi
Pemeriksaan Laboratorium
Sel darah putih menurun
Jumlah trombosit menurun
mengindikasikan pasien memasuki fase kritis dan memerlukan pengawasan ketat di rumah sakit
Fase Kritis
Berlangsung 24-48 jam, sekitar hari ke 3 sampai hari ke-5 perjalanan penyakit Pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum, tidak ada nafsu makan dan atau muntah-muntah Jumlah cairan yang cukup pada fase kritis menghindarkan terjadinya perdarahan
Penatalaksanaan
Prinsip penatalalaksanaan DBD adalah rehidrasi cairan Pengobatan simptomatis
PROTOKOL 1
(Penanganan tersangka DBD dewasa tanpa syok)
Keluhan DBD (Kriteria WHO 2005)
Rawat
Rawat
Penanganan dg protokol 2
PROTOKOL 2
(Pemberian cairan pd tersangka DBD dewasa di ruang rawat)
Suspek DBD Perdarahan spontan & masif (-) Syok (-)
Hb, Ht normal Tromb <100.000 Infus kristaloid Periksa Hb, Ht, Leuko, Tromb/24 jam
Hb, Ht meningkat 1020% Tromb <100.000 Infus kristaloid Periksa Hb, Ht, Leuko, Tromb/12 jam
Penanganan dg protokol 3
5% defisit cairan Terapi awal infus kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam PERBAIKAN Ht, nadi menurun TD stabil Produksi urin meningkat Infus kristaloid 5ml/kgBB/jam
Evaluasi 2 jam
PROTOKOL 3
TDK MEMBAIK Ht, nadi meningkat TD menurun < 20 mmHg Produksi urin menurun Infus kristaloid 10ml/kgBB/jam
Evaluasi 2 jam
Tdk membaik
Infus kristaloid 15ml/kgBB/jam
PROTOKOL 4
KID (+)
Hb < 10g/dl
perdarahan spontan dan masif & trombo < 100.000/mm3 Transfusi Trombosit
PRC
Pemantauan Hb, Ht, Trombo tiap 4-6 jam Cek hemostasis tiap 24 jam Cek aPTT tiap hari
PROTOKOL 5
PERBAIKAN kristaloid 7ml/kgBB/jam perbaikan Kristaloid 5ml/kgBB/jam perbaikan Kristaloid 3ml/kgBB/jam
perbaikan
Ht meningkat Ht menurun Koloid 10-20 ml/kgBB Transf. darah segar Tetes cepat 10-15 menit 10ml/kgBB perbaikan Tetap syok Koloid Maks. 30ml/kgBB perbaikan Hipovolemik Kristaloid dipantau 10-15 menit Tetap syok Pasang PVC
Koreksi ggn asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder
perbaikan
24-48 jam setelah syok teratasi, tanda vital/Ht stabil Diuresis cukup Stop infus Komb. Koloid kristaloid Perbaikan bertahap vasopresor
Normopovolemik Koreksi ggn asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder
Komplikasi
Perdarahan spontan Syok (syok hipovolemi) Perdarahan intravaskuler menyeluruh Efusi pleura
Prognosis
Dubia et bonam
Daftar Pustaka
Mubin, Halim. Buku Panduan Praktis : Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. Sowandoyo E. Demam Berdarah Dengue pada Orang Dewasa, Gejala Klinik dan Penatalaksanaannya. Makalah Seminar Demam Berdarah Dengue di Indonesia.1998. RS. Sumber Waras Jakarta. Sudoyo, W. Aru. et. al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. www.theindonesianinstitute.com/ kebijakan pemberantasan KLB DBD/