Anda di halaman 1dari 16

PEMBEDAHAN KRANIAL FOSA POSTERIOR

Tengkorak dibagi menjadi fosa kranii anterior, tengah dan posterior. Bagian anterior dan tengah terdapat korteks serebri dan dipisahkan dengan bagian posterior oleh tentorium. Bagian fosa posterior terutama terdiri atas serebelum dan batang otak yang sangat penting untuk kontrol respirasi, tekanan darah, denyut jantung; dan bagian ini dilindungi oleh dinding tulang temporal di bagian anterior dan di posterior oleh tulang oksipital meluas ke struktur otot servikalis. Proses patologi di supratentorial akan mengelilingi korteks serebri dan sekitarnya, dimana proses patologi dari fosa posterior akan melibatkan serebelum, batang otak dan nervus cranial dibawahnya serta bagianbagian yang disekitarnya.

Abnormalitas fosa posterior


Anomali kongenital Biasanya terlihat saat lahir atau segera sesudahnya dan biasanya memberi efek lambat yang mungkin saja memerlukan tindakan pembedahan. Syringomyelia (syringobulbia) dan Arnold-Chiari malformation dapat terjadi dengan gejala-gejala sakit kepala, vertigo, kelumpuhan saraf cranial, ataksia, dan hidrosefalus pada remaja atau pasien yang lebih tua. Pembedahan untuk lesi ini terdiri dari operasi daerah suboksipital , dan pada kasus Arnold-Chiari malformation lebih sering dilakukan dekompresi tulang dengan laminektomi pada level vertebra I-II dan diseksi di sekitar tonsil. Konstriksi dural dan jaringan ikat dapat menyebabkan terjadinya kerusakan. Prosedur dilakukan dengan posisi telungkup dan Mikroskop bedah merupakan alat bantu yang penting. Penyulit yang timbul post operatif adalah kegagalan respirasi (apnea). Tumor Prosedur bedah saraf untuk tumor yang timbul di fosa posterior melibatkan tumor yang intra-axial, yaitu bagian dari substansi otak itu sendiri, dan tumor ekstra-axial yang muncul dari nervus cranial dan pembungkus otak tetapi merupakan bagian ekstrinsik dari substansi otak. Mayoritas tumor intra-axial, berasal dari kelainan primer saraf, terjadi pada anak-anak. Pada orang dewasa, tumor dari tempat asal terpencar secara hematogen dan sering menuju daerah serebelum. Tumor primer fosa posterior dapat dibedakan menjadi tumor yang mengenai serebelum, tumor yang mengenai ventrikel IV, tumor yang mengenai batang otak. Usia pasien dan lokasi tumor dapat dipakai untuk memprediksi patologinya. Pendekatan bedah untuk tumor hemisfer serebelar tergantung dari patologi. Serebelar satrocytoma, hemangioblastoma dan serebelar sarcoma yang biasanya ditemukan lebih dominan pada hemisfer serebelar, merupakan tumor yang metastase. Pasienpasien selalu mengalami kesulitan cara berjalan dan tanda-tanda peningkatan TIK karena obstruksi aliran LCS, khususnya di ventrikel IV dan akuaduktus. Gejala yang terjadi yaitu sakit kepala, mual, muntah dan letargi progresif. Lebih sering pada anak-anak, peningkatan TIK menyebabkan papiledema dan gangguanpenglihatan seperti pembesaran bintik buta tanpa perubahan ketajaman

penglihatan. Selanjutnya dapat terjadi kelumpuhan motorik ekstraokuler. Saraf ke VI yang berjalan panjang melintasi intracranial, mudah mengalami tekanan traksi. Pembedahan dapat dilakukan untuk menghilangkan tekanan ini. Pasien dengan hidrosefalus berat, dapat dilakukan VP shunt sebagai tindakan definitive. Persiapan preoperative termasuk pemberian steroid, dexametasone 4-6 mg 6x sehari. Kadang-kadang, drainase ventricular eksternal (VED) dapat dilakukan dengan memasukkan kateter ke ventrikel lateral, dan pipa kateter dimasukkan subkutaneus dibawah kulit kepala dan leher untuk meminimalkan infeksi. Pada sebagian besar kasus memilih posisi duduk yang dimodifikasi, sehingga memberikan area operasi yang baik untuk bagian suboksipital, memungkinkan kepala diangkat dan menurunkan tekana vena, dan dengan gravitasi akan memudahkan aliran darah dan LCS. Pada neonatus, posisi duduk sulit dilakukan karena itu dapat di posisikan supine dan diganjal dengan handuk gulung dibelakang leher sehingga bisa fleksi. Untuk lesi daerah lateral serebelar dan sudut serebelopontin, dapat diposisikan lateral dekubitus atau park bench. Posisi ini secara teori mengurangi risiko emboli udara dan dapat dipakai pada geriatri. Seringkali dilakukan insisi kecil di parasagital oksipital kanan dan burr hole dan diperluas ke bawah sampai dura. Jika VP shunt tidak dapat dilakukan segera pada hidrosefalus, maka dapat dikeluarkan LCS melalui ventrikel lateral kanan. Pendekatan bedah melalui insisi midline diperluas ke cervical posterior. Otot suboksipital di insisi di midline, memperlihatkan tulang oksipital, lamina tulang servikal vertebra 1 dan 2. Selama pembedahan, derah operasi harus tetap basah agar dapat diawasi terjadinya emboli udara yang sering terjadi jika sinus venosus dan kanal-nya terbuka. Lamina vertebra servikal 1 diangkat jika terbukti ada herniasi tonsiler. Burr hole dapat dilakukan di bagian suboksipital dan diperluas menjadi kraniektomi. Jika tulang diangkat dan diperluas ke lateral sampai sinus mastoid maka paparan vena-vena di area mastoid akan memungkinkan terjadi emboli udara. Karena itu area operasi harus tetap basah dan digenangi cairan. Setelah extirpasi tumor dan tercapai hemostasis yang adekuat dengan koagulan bipolar, maka ventrikel IV akan kelihatan dan jalur LCS terbuka mengalir ke akuaduktus dan fosa posterior. Ahli anestesi dapat meningkatkan tekanan vena dengan menambah PEEP atau stimulasi maneuver Valsava untuk menguji hemostasis adekuat. Tumor intraaxial mengenai ventrikel IV terdiri dari glioma, ependymoma, medulloblastoma, dan sarcoma serebelar. Kadang-kadang kelainan congenital seperti dermoid dapat juga terjadi. Tumor-tumor ini biasanya muncul saat kanak-kanak, jarang karena metastase. Lesi di dalam dan sekeliling ventrikel IV memberikan tanda peningkatan TIK seperti letargi, gangguan kesadaran, bradikardi, hipertensi. Tumor batang otak biasanya astrositoma dengan beberapa derajat keganasan. Sering pada anak-anak, tetapi dapat muncul pada berbagai usia. Gejalanya yaitu kombinasi gangguan serebelar (ataxia), deficit nervus cranial (mengenai nervus cranial bawah) dan kekakuan tungkai. Dapat terjadi hidrosefalus yang tiba-tiba hanya dalam beberapa bulan. Diagnosis dilakukan foto radiologi CT scan atau MRI. Tumor ekstraaxial yang mengenai fosa posterior, terutama jenis meningioma dan neuroma saraf cranial. Tumor yang mengenai pineal juga ekstraaxial dan mengenai fosa mediana maupun fosa posterior. Preoperatif pasien-pasien ini tidak menunjukka

gejala akut, hidrosefalus terjadi dalam berbagai derajat dan dapat diobati dahulu dengan steroid dan obat diuretic osmotic. Indikasi operasi untuk lesi ekstraaksial fosa posterior yaitu adanya abnornalitas neurologi yang progresif, seperti deficit saraf VIII ( tuli dan tinnitus) dan saraf VII, deficit serebelar yang berhubungan dengan nervus akustikus (kelumpuhan fasial ipsilateral). Hidrosefalus obstruktif dapat terjadi dan gejala2 kompresi saraf lainnya. Tumor nervus akustik terletak di sudut serebelopontin, bagian lateral serebelum. Pendekatan operasi melalui posisi duduk atau lateral dekubitus. Pendekatan melalui telunga tengah transmastoid dapat dilakukan pada tumor-tumor yang kecil. Tujuan pembedahan adalah pengangkatan komplit dari tumor dengan tetap mempertahankan saraf VII dan bagian koklear dari saraf VIII. Diseksi tumor di batang otak dapat menyebabkan gangguan pola pernapasan jika pasien bernapas spontan saat operasi. Ada beberapa argument tentang untung rugi nafas spontan atau kontrol, tetapi dianjurkan nafas kontrol agar memberikan oksigenasi lebih baik, menurunkan TIK dan mencegah refleks gasping pada emboli udara. Kompresi Saraf Dandy dan selanjutnya Jannetta, membuktikan bahwa kompresi vaskuler pada daerah masuknya akar saraf dari beberapa saraf cranial dapat menyebabkan sindrom disfungsi saraf cranial. Terkenal salah satunya yaitu Neuralgia Trigeminal. Spasme hemifasial juga menunjukkan adanya kompresi saraf ke-VII pada daerah keluar akar saraf. Pada kasus kompresi saraf ke-V, ini melibatkan pemotonganlengkung vaskuler, biasanya lengkung arteri serebelar superior atau arteri serebelar anterior inferior, walaupun cabang vena besar juga terlibat. Setelah arteri di potong dari saraf, sebagian otot atau material lainnya ditempatkan diantara saraf dan arteri, untuk mencegah kompresi selanjutnya. Indikasi operasi dilakukan apabila terdapat disfungsi saraf yang terkena. Pada kasus kompresi saraf ke-V, dilakukan operasi jika neuralgia trigeminal tidak hilang dengan pemberian tegretol, analgesic atau difenilhidantoin. Neuralgia glosofaringeal dapat berakibat kompresi saraf ke-IX dan beberapa keadaan hipertensi yang berhubungan dengankompresi pada saraf ke-X sebelah kiri. Prosedur dekompresi saraf IX mirip dengan saraf V. Prosedur biasanya dilakukan pada posisi duduk, dilakukan kraniektomi kecil dengan pemotongan secara makroskopik pada saraf cranial yang masih berfungsi dan dipisahkan dari kompresi vaskuler di sekelilingnya. Lesi Vaskuler Lesi vaskuler multipel dapat terjadi pada fosa posterior dan termasuk malformasi arteri venous, aneurisma dan prosedur revaskularisasi yang melibatkan pembuluh darah pada sirkulasi posterior. Pasien diposisikan setengah duduk untuk operasi ini, walaupun untuk lesi tertentu diposisikan lateral dekubitus. Malformasi vena Gallen jarang terjadi tetapi merupakan masalah yang sulit dan akan dibahas pada bab.13. Perdarahan spontan serebelar sering ditemukan di struktur nuclear dalam dari thalamus dan ganglia basalis. Jika terjadi pada nucleus dentatus dan terjadi peningkatan TIK maka akan mengganggu kesadaran. CT scan dan MRI merupakan alat diagnostic yang terbaik. Beberapa pasien yang tetap sadar dapat mentoleransi perdarahan yang ada di serebelum dan dapat ditangani secara konservatif

dengan observasi yang ketat. Pasien dengan tanda obstruksi aliran ventrikuler dan depresi berat pada tingkat kesadarannya, memerlukan evakuasi hematom segera. Pasien pasien seperti ini dapat mengalami hipertensi dan gangguan berat pada kemampuan respirasi. Intubasi harus segera dilakukan dan segera dibawa ke ruang operasi. Jika kondisinya stabil, pasien dapat diposisikan setengah duduk setelah alatalat monitor yang diperlukan terpasang. Pada pasien dengan kondisi pre-operatif yang jelek, operasi dapat dilakukan dengan posisi lateral dekubitus atau tengkurap/prone. Seringkali daerah operasi yang diperlukan minimal, melibatkan insisi paramedian suboksipital dan pendekatan unilateral terhadap hemisfer serebelar. Hematom dapat dievakuasi melalui insisi kecil pada serebelum, sering tanpa reseksi jaringan serebelar. Pasien-pasien ini biasanya memerlukan bantuan pernapasan untuk beberapa hari sampai kesadarannya kembali dan fungsi pernapasan berjalan baik. Lesi Infeksi Kondisi pre-operatif pasien ditentukan oleh ada tidaknya infeksi ditempat lain dalam tubuh. Kondisi ini dikendalikan oleh penggunaan antibiotic dan keadaan umum pasein. Gejalanya dapat berupa peningkatan TIK dan hidrosefalus. Jika penyebabnya diketahui, pasien seharusnya diobati dengan antibiotic sebelum pembedahan. Abses fosa posterior dapat mengenai serebelum dan paling sering berasal dari perluasan infeksi sinus mastoid. Penyebab infeksi lain yaitu tuberculosis dan infeksi parasit.

Pendekatan Operatif
Pendekatan terhadap struktur fosa posterior sangat unik, berbeda dengan teknik operasi otak lainnya. Daerah operasi yang kecil dan pergerakan yang terbatas sehingga posisi pasien dan teknik operasi mikroskopik sangat menentukan. Lesi intra-axial melibatkan batang otak dan serebelum sebagai area kritis yang mengontrol fungsi respirasi dan tekanan darah sehingga harus dimonitor ketat. Suboksipital Posterior Pendekatan yang paling sering terhadap operasi fosa posterior yaitu langsung melalui tulang oksipital. Pendekatan ini dengan beberapa modifikasi, memungkinkan pendekatan langsung secara posterior atau lateral pada satu atau beberapa sisi serebelum. Pendekatan suboksipital posterior member akses langsung ke serebelum, ventrikel IV, daerah batang otak dan ke arah lateral yaitu sudut serebelopontin dan saraf cranial. Juga memungkinkan paparan ke arteri vertebral dan ke arteri basilar bagian bawah. Kontroversi terjadi sehubungan dengan posisi yang optimal untuk pembedahan fosa posterior-- suboksipital, dominan ke midline--. Dukungan terhadap posisilateral dekubitus atau posisi prone penuh dikemukakan dengan harapan dapat mengurangi komplikasi sehubungan dengan operasi posisi duduk. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu emboli udara vena (VAE), emboli udara arteri (AAE), quadriplegia dan instabilitas kardiovaskuler. Pada anak-anak, posisi duduk tidak dianjurkan. Oleh karena itu dipilih posisi prone dengan kepala fleksi atau posisi lateral dekubitus. Pada kedua kasus, kepala harus diangkat untuk meningkatkan aliran vena.

Transtentorial Untuk pendekatan subtemporal transtentorial ke fosa posterior yaitu dengan memposisikan pasien lateral dekubitus dengan kepala diangkat 15 o. Kulit kepala dan tulang temporal diangkat untuk memperlihatkan lobus temporal otak, dimana lobus temporal akan ditarik ke atas dan tentorium terlihat kemudian di insisi. Pendekatan ini menguntungkan karena memberi akses mudah ke daerah lesi yang mungkin berada diatas atau dibawah tentorium, seperti meningioma. Pendekatan ini juga member kemudahan untuk eksplorasi batang otak anterior, termasuk arteri basiler, dan digunakan untuk pendekatan tumor-tumor sudut serebelopontin, memberi visualisasi yang baik untuk saraf kranial V, VII dan VIII. Emboli Pendapat untuk tetap memakai posisi duduk karena tidak ada bukti bahwa posisi duduk menentukan outcome dari prosedur pembedahan. Pada lebih dari 400 kasus, terpeliharanya saraf cranial, rendahnya insiden infark miokard dan penurunan kehilangan darah lebih sering terjadi pada posisi duduk dibanding posisi horizontal. Walaupun kejadian VAE lebih tinggi pada pasien dengan posisi duduk, tetapi tidak ada morbiditas atau mortalitas yang terjadi pada pasien-pasien tersebut. VAE dapat muncul pada posisi lateral, prone atau supine. Walaupun ahli bedah saraf dapat memilih posisi operasi yang diinginkan, tetapi ahli anestesi bertanggungjawab mencegah AAE, yang merupakan kejadian katastrofik. Secara medikolegal konsekuensinya aneatesiolog berperan aktif dalam menentukan posisi yang sesuai. Beberapa ulasan kasus AAE menunjukkan angka kematian >70%. Pada otopsi hanya 2 dari 5 pasien yang mati ditemukan memiliki foramen ovale yang utuh. Sedangkan yang 3 lainnya tidak memiliki defek septal jantung. Percobaan selanjutnya melaporkan aliran udara transpulmoner menuju sirkulasi sistemik menunjukkan bahwa semua pasien berisiko untuk terjadi emboli udara paradoksikal. Sekitar 30% populasi memiliki hasil pemeriksaan foramen ovale utuh, dan gradient tekanan transatrial dapat berlawanan pada posisi duduk atau dengan maneuver Valsava, risiko emboli udara paradoksikal dapat meningkat. Tabel 9.1 menunjukkan hubungan mortalitas karena VAE sangat rendah. Diagnosa dini dan pengobatan terbukti menurunkan resiko VAE yang berat. Laporan VAE antara tahun 1952-1976 memperkenalkan Doppler ultrasound dan memberi pengertian terbaru bahwa VAE sebagai masalah klinis utama pada pasien dengan posisi duduk. Pada studi terbaru, morbiditas dan mortalitas sehubungan dengan keduanya baik VAE maupun MAE sangat rendah, tetapi kejadian ini dapat dipicu oleh maneuver Valsava intra operatif. Deteksi VAE dan AAE dapat dilakukan juga dengan Ekhokardiografi 2 dimensi. Quadriplegia Penyebab quadriplegia midservikal dan sindrom central cord, yang mengikuti pembedahan dengan posisi duduk mungkin bervariasi tiap pasien. Penyebab yang mungkin, termasuk kanalis servikalis yang menyempit oleh karena osteoarthritis, reduksi intraoperatif pada aliran medulla spinalis karena hipotensi, atau posisi leher yang ekstrim dengan hipoperfusi relatif pada medulla spinalis. Studi membuktikan

bahwa spondilosis servikalis terdapat pada 50% pasien diatas usia 50 tahun dan 75% pasien diatas usia 65 tahun. Komplikasi dilaporkan sangat jarang, mungkin karena peningkatan evaluasi pre-operatif terhadap tulang servikal atau modifikasi posisi ekstrim yang dipakai sebelumnya. Perfusi medulla spinalis juga dipertahankan dengan baik karena pengawasan langsung pada tekanan arteri di oksiput atau pengukuran tak langsung pada tekanan darah untuk menggambarkan tekanan actual dari serabut servikalis. Semua laporan tentang quadriplegia terjadi setelah pembedahan dengan posisi duduk. Onset quadriplegia hampir tidak mungkin dikenali dan dicegah tanpa pemantauan bangkitan potensial pada somatosensorik atau motorik. Komplikasi kardiopulmoner Risiko kardiorespiratori dan masalah sehubungan dengan hipotensi dapat dikurangi dengan posisi lateral atau prone.

Tehnik
Beberapa tehnik dipakai sebagai pendekatan untuk lesi fosa posterior Posisi duduk Saat ini dihindari untuk operasi dengan posisi duduk, jika memang tindakan operasi mengharuskan posisi ini maka dianjurkan harus dilakukan pemasangan kateterisasi arteri pulmonal terlebih dahulu. Jika tekanan pada jantung kanan meningkat lebih besar dari sebelah kiri, maka resiko terjadinya AAE semakin meningkat. Banyak ahli anestesi dan ahli bedah saraf yang berpengalaman berpendapat bahwa monitor via kateter arteri pulmonal tidak terlalu penting untuk keberhasilan outcome pada prosedur dengan posisi head-up. Saat induksi anestesi, kepala pasien diposisikan pada alat penahan kepala Mayfield. Jika elevasi kepala diperlukan, kepala dan bahu akan dinaikkan perlahan-lahan ke posisi duduk atau setengah duduk, dan kaki diangkat untuk meningkatkan aliran darah balik vena. Posisi ini cenderung mengurangi perdarahan vena pada area operasi karena gravitasi memindahkan darah dan cairan serebrospinal. Posisi setengah duduk membantu ahli anestesi untuk mendiagnosa dan menangani berbagai ancaman bahaya yang mungkin terjadi (tabel 9.3). Transtentorial Pendekatan ini melibatkan teknik yang sama dengan prosedur bedah saraf supratentorial. Drainase spinal dan/atau obat-obat hiperosmoler seperti furosemid dan manitol diperlukan untuk memastikan retraksi adekuat pada lobus temporal. Pada keadaan neoplasma yang besar di fosa posterior, drainase spinal dikontraindikasikan karena akan menyebabkan herniasi. Walaupun paparan terhadap sisi anterosuperior fosa posterior sangat baik dengan posisi ini, tetapi tidak memberikan akses ke daerah kaudal seperti ventrikel IV dan bagian posterior serebelum. Posisi ini hanya memberikan akses fosa posterior unilateral dan bisa terjadi reseksi struktur vena di lobus temporal, sehingga dapat terjadi gangguan fungsi bicara. Saraf kranial IV juga dapat terganggu, begitu juga saraf III walaupun mudah dikenal tetapi tetap memiliki resiko kerusakan.

Transmastoid Pendekatan transmastoid melalui fosa mediana melibatkan insisi melalui antrum mastoid. Digunakan terutama untuk drainase abses serebelum yang juga mengenai mastoid atau untuk mengangkat tumor nervus akustikus yang meluas ke meatus akustikus internus. Teknik ini tidak member akses ke fosa posterior tetapi digunakan untuk melengkapi ekstirpasi lesi di di mastoid dan telinga tengah yang meluas ke fosa posterior. Saraf ke VII dan VIII berisiko untuk mengalami kerusakan pada teknik ini, tetapi tidak memberi risiko terhadap batang otak. Pasien biasanya dioperasi dengan posisi lateral dekubitus. Pendekatan Anterior (Transoral) Pendekatan transoral atau transchival ke fosa posterior dipakai untuk operasi yang melibatkan bagian anterior batang otak dan arteri basilaris atau kompresi ekstradural lainnya yang terdapat pada level vertebra servikal I. hal ini mungkin memerlukan penempatan trakeostomi atau jalan nafas lainnya. Pendekatan ini melalui orofaring. Risiko infeksi post operatif sangat tinggi jika duramater sampai terganggu. Prosedur ini memposisikan pasien secara supine. Supraserebelar Pendekatan supraserebelar pada tumor daerah pineal dan struktur pada sambungan fosa mediana dan posterior, khususnya melalui kraniektomi suboksipital pada pasien dengan posisi setengah duduk. Insisi dibuat pada garis tengah oksipital posterior dan daerah suboksipital, dimana otot di insisi dan ditarik ke lateral, tulang suboksiptal diangkat. Daerah operasi diperluas dengan menyingkirkan tulang suboksipital melewati sinus transverses, dimana memungkinkan penarikan tentorium ke superior dan serebelum ke inferior. Pendekatan ke daerah pineal melalui ruang antara serebelum dan tentorium. Eksisi tulang yang dilakukan lebih luas dibanding pendekatan operasi fosa posterior lainnya dan risiko terjadi emboli udara lebih tinggi. Vena-vena penghubung antara serebelum dan tentorium harus dipotong.

Karakteristik klinis dari lesi fosa posterior


Massa di fosa posterior sering menyumbat aliran cairan serebrospinal dan pasien dapat menunjukkan gejala mual, muntah, dehidrasi, hipertensi dan bradikardia. Pasien dengan peningkatan TIK yang jelas (dengan hidrosefalus) sering berguna dilakukan prosedur VP shunt untuk menurunkan TIK, menstabilkan tanda-tanda vital dan memungkinkan penanganan intraoperatif dan postoperative yang lebih baik. Pasien dengan perdarahan intraserebelar dan gangguan tingkat kesadaran memerlukan modifikasi prosedur pembedahan maupun teknik anestesi. Sering pada pasien lebih tua yang tidak dapat menyesuaikan diri dengan posisi duduk. Pada ICH biasanya daerah operasinya terbatas, dan posisi prone atau lateral dekubitus cukup untuk teknik operasi tersebut. Pasien dengan neuralgia trigeminal berat dapat menjadi hipovolemi sehubungan dengan ketidakmampuan makan dan minum. Hidrasi yang adekuat diperlukan sebelum anestesi dan tindakan pembedahan yang diperlukan.

Pertimbangan Anestesi
Pemantauan yang cermat terhadap kardiovaskuler, respirasi dan fungsi otak sangat penting untuk prosedur operasi fosa posterior. Mulai dari kondisi preoperative, pemilihan posisi duduk dan trauma pembedahan yang mungkin mengenai struktur batang otak, karena operasi berada di daerah tsb. Setiap factor memberikan pengaruh pada system kardiovaskuler dan dapat menyebabkan modifikasi fungsi yang sehubungan dengan respon terhadap anestesi atau pembedahan. Ada standart penilaian rutin terhadap fungsi fisiologi yang harus dipantau, khususnya pada operasi fosa posterior harus dilakukan sesuai dengan posisi yang dipilih. Hal ini termasuk penilaian untuk mengetahui ada tidaknya emboli udara. Pemantauan secara umum Penilaian rutin termasuk tekanan darah (dengan pengukuran intra arterial dan secara kontinyu), EKG, pulseoksimetri, temperature, stetoskop esophageal dan penilaian produksi urine, BGA dan tekanan end-tidal CO2. Bangkitan Potensial Banyak hal telah diberikan untuk memantau secara langsung jalur saraf yang membantu ahli bedah dalam prosedur operasi di daerah batang otak dan sekitarnya. Hal ini berhubungan dengan tumor dan massa yang terdapat pada batang otak atau lesi seperti Neuroma Akustik, yang dapat mengenai batang otak dan memerlukan pemotongan yang teliti. Prosedur yang melibatkan tumor pada dasar ventrikel IV seperti ependimoma dan meduloblastoma dapat membuat ahli bedah melakukan reseksi radikal yang berpotensi terjadi ekstirpasi struktur penting yang terdapat pada dasar ventrikel IV. Bangkitan potensial batang otak dan somatosensor yang berperan terhadap fungsi jalur saraf merupakan metode yang menjaga daerah ini terhadap tindkan-tindakan yang berlebihan, dengan harapan perubahan awal yang reversible dapat memperingatkan ahli bedah terhadap daerah-daerah kritis. Teknik ini sangat bermanfaat, tetapi peringatan terjadi hanya setelah struktur tersebut telah mengalami gangguan fungsional yang tidak dapat diperbaiki. Kesulitan lainnya, metode ini dapat dipengaruhi oleh obat-obat anestesi dan temperatur. Selain itu beberapa factor yang mengganggu respon terjadinya bangkitan gelombang potensial termasuk anestesi inhalasi, narkotik, barbiturate, hipoksia, iskemia, hipotermia dan hipovolemia. Kumpulan gas intracranial dapat menurunkan kemampuan untuk merekam respon gelombang kortikal. Jumlah gas yang banyak dapat terkumpul selama kraniektomi, saat posisi duduk, terutama pada pasien dengan VP shunt. Hilangnya bangkitan potensial dapat memperingatkan tim operasi terhadap kemungkinan terjadinya akumulasi gas. Stimulasi Saraf Pemantauan bangkitan potensial saraf fasial digunakan selama pembedahan tumor akustikus untuk menolong menentukan dan menilai fungsi nervus VII. Pemantauan TIK Teknik pengukuran TIK menggunakan alat rekam seperti system Ladd, dengan memasukkan monitor fiberoptik kecil yang bertekanan sensitive ke dalam ruang

epidural. Duramater dibiarkan utuh, menurunkan kemungkinan infeksi. Penilaian TIK intraoperatif hanya terbatas pada aplikasi tertentu, seperti cairan serebrospinal dialirkan selama prosedur fosa posterior, dan ini memberikan akibat tekanan negative. Pada kebanyakan pasien dengan massa, saat TIK meningkat ada usaha untuk menurunkan tekanan sebelum duramater dibuka. Pada situasi ini penilaian tekanan sangat berguna. Pada dasarnya, TIK menurun dengan drainase ventrikel atau obat osmotic seperti furosemid atau manitol dan hiperventilasi. Hal ini menghasilkan nilai nol atau negative TIK saat duramater dibuka, dan selanjutnya pemantauan tekanan ini memberikan nilai yang tidak terlalu berarti. Jarang sekali peningkatan TIK tak terduga menunjukkan tanda adanya perdarahan subdural atau perdarahan intracranial, sebab tak terlihat secara langsung pada daerah operasi. Hati-hati terjadi obstruksi jalan nafas, yang menaikkan TIK melalui peningkatan aliran darah otak. Karena hampir semua prosedur ini dilakukan dengan fiksasi tulang untuk mempertahankan kepala pada posisi kaku, maka harus di ingat adanya kemungkinan fiksasi pin yang dapat menyebabkan perdarahan epidural. Pemantauan Emboli Udara Vena Posisi duduk meningkatkan gradient tekanan antara lapangan operasi dan atrium kanan. Sejumlah efek terjadi antara pembukaan struktur vena dan jantung kanan, dan udara dapat masuk ke system vena. Karena udara biasanya membentuk emboli saat infuse lambat daripada bolus, deteksi awal sejumlah kecil udara dari system vaskuler mengijinkan pemberian terapi dan pencegahan dekompensasi kardiovaskuler. Metode pemantauan klasik seperti stetoskop esophageal atau prekordial, EKG, tekanan darah arteri atau tekanan vena sentraltak mendeteksi udara pada system vaskuler sebelum deteriorasi fisiologi ditemukan. Pemantauan prekordial dengan Ultrasound Doppler dilaporkan merupakan metode yang paling sensitive untuk deteksi emboli udara. Emboli udara vena terdeteksi dengan monitor prekordial ultrasound Doppler pada kecepatan infuse paling lambat 0,015 ml/kg/min dan secara konsisten pada kecepatan 0,021 ml/kg/min. Perubahan fisiologi pertama yaitu gasping yang menunjukkan respon inisial terhadap stimulasi alveolar, muncul pada 0,36 ml/kg/min. End-tidal CO2 menurun dan tekanan vena sentral mulai meningkat pada 0,4 ml/kg/min. Denyut jantung meningkat pada 0,42 ml/kg/min. EKG berubah (puncak gel.P) pada 0,6 ml/kg/min, tekanan darah menurun pada 0,69 ml/kg/min. Perubahan suara jantung ditemukan pada stetoskop esophageal dan tak terdengar sampai kecepatan infuse mencapai 1,7 ml/kg/min dan dekompensasi kardiovaskuler ditemukan. Ultrasound Doppler 40x lebih sensitif dibanding kapnograf. Survey terhadap perubahan fisiologi menunjukkan bahwa pada infuse kecepatan lambat, tekanan darah turun sedang, dan denyut jantung meningkat. Tekanan vena sentral meningkat progresif, sedangkan tekanan arteri pulmonal meningkat lebih cepat. Peningkatan tekanan pulmonal ini sehubungan dengan konstriksi pembuluh darah pulmonal karena adanya udara dalam jumlah kecil yang menyebabkan obstruksi mekanik. Selanjutnya akan terjadi perubahan BGA. Penurunan resistensi perifer akan dikompensasi oleh peningkatan aliran darah aorta untuk memprtahankan tekanan darah. Pada akhirnya, infuse dengan kecepatan tinggi akan meningkatkan COP mencapai maksimum, setelah terjadinya penurunan tekanan darah secara siknifikan. Tiga fase perubahan fisiologi akibat emboli udara. Perubahan fase awal terjadi bila kecepatan infuse antara 0,4-o,6 ml/kg/min. terjadi peningkatan COP sebagai

kompensasi penurunan resistensi perifer, tekanan darah menurun sedang. Fase kedua, kecepatan infuse 1,2-1,8ml/kg/min kompensasi akan gagal dan tekanan darah menurun. Respon lainnya yaitu perubahan ECG berupa ST depresi. Fase ketiga terjadi dekompensasi pada kecepatan infuse >1,8ml/kg/min dimana tekanan darah menurun drastis. Shock akan terjadi dalam 3 menit dan jarang yang bertahan hidup. Pengamatan ini menunjukkan respon fisiologi terhadap masuknya udara dalam pembuluh darah dengan kecepatan lambat memicu respon refleks di paru-paru. Efek simpatolitik dengan deteriorasi resistensi perifer dan peningkatan resistensi vaskuler intrapulmoner, sebagai kompensasi awal meningkatkan COP dan jika kompensasi gagal maka terjadi shock. Spectrometer berguna u ntuk deteksi awal emboli udara vena. Pemantauan intraoperatif ETN2 mendeteksi emboli udara vena pada kecepatan 0,60,25 ml/kg. Alat yang lebih baik yaitu elektrokardiografi transesofageal (TEE). Dapat mendeteksi kecepatan udara dalam vena 0,02 ml/kg. Dengan kombinasi Echo dan Doppler dapat mendeteksi pada kecepatan 0,05 ml/kg/min. Untuk konfirmasi pasti emboli udara hanya dapat dilakukan melalui otopsi, bahwa masuknya udara bolus akan terlihat pada jantung kanan sedangkan udara masuk dengan kecepatan lambat akan terlihat pada paru-paru. Pengelolaan Anestesi Premedikasi harus minimal untuk menghindari depresi pusat respirasi dan kemungkinan hipotensi postural jika pasien diposisikan duduk. Atropine sebagai pilihan diberikan segera sebelum induksi, berguna mencegah bradikardia dan mempertahankan COP adekuat. Standart intubasi yaitu thiopental (2-3mg/kg), lidokain (1-1,5mg/kg) dan atracurium (0,30,5mg/kg) atau vecuronium (0,1-0,15mg/kg) dapat dipakai pada periode 5 menit pertama. Dosis yang terlalu besar dan diberikan cepat akan menyebabkan hipotensi. Anestesi dapat dipertahankan dengan isofluran 1-2% dengan kombinasi 50:50 O2 dan udara. NO harus dihindari mengingat resiko emboli udara saat masuknya pin penahan kepala. Pemberian narkotik IV akan kesulitan karena dosis yang berlebihan dan memperlambat waktu pulih sadar. Teknik terbaik yaitu kombinasi isofluran 1% dan pemberian fentanyl (50mg) setiap 30-60menit. Narkotik dapat dipertimbangkan dengan infuse dosis rendah. Jika pasien harus dioperasi pada posisi duduk, kanul arteri harus diatur sebelum perubahan posisi untuk memungkinkan pemantauan tekanan darah yang akurat. Setelah infuse cepat cairan 100ml untuk meningkatkan volume intravaskuler, posisi diatur perlahan-lahan. Naikkan kepala dan punggung, naikkan kaki. Posisi yang tepat tercapai dengan fleksi paha, naikkan lutut setinggi jantung. Jika pasien akan diposisikan prone, anestesi harus dilakukan di tempat tidur, semua monitor terpasang barulah pasien dibalikkan tengkurap. Harus diperhatikan agar daerah-daerah yang potensial tertekan disanggah, mata ditutup untuk mencegah tekanan dan resiko thrombosis retinal. Setelah posisi tercapai, ventilasi harus diperiksa, tube ETT harus tetap di tengah karina. Jangan sampai masuk bronkus kanan. Hati-hati ekstensi dan rotasi lateral leher berpotensi ETT tercabut, terutama pada anak-anak yang trakea-nya pendek.

Tube anode yang berlapis dianjurkan untuk mencegah obstruksi jalan nafas. Tetapi dengan banyak hal yag harus dipertimbangkan. Haruslah dipakai yang steril dan prinsip sekali pakai/disposibel. Kontroversi terjadi sehubungan dengan kontrol ventilasi pada posisi duduk. Jika dibiarkan spontan maka perubahan pola nafas akan menunjukkan manipulasi berlebihan dari otak, sedangkan pada kontrol ventilasi ahli anestesi dapat mengatur monitor kecepatan aliran gas, TV dan tekanan inspirasi, ET CO2 dan PaCO2. Dengan kontrol respirasi maka refleks gasping pada emboli udara tidak akan terjadi. Pada akhirnya, yang terbaik adalah penggunaan ultrasound Doppler lebih sensitive sebagai indicator emboli udara, dibandingkan dengan respirasi. Pada akhir prosedur, pastikan pasien tidak melawan sementara penahan kepala masih terpasang. Untuk mencegah gerakan yang tidak diinginkan, berikan lidokain 1mg/kg IV saat kulit kepala ditutup

Komplikasi
Komplikasi intraoperatif pembedahan fosa posterior berhubungan utama dengan jalan nafas dan pengelolaan anestesi dan kehilangan darah selama prosedur pembedahan. Problem kardiovaskuler Perubahan posisi dari supine ke posisi duduk dimana pasien sudah teranestesi mengakibatkan redistribusi cairan yang cepat dan perubahan dalam tekanan pengisian jantung dan tekanan perfusi serebral. Sementara hipotensi postural terjadi pada 30% pasien, penurunan tekanan darah biasanya berlangsung singkat dan derajat ringan (2030mmHg). Untuk mempertahankan pasien pada level normotensi sebisa mungkin, ekstremitas bawah harus dibungkus untuk mencegah pooling vena. Anestesi harus dipertahankan pada plane ringan sebisa mungkin, dengan hiperventilasi minimal. Infuse cairan segera sebelum perubahan posisi secara perlahan-lahan dapat mencegah berbagai masalah. Pada 2% pasien, penggunaan vasopresor seperti efedrin sulfat (12,5mg) atau fenilefrin diperlukan. Hipertensi transient tanpa terapi dilaporkan pada 10% pasien. Aritmia jantung sering muncul selama manipulasi pembedahan sekeliling batang otak. Abnormalitas yang paling sering adalah bradikardia dan depresi gelombang ST. Bagaimanapun juga multifocal ventrikuler bigemini dapat berlanjut menjadi takikardia ventrikuler dan dapat berkembang menjadi henti jantung (Cardiac arrest). Walaupun banyak abnormalitas dapat ditangani dengan obat-obatan (atropine, propanolol) tetapi keadaan itu tidak diharapkan. Saat terjadi henti jantung merupakan peringatan berharga untuk segera menghentikan stimulasi pembedahan. Untuk mencegah bahaya respirasi post operatif, jalan terbaik yaitu menghentikan pembedahan. Kadang-kadang diseksi di sekitar area batang otak, contoh isolasi dan oklusi aneurisma arteri serebelar posterior inferior, hipertensi menjadi masalah. Ahli bedah harus segera berhati-hati terhadap perubahan ini. Natrium nitroprusid mungkin diperlukan untuk mengontrol tekanan darah. Semua kehati-hatian untuk mencegah hipotensi harus dilakukan. Monitor EKG berkelanjutan merupakan bagian penting dari perawatan post operatif. Perkembangan bradikardia dan hipertensi selama di ruang pulih sadar dapat menunjukkan onset kompresi batang otak sehubungan dengan pembentukan hematoma. Konsultasi pembedahan segera dan CT scan di indikasikan. Hipertensi

sistemik merupakan respon yang sering terjadi saat TIK meningkat dan hilangnya tekanan perfusi otak. Jika CT scan dan MRI post operasi tidak menunjukkan adanya hematoma, bukan jaminan tidak terjadi edema serebral atau obstruksi ventrikuler sebagai akibat peningkatan TIK dan kompensasi hipertensi arteri. Penurunan tekanan arteri (setelah tindakan penjepitan aneurisma) dapat memicu malapetaka. Percobaan pertama untuk menurunkan TIK dengan penggunaan furosemid, hiperventilasi dan manitol dan atau barbiturate sebelum menurunkan tekanan arterial. Gas darah arteri, distensi kandung kemih dan penyebab lainnya dari peningkatan tekanan darah harus disingkirkan sebelum pemberian obat-obatan hipotensi. Jika tidak ada massa, hipertensi ( peningkatan MAP >30% ) dan takikardia dapat diobati dengan dosis kecil dari hidralazin (5-10mg) dan propranolol (1mg), diulangi setiap 15 menit jika perlu. Hipertensi Intrakranial Peningkatan TIK dapat terjadi selama prosedur operasi tetapi biasanya lebih sering terjadi pada awal pembedahan sebagai akibat adanya penyakit dasar. Hal ini terlihat sebelum pembukaan duramater dan pengeluaran lesi massa. Sering patologi fosa posterior mengakibatkan peningkatan TIK denga cara obstruksi aliran cairan serebrospinal dan menyebabkan hidrosefalus. Hal ini dapat dicegah dengan pemasangan VP shunt sebelum prosedur pembedahan definitive di fosa posterior. Biasanya untuk mengurangi TIK, seharusnya sebelum pembukaan duramater lakukan hiperventilasi untuk menurunkan PaCO2 dan menurunkan volume vaskuler intracranial dan penggunaan cairan hipertonik seperti manitol. Diuretic seperti furosemid juga berguna. Terapi farmakologi dapat dipakai sebagai tambahan manipulasi operasi dengan tujuan untuk mengeluarkan cairan srebrospinal sehingga tidak berbahaya pada korteks atau hemoragik, yang dapat terjadi saat kateter tidak dipasang. Drainase kateter spinal subaraknoid merupakan kontraindikasi relative pada lesi fosa posterior karena dapat menyebabkan herniasi tonsiler. Penyebab kedua dari peningkatan TIK yaitu obstruksi jalan nafas atau perdarahan intra cranial. Kesulitan pernapasan dapat terjadi selama mengatur posisi, jika kepala fleksi menyebabkan ETT berpindah ke cabang utama bronkus kanan. Penyebab lain dari obstruksi jalan nafas adalah jika dipakai ETT berlapis maka obstruksi terjadi karena lipatan dinding dalam sekeliling konektor, lapis ganda dari balon mencegah deflasi, atau infiltrasi NO pada dinding pipa selama operasi. Diagnosis ditegakkan dengan perhatian cermat terhadap tekanan respirasi dan analisa gas darah yang sering dilakukan. Perdarahan intracranial dapat terjadi khususnya pada posisi duduk, karena perdarahan dari vena vena yang menghubungkan korteks serebral dan serebelum menuju sinus venosus. Dengan dekompresi yang cepat untuk mengalirkan LCS dan atau membuka jalur LCS yang terbendung maka otak akan tetap terjaga oleh struktur vena yang meluas antara korteks otak dan sinus venosus. Vena-vena ini dapat berdarah dan mengakibatkan perdarahan subdural. Hematoma subdural diluar korteks biasanya tidak dapat dilihat selama prosedur operasi, tetapi dapat terdeteksi dengan CT scan post operasi. Hematom ini dapat asimptomatik atau menjadi massa fokal yang berada diatas korteks serebral atau serebelum.

Perdarahan dapat juga terjadi langsung dari tempat operasi sehubungan dengan arteri atau vena yang terkena. Dapat terjadi malformasi arteriovenous atau aneurisma. Penggantian darah yang hilang dan mempertahankan tekanan darah sangat penting. Perdarahan epidural dapat terjadi saat memasukkan fiksasi skeletal pin penahan kepala dan biasanya tak bergejala selama anestesi umum, tetapi akan terlihat saat post operatif dimana pasien akan susah pulih sadar atau berkembang menjadi hemiparesis atau pupil anisokor. Emboli Udara Vena Sudah lama diketahui bahwa komplikasi pembedahan dengan posisi duduk adalah emboli udara vena. Tekanan subatmosfer berkembang pada system vena serebral kanal-kanal (sinus dural atau vena diploik), saat terpotong akan terbuka oleh tulang atau kontraksi otot, yang memungkinkan udara masuk ke system vaskuler, biasanya sebagai infuse lambat dibanding infuse bolus yang cepat. Hanya butuh waktu beberapa menit untuk menunjukkan hasil yang fatal. Semakin cepat emboli udara diketahui (sebaiknya sebelum perubahan fisiologi terjadi), semakin besar kemungkinan menghindari konsekuensi serius. Laporan tentang kejadian emboli udara vena bervariasi sesuai metode yang dipakai untuk mendeteksi dan tipe dari pembedahan, tetapi diperkirakan sekitar 25%. Insiden tertinggi (80-90%) terdeteksi jika pasien di anestesi dengan gas N Emboli Udara Vena Terapi emboli udara vena termasuk mencuci lapangan operasi dengan NaCl 0,9% atau pemakaian lilin tulang untuk mencegah masuknya udara, pemberian tekanan pada jugular bilateral dan aspirasi udara melalui kateter atrium kanan. Tujuannya untuk menghentikan masuknya udara. Jarang pasien diposisikan kepala kebawah (headdown) karena berisiko berat terjadi kontaminasi luka. Memposisikan pasien miring kiri tidak banyak membantu jika emboli udara yang signifikan telah terjadi dan terdistribusi ke kedua paru. Pemakaian pakaian-G ( G-suit) tidak memberikan perlindungan adekuat terhadap emboli udara. Jika tempat idara masuk tidak diketahui, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin dan pasien kembalu ke posisi supine. PEEP direkomendasikan untuk meningkatkan tekanan vena sentral dan mencegah masuknya udara lebih lanjut studi tentang hemodinamik mengindikasikan bahwa PEEP dapat meningkatkan tekanan jantung kanan lebih besar daripada disebelah kiri sehingga meningkatkan risiko terbukanya foramen ovale yang utuh dan mengijinkan udara menyeberang masuk ke sirkulasi sistemik. Kateterisasi atrium kanan dianjurkan utuk semua prosedur yang dilakukan dengan posisi duduk. Penggunaan rutin kateter atrial, harusnya selama kraniektomi fosa posterior dan dekompresi saraf masih dipertanyakan. Pada 220 pasien yang dioperasi dengan posisi duduk, udara intrakardiak terdeteksi pada 22% walaupun tidak ada satu kasus pun dapat diaspirasi udaranya melalui kateter vena sentral (CVC). Morbiditas terkait pemakaian kateter termasuk 4 kasus pneumotoraks dan satu kasus hematotoraks akibat insersi kateter melalui rute subklavia, jika melalui vena perifer tidak dapat dilakukan. Disritmia transient dan rekuren terjadi pada 30% pasien saat kateter ditempatkan, dan flebitis terjadi pada 10% kasus. Selanjutnya dilaporkan bahwa tidak jarang pasien merasa takut dan nyeri karena pemasangan kateter. Komplikasi serius dari CVC yaitu hidrotoraks, tamponade perikardial, obstruksi vena kava, kateter terikat

atau rusak dan henti jantung. Penulis menyimpulkan bahwa cvc atrium kanan tidak memberi manfaat bahkan menempatkan pasien pada risiko yang tidak perlu. Jika pembedahan mengenai malformasi arteriovenosus atau diseksi tumor dengan sinus venosus yang besar dan sejumlah besar udara dapat masuk ke pembuluh darah, maka sangat dianjurkan pemakaian kateter pada atrium kanan. Bunegan menunjukkan bahwa penarikan udara yang optimal dapat dicapai dengan memposisikan kateter multiorifisial nomor 0,5cm di atas nodus sinoatrial atriu kanan (atrium kanan) ketika atrium cendrung turun padao. Sekitar 80% udara yang telah masuk ke vena kava superior dapat diperbaiki. Pneumosefalus Hiperventilasi, drainase LCS dan penggunaan diuretik menurunkan ukuran otak, dan pada posisi head-up udara terperangkap di area frontal karena hemisfer serebral berada pada ruang tengkorak bawah. Difusi NO ke kantong udara di intrakranial akan meningkatkan ukuran ruang udara karena kelarutannya yang tinggi jika dibanding nitrogen. Selama duramater terbuka dan gas dapat keluar masuk dengan bebas, maka komplikasi tidak akan muncul. Tetapi jika pemakaian NO tetap dilanjutkan setelah penutupan meningen, maka kombinasi re-ekspansi otak sehubungan dengan peningkatan PaCO2 dan rehidrasi selama periode post operasi, maka dapat berkembang menjadi Pneumocephalus tension. Selanjutnya jika pasien hpotermi saat masuk ke ruang pulih sadar, maka gas akan bertambah memuai ketika suhu tubuh kembali normal. Sindrom ini sangat khas yaitu lambat menjadi sadar dan detereorasi neurologis post operasi. Diagnosis ditegakkan dengan CT scan. Cara untuk membatu menurunkan masalah gas itrakranial post operasi yaitu dengan membilas ruang subdural dengan NaCl 0,9% untuk mengeluarkan gas sebanyak mungkin dan memasukan drain ventriculostomi, yang harus dibiarkan terbuka saat penutupan duramater. Drain untuk irigasi dapat ditempatkan pada bagian atas atau bawah dari insisi dural sampai sambungan dural menyatu. Walaupun level normal tekanan intrakranial akan kembali dalam 10 menit setelah NO tidak dipakai, tetapi penulis tidak berpendapat bahwa pemakaian gas NO menentukan dalam pembedahan dengan posisi duduk. NO telah digunakan, dan harus dihentikan pemakaiannya 15 menit sebelum dura ditutup. Walaupun dianjurkan bahwa jika anestesi dipertahankan dengan gas NO maka pneumocephalus intraoperatif akan lebih cepat direabsorbsi. Jika mungkin, hiperventilasi harus dikurangi untuk membiarkan terjadinya ekspansi otak saat dura ditutup; ventilasi harus dikontrol saat tulang dan otot dimanipulasi untuk mencegah respon pernapasan gasping akibat emboli udara. Semua cara (seperti menghangatkan cairan parenteral dan irigasi cairan, menghangatkan permukaan tubuh) harus dilakukan untuk mempertahankan normotermia. Efek peumocephalus tidak jelas pada pasien yang mengalami anestesi dalam waktu lama, tetapi foto kepala atau CT scan dapat dilakukan setelah operasi. Karena udara sangat lambat diserap dari kompartemen intrakranial maka NO harus dihindarkan jika pembedahan ulang dilakukan dalam 1 atau 2 minggu kemudian. Dianjurkan untuk menghindari pemakaian NO pada pasien yang dioperasi dengan posisi duduk. Disatu pihak pemakaian gas NO akan mengurangi pemakaian anestesi inhalasi sehingga tercapai anestesi seimbang, tetapi dipihak lain NO berpotensial menyebabkan pneumocephalus dan menambah ukuran emboli udara yang sudah ada. Karena itu

jalan tengahnya, NO dapat diganti dengan pemberian udara dan pemberian narkotik dosis rendah. Komplikasi Respirasi Perubahan pola nafas pada operasi posisi duduk termasuk menurunnya ventilasi dari lobus atas dan peningkatan abnormalitas ventilasi. Perubahan ini biasanya sementara dan akan kembali normal segera setelah posisi pasien supine lagi. Penyakit paru yang sudah ada sebelumnya dapat memicu kondisi ini dan menyebabkan komplikasi respirasi. Edema paru dan ARDS dilaporkan terjadi setelah emboli udara pada dewasa muda yang sehat. Scan paru dengan technetium MAA dapat mendeteksi defek perfusi yang kecil. Mekanisme edema paru yang di induksi oleh emboli udara, mungkin karena hipertensi pulmonal akibat obstruksi mekanik dari prekapiler arteriol dan vasokonstriksi pre dan postkapiler pembuluh daran memaksa cairan masuk ke alveoli. Selanjutnya, jika terjadi hipotensi sistemik, baik karena posisi duduk atau emboli udara, CPP efektif akan menurun < 50mmHg dan membangkitkan refleks sentroneurogenik dan vasokonstriksi postkapiler. Inhalasi oksigen 100% dalam waktu lama dapat menyebabkan pembentukan edema neurogenik sentral maupun lokal. Karena itu direkomendasikan agar oksigen inspirasi dikurangi dan udara (50%) ditambahkan. Episode hipertensi pulmonal yang berulang akan menyebabkan emboli udara dan merusak endotel vaskuler paru. Defek perfusi dapat dibingungkan dengan tromboemboli pulmonal. Tromboemboli akan hilang dengan pemberian heparin, sedangkan penggunaan heparin sangat berbahaya bagi pasien operasi otak. Terapi kombinasi pengaturan ventilasi dengan suplemen oksigen dan tekanan udara positif seperlunya, diuretik dan antibiotik digunakan jika infiltrat penumonia memberat. Edema fasial dan glossal yang jelas terjadi setelah prosedur operasi dengan posisi lateral dekubitus dalam waktu lama. Hal ini akibat obstruksi aliran vena (terutama pada lidah). Dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas dan jika berlangsung lama harus dilakukan trakeostomi. Komplikasi neurologi Midservikal quadriplegia setelah tindakan operasi. Etiologinya masih belum pasti. Diduga fleksi akut tulang cervical pada pasien spondilosis menyebabkan kompresi pada medulla spinal dan pembuluh darah. Pada angiografi dan otopsi menunjukkan adanya kerusakan tunika intima arteri vertebralis akibat manipulasi leher. Terbentuk thrombus, emboli dan akhirnya infark otak. Levy, Dohm dan Hardy melaporkan 5 kasus sindrom sentral cord muncul beberapa hari setelah dekompresi servikal laminektomi, pasien berkembang menjadi quadriplegia midservikal setelah operasi dengan posisi duduk. Teorinya menduga bahwa episode hipotensi akibat perubahan posisi memicu terjadinya fenomena ini. Perhatian pada penempatan posisi preoperative untuk mencegah kerusakan nervus perifer dan makroglosia dapat menyebabkan protrusi lidah keluar. Jika komplikasi ini terjadi maka kontra indikasi untuk ekstubasi dini. Disfungsi saraf cranial terjadi karena tumor yang mengenai saraf VII dan VIII. Harus dilindungi kornea karena akan mengganggu kemampuan menutup mata. Disfungsi saraf cranial yang lebih rendah menyebabkan paralisas pita suara, gangguan menelan,

obstruksi jalan nafas, sehingga terjadi stridor respirasi, sekresi tertahan dan resiko aspirasi. Pembedahan pada fosa posterior akan mengenai batang otak dan serebelum, sehingga terjadi kombinasi gejala gangguan pada mata, deviasi, pandangan tak jelas, dan gejala disfungsi motorik. Komplikasi neurologi yang lambat terjadi adalah Hidrosefalus yang biasanya terjadi pada operasi fosa posterior bilateral , dengan gejala sakit kepala, mual, muntah, letargi dan bradikinesia relative. Gejala dapat dikurangi dengan drainase ventrikel atau dengan definitive VP shunt. Infeksi Pembedahan fosa posterior mempunyai resiko terjadinya sepsis. Infeksi terjadi akibat terbukanya luka dan atau berhubungan dengan LCS yang keluar dan sulit dikontrol. Keluarnya cairan LCS terus menerus menandakan peningkatan TIK yang berlanjut dan terjadi hidrosefalus. Penanganannya yaitu drainase ventrikel seperti VP Shunt.