Anda di halaman 1dari 10

Bronkiolitis

Bronkiolitis secara klinis didiagnosis sebagai kondisi yang ditandai oleh adanya wheezing yang berhubungan dengan infeksi virus pada infeksi saluran pernafasan atas. Bronkiolitis biasanya ditandai dengan flu dan demam ringan yang diikuti oleh: batuk, takipnea, hiperventilasi, retraksi, grunting, pernafasan cuping hidung dan difusse crackles, wheezing atau keduanya. Prevalensi bronkiolitis mengenai anak dibawah 2 tahun namun ada beberapa literatur membatasi hanya sampai usia 12 bulan. Karakteristik bronkiolitis ditandai dengan inflamasi akut, edema, necrosis pada epitel saluran napas, meningkatnya produksi mukus dan bronkospasme. Insidensi tersering bronkiolitis adalah Respiratory syncytial virus (RSV). Manifestasi Klinis Definisi menurut The American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guidelines menyebutkan bahwa bronkiolitis adalah kumpulan tanda dan gejala klinis dari infeksi virus pada saluran pernapasan atas yang diikuti oleh meningkatnya upaya napas dan wheezing pada anak dibawah 2 tahun. Pada infant ditandai dengan adanya tanda vital yang abnormal sedangkan pada anak biasanya pernapasannya melebihi 5060 kali per menit. Meningkatnya suhu tubuh dapat terjadi dan apabila terjadi dapat mencapai 41C. Saturasi oksigen diperlukan untuk menilai klinis dari bronkiolitis namun secara klinis: sianosis, grunting, kesulitan makan, dan kesadaran dapat menjadi prediktor hipoksia. Sekret nasal yang eksesif menunjukan obstruksi saluran napas atas yang ditandai dengan adanya bising baik saat inspirasi dan ekspirasi. Meningkatnya upaya napas ditandai dengan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi intercostal, subcostal dan bantuan otot-otot pernapasan. Pada gambaran radiografi dapat ditemukan tanda nonspesifik seperti hiperinflasi dan patchy atelectasis namun terkadang dapat ditemukan peribronchial infiltrates, konsolidasi, cairan pleural atau gambaran pneumonia Patologi Infeksi virus bronkiolitis ditandai dengan inflamasi pada saluran pernapasan, meningkatnya produksi mukus, nekrosis sel saluran napas dan bronkokonstriksi. Virus bereplikasi kemudian menyebabkan nekrosis epitel dan destruksi silier. Destruksi sel ini memicu proses inflamasi dan infiltrasi submukosa melalui neutofil dan limfosit. Mukus yang tebal disebabkan karena meningkatnya produksi mukus dari sel globet disertai deskuamasi sel epitel. Hal ini menyebabkan obstruksi bronchiolar yang akan menjadi air-trapping.

Diagnosis Diagnosis bronkiolitis ditegakan berdasarkan tanda dan gejala klinis. Kumpulan klinis dan menggabungkannya dengan usia pasien serta adanya infeksi virus di komunitas (biasanya RSV) akan dapat menegakan diagnosis bronkiolitis. Dengan adanya fakta bahwa ateletaksis pada bronkiolitis susah dibedakan dengan konsolidasi pada gambaran radiologi menyebabkan gambaran rontgen tidak spesifik. Gambaran rontgen toraks dapat menunjukan gambaran foto normal atau hiperinflasi dengan depresi/pendataran diafragma, ateletaksis atau konsolidasi Dalam mendiagnosis bronkiolitis sangat penting untuk membuat diagnosis banding yang reasional. Diagnosis banding bronkiolitis adalah: adenoidal hypertrophy retropharryngeal abscess laryngeal obstruction asma pneumonia parenchymal lung disease

Tatalaksana Penanganan bronkiolitis berupa suportif. Beberapa infant dengan bronkiolitis ringan dapat ditangani tanpa pengobatan spesifik dan dapat ditangani di rumah dengan sukses. Infant dengan distress pernapasan sedang dan berat membutuhkan perawatan di rumah sakit. Terapi cairan dan hidrasi ASI telah terbukti dapat menetralisir aktivitas dari infeksi RSV Selang nasogastrik dapat dipertimbangkan pada anak yang intake oralnya menurun, distress pernapasan (pernapasan 6070 kali per menit meningkatkan resiko untuk terjadi aspirasi ke paru-paru). Jalur intravena dipertimbangkan untuk mempertahankan hidrasi pada anak. Oksigen American Academy of Pediatric merekomendasikan pemberian oksigen apabila saturasi oksigen dibawah 90%. Pemberian oksigen dapat dihentikan ketika anak saturasi oksigennya dapat dipertahankan diatas 90%, intake makanan baik dan distress napas minimal. Nasal suctioning Pada anak dengan bronkiolitis menderita karena banyaknya sekret dari hidung, penghisapan lendir ini membantu untuk meringankan obstruksi mengingat pada anak sulit untuk dapat membersihkan sekret dengan sendirinya namun tidak ada penelitian yang menyebutkan efektifitas penghisapan lendir dibandingkan tanpa penghisapan lendir.

Chest Physiotherapy Beberapa review menunjukan bahwa fisioterapi tidak menurunkan waktu perawatan dari bronkiolitis

Albuterol/Salbutamol American Academy of Pediatric merekomendasikan pemberian bronkodilator tidak rutin diberikan namun dapat dipertimbangkan apabila dimonitor dengan baik respon klinis dari pasien.

Nebulisasi epinefrin Hasil lebih baik bila digunakan bersama deksametason karena mempunyai efek sinergis. Adrenalin lebih aman dan relatif murah, tetapi nebulisasi epinefrin dan glukokortikoid tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin untuk bronkiolitis

Antiviral Ribavirin adalah inhalasi antiviral broad-spectrum. Sebuah review menunjukan bahwa ribavarin dapat mengurangi lama waktu perawatan namun terapi ini tidak direkomendasikan untuk rutin diberikan karena mengingat sulit untuk diberikan dan mempunyai potensi toxic.

Antibiotik Antibiotik dipertimbangkan pada anak dengan demam tinggi, usia muda, dan adanya superinfeksi.

Kriteria Rawat Inap: Anak dengan distress pernapasan lebih dari 6070 kali per menit atau saturasi oksigen kurang dari 90%; riwayat apnea; letargis; dehidrasi. Beberapa faktor lain: prematur usia sangat muda adanya penyakit jantung bawaan immunodefisiensi neuromuscular disorder

Daftar Pustaka 1. Samina Ali dkk, Bronchiolitis, penyunting. Kendigs Disorder of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-8. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006; h. 443-52.

Pneumonia
Pneumonia merupakan peradangan parenkim paru-paru. Meskipun sebagian besar kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, terdapat penyebab non infeksius lain seperti aspirasi makanan atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon, dan substansi lipoid, reaksi hipersensitivitas dan pneumonitis yang diinduksi oleh obat atau radiasi. Pola bakteri penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi umur pasien. Namun secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus, streptokokus grup B, serta kuman atipik klamidia dan mikoplasma. Walaupun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotik, tapi umumnya sebagian besar pasien diberi antibiotik karena infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan. Pneumonia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas yang penting pada anak (terutama pada anak usia < 5 tahun) di seluruh dunia. Dengan jumlah mencapai 146-159 juta episode baru per tahun di Negara berkembang, pneumonia diperkirakan telah menyebabkan hampir 4 juta kematian pada anak di seluruh dunia. Etiologi Penyebab pneumonia pada seseorang pasien sering sulit untuk ditentukan karena karena kultur langsung dari jaringan paru merupakan prosedur yang invasive dan jarang dilakukan. Kultur yang diperoleh dari specimen yang berasal dari saluran pernafasan atas atau dari sputum biasanya tidak akurat untuk menentukan penyebab infeksi saluran nafas bawah. Streptococcus pneumonia (pneumococcus) merupakan bakteri penyebab pneumonia paling sering, selanjutnya adalah Chlamydia pneumonia dan Mycoplasma pneumonia. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, dan Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama perawatan di rumah sakit dan kematian akibat pneumonia pada anak-anak di negara berkembang, tetapi pada anak-anak yang terinfeksi HIV, adanya bakteri-bakteri seperti Mycobacterium tuberculosis, mycobacterium atypical, Salmonella, Escherichia coli dan Pneumocystis jirovecii harus diperhatikan. Penyebab pneumonia viral bervariasi bergantung usia anak, musim, dan adanya factor resiko medis atau lingkungan. Virus patogen merupakan penyebab utama infeksi saluran nafas bawah pada bayi dan anak < 5 tahun. Insidensi tertinggi kasus pneumonia akibat virus terjadi pada usia 2 dan 3 tahun dan berkurang setelah usia tersebut. Dari virus-virus respiratorik yang ada, patogen utama adalah virus influenza dan respiratory syncitial virus (RSV), terutama pada anak usia < 3 tahun. Virus penyebab pneumonia lainnya misalnya virus influenza, adenovirus, rhinovirus, dan metamovirus. Penyebab umum pneumonia ditunjukkan pada tabel berikut

Tabel 1. Penyebab pneumonia bakteri berdasarkan usia Usia Bakteri Neonatus (<1 bulan) Streptococcus grup B, Eschericia coli, basil gram negatif, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza (tipe B) 1-3 bulan Febrile pneumonia S. pneumonia, H. influenza (tipe B) Afebrile pneumonia Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum 3-12 bulan S. pneumonia, H. influenza (tipe B), C. trachomatis, Mycoplasma pneumonia, Streptococcus grup A. 2-5 tahun S. pneumonia, H. influenza, M. pneumonia, Chlamydia pneumonia, S. aureus, Streptococcus grup A 5-18 tahun M. pneumonia, S. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza (tipe B) 18 tahun M. pneumonia, S. pneumonia, C. pneumonia, H. influenza (tipe b), Sumber: SectishTC dan Prober CG, 2007. Tabel 2. Penyebab pneumonia viral akut pada anak berdasarkan usia Perinatal CMV HSV tipe I dan II Enterovirus Rubella 3 minggu 3 bulan RSC, sub grup A dan B hMPV, sub grup A dan B PIV tipe 3 4 bulan sampai 4 tahun RSV, sub grup A dan B hMPV, sub grup A dan B PIV tipe 1,2,3 Virus influenza A atau B Rhinovirus Adenovirus Anak yang lebih besar dan dewasa Virus influenza A dan B Personel militer: Adenovirus tipe 4 dan 7 Virus yang jarang menyebabkan pneumonia Adenovirus tipe 1,2,3,5 Enterovirus spp. : echovirus, coxackievirus Coronavirus, SARS-Coronavirus Epstein-Barr virus, CMV, human herpes virus 6 (pada pasien immunocompromised) Virus Varicella zoster Negara berkembang: measles, mumps Daerah endemic: hantavirus Sumber: Crowe JE, 2006.

Patogenesis Pada keadaan normal, saluran pernafasan bawah terjaga steril oleh mekanisme fisiologis pertahanan tubuh, seperti klirens mukosilier, sekresi IgA, dan pembersihan jalan nafas dengan batuk. Mekanisme pertahanan imunologis paru-paru yang menghambat invasi organisme patogen adalah makrofag dalam alveoli dan bronkiolus, IgA sekretoris, dan immunoglobulin lainnya.1 Pneumonia akibat virus biasanya disebabkan oleh infeksi di saluran nafas disertai dengan jejas pada epitel respiratorik, yang menyebabkan obstruksi jalan nafas akibat edema, sekresi abnormal, dan debris seluler. Ukuran diameter saluran nafas bayi yang kecil menyebabkan bayi lebih rentan terhadap infeksi yang berat. Atelektasis, edema intersisial dan ventilation-perfusion mismatch akan menyebabkan hipoksemia dan obstruksi jalan nafas. Infeksi virus pada saluran nafas juga dapat terjadi sekunder pada infeksi bakteri yang menggangu mekanisme pertahanan tubuh, mengganggu mekanisme sekresi dan merubah flora normal. Saat infeksi bakteri terjadi dalam jaringan parenkim paru, proses patologis yang terjadi bervariasi menurut organisme yang masuk. M. pneumonia akan melekat di epitel saluran respiratorik, menghambat kerja silia, dan menyebabkan destruksi seluler dan respon peradangan di sub mukosa. Dengan berjalannya proses infeksi, debris seluler yang kental, sel-sel radang, dan mukus akan menyebabkan obstruksi jalan nafas, yang akan memperluas infeksi yang terjadi sepanjang cabang bronchus, dan infeksi virus juga dapat ikut berlangsung. S. pneumonia akan menyebabkan edema lokal yang membantu proliferasi organisme dan penyebarannya ke bagian paru yang berdekatan. Infeksi Streptococcus grup A pada saluran nafas bawah menyebabkan infeksi difus dengan pneumonia interstitial. Proses patologi yang terjadi antara lain nekrosis mukosa trakeobronkial, pembentukan eksudat dalam jumlah besar, edema dan perdarahan lokal dengan penyebaran ke septum alveolar. Pneumonia S. aureus dapat bermanifestasi sebagai bronkopneumonia yang sering unilateral dengan karakteristik adanya daerah nekrosis dan perdarahan yang luas serta kavitasi area ireguler dalam parenkim paru, mengakibatkan pneumatokel, empiema, atau fistula bronkopulmonal. Pneumonia rekuren didefinisikan sebagai 2 atau lebih episode dalam satu tahun atau setiap 3 episode lebih, dengan gambaran radiologis normal diantara serangan. Adanya penyakit lain yang mendasari perlu dipikirkan pada anak yang mengalami pneumonia bakteri rekuren. Factor-faktor lain yang dapat menyebabkan timbulnya pneumonia rekuren antara lain: trauma, anestesi dan aspirasi. Slowly resolving pneumonia merupakan gejala dan abnormalitas radiografis yang persisten melebihi waktu yang diperkirakan. Waktunya bervariasi tergantung pada organism penyebab, penyebaran penyakit, dan adanya komplikasi yang menyertai.

Manifestasi klinis Pneumonia akibat virus dan bakteri biasanya diawali dengan gejala infeksi daluran nafas atas selama bebarapa hari, misalnya rhinitis dan batuk-batuk. Pada pneumonia akibat virus, demam biasanya timbul, dengan temperatur yang lebih rendah daripada pneumonia bakteri. Takipnea merupakan gejala yang hamper selalu ada pada pneumonia, gejala lainnya meliputi meningkatnya usaha nafas disertai dengan retraksi interkostal, subkostal dan suprasternal dan penggunaan otot nafas tambahan. Infeksi berat biasanya disertai dengan sianosis dan kelelahan nafas, terutama pada bayi. Pada auskultasi dada akan ditemukan crackles dan wheezing, tapi sulit untuk mengetahui lokasinya terutama pada anak yang sangat muda akibat dada yang hiperresonan. Secara klinis, sulit untuk membedakan pneumonia akibat virus dengan yang disebabkan oleh Mycoplasma dan bakteri pathogen lainnya. Pneumonia bakteri pada anak yang lebih tua biasanya dimulai dengan menggigil yang diikuti dengan demam tinggi, batuk dan nyeri dada, sianosis sirkumoral, respirasi yang cepat, batuk kering non produktif, anxietas, dan kadang-kadang penurunan kesadaran atau delirium. Anak dengan biasanya berbaring ke sisi yang sakit untuk meminimalisir nyeri pleuritik dan memperbaiki ventilasi, atau dengan lutut yang dilekatkan di dada. Pemeriksaan fisik tergantung pada tahapan pneumonia. Pada perjalanan awal penyakit, dapat ditemukan suara nafas yang berkurang, crakles, dan ronkhi pada paru yang sakit. Selanjutnya akan ditemukan pekak pada perkusi dan suara nafas yang hilang bila sudah terdapat efusi, empiema atau pyopneumothoraks. Distensi abdomen dapat terjadi akibat dilatasi lambung karena udara yang tertelan atau ileus. Nyeri abdomen biasanya dapat ditemukan pada pneumonia lobus bawah. Hepar akan terlihat membesar karena diafragma yang terdesak akibat hiperinflasi paru. Pada bayi, mungkin ditemukan gejala prodromal infeksi saluran nafas atas dengan selera makan yang terganggu, selanjutnya akan timbul demam, distress pernafasan, dan dapat disertai dengan grunting, nasal flaring, retraksi di daerah supraklavikular, interkostal dan subkostal, takipnea, takikardi, air hunger dan sianosis. Bayi dengan pneumonia akibat bakteri akan menunjukkan gangguan gastrointestinal seperti muntah, anoreksia, diare, dan distensi abdomen akibat ileus paralitik. Progresivitas yang cepat merupakan tanda karakteristik untuk pneumonia bakteri yang berat. Diagnosis Pemeriksaan rontgen dada diperlukan untuk diagnosis dan dapat memperlihatkan adanya komplikasi seperti efusi pleura dan empyema. Pneumonia akibat virus biasanya ditandai dengan

hiperinflasi dan infiltrate interstitial bilateral dan peribronkhial cuffing. Konsolidasi lobar konfluen biasanya terdapat pada pneumonia pneumococcal. Pemeriksaan radiologi saja tidak memiliki nilai diagnostik dan gejala klinis lainnya harus diperiksa. Pemeriksaan ulang rontgen dada tidak diperlukan untuk membuktikan kesembuhan pneumonia tanpa komplikasi. Pemeriksaan leukosit dapat membantu membedakan pneumonia virus dengan bakteri. Pada pneumonia akibat virus, jumlah leukosit bisa normal atau meningkat tetapi tidak lebih dari 20.000/mm3, dengan limfosit predominan. Peningkatan jumlah leukosit pada pneumonia bakterialis biasanya sekitar 15.000-40.000/mm3 dengan granulosit predominan. Efusi pleura bilateral yang luas, konsolidasi lobar, dan demam yang tinggi juga sugestif pada pneumonia bakterial. Pneumonia atipikal yang disebabkan oleh C. pneumonia atau M. pneumonia sulit dibedakan dengan pneumonia pneumococcal dengan pemeriksaan lab dan rontgen. 1 Diagnosis definitif infeksi virus didasarkan pada isolasi virus atau ditemukannya antigen dari sekresi saluran nafas. Pertumbuhan virus respiratorik dalam kultur jaringan biasanya memerlukan waktu 5-10 hari. Pemeriksaan DNA dan RNA untuk mendeteksi RSV, parainfluenza, influenza dan adenovirus saat ini telah tersedia dan menunjukkan hasil yang akurat. Pemeriksaan serologis juga dapat digunakan untuk diagnosis infeksi virus respiratorik yang baru tetapi umumnya membutuhkan pemeriksaan serum akut dan konvalesen. Pemeriksaan ini tidak rutin digunakan karena infeksinya biasanya reda saat diagnosis serologi selesai. Pemeriksaan serologis ini lebih dapat diandalkan untuk data epidemiologis dalam menetukan insidensi dan prevalensi pathogen-patogen virus respiratorik. Diagnosis definitif infeksi bakteri memerlukan isolasi organisme dari darah, cairan pleura, atau paru-paru. Kultur sputum nilai diagnostiknya kecil dalam mendiagnosis pneumonia pada anak yang muda. Kultur darah positif pada 10% anak dengan pneumonia pneumococcal. Pada infeksi M. pneumonia, cold agglutinin pada titer > 1:64 ditemukan pada darah pada sekitar 50% pasien. Cold agglutinin merupakan pemeriksaan yang non spesifik, akan tetapi patogen lainnya seperti virus influenza juga bisa menyebabkan peningkatan cold agglutinin. Infeksi akut yang disebabkan M. pneumonia dapat didiagnosis atas dasar tes PCR yang positif atau serokonversi dalam pemeriksaan IgG. Bukti serologis seperti titer anti-streptolisin O (ASO) mungkin berguna dalam diagnosis pneumonia streptococcus grup A. Tatalaksana Terapi pneumonia yang disebabkan bakteri didasarkan atas dugaan penyebab dan tampilan klinis penderita. Untuk anak yang sakit ringan yang tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, direkomendasikan pemberian amoksisilin. Dalam komunitas yang presentase penicillin-resistant pneumococci nya tinggi, amoksisilin dosis tinggi (80-90 mg/kg/hari) harus

diberikan. Terapi alternatif antara lain cefuroxime axetil atau amoksisillin klavulanat. Untuk anak usia sekolah atau yang diduga terinfeksi M. pneumonia atau C. pneumonia (pneumonia atipikal), terapi pilihannya adalah antibiotic golongan makrolid seperti azithromycin. Terapi empiris untuk suspek pneumonia bakterial pada anak yang dirawat di rumah sakit memerlukan pendekatan berdasarkan manifestasi klinis yang ditemukan saat itu. Cefuroxime parenteral (150 mg/kg/24 jam), cefotaksim, atau ceftriakson adalah terapi pilihan bila diduga pneumonia yang terjadi adalah akibat infeksi bakteri. Bila gejala klinis yang timbul mengarah ke pneumonia stafilokokus (pneumatokel, empyema), pemberiaan antibiotik awal harus menyertakan vancomycin atau clindamycin. Bila diduga pneumonia diakibatkan virus, terapi yang rasional adalah menunda pemberian antibiotik, terutama pada pasien yang sakit ringan, diduga infeksi virus, dan tidak ada distress pernafasan. Lebih dari 30% pasien yang diketahui terinfeksi virus kemungkinan juga terinfeksi bakteri pathogen. Karena itu, jika diputuskan untuk menunda pemberian antibiotik pada kasus yang diduga infeksi virus, keadaan klinis yang menunjukkan kemunduran menandakan kemungkinan adanya infeksi bakteri dan terapi antibiotik harus dimulai. Di negara berkembang, pemberian zinc per oral (20 mg/hari) terbukti membantu mempercepat penyembuhan pada pneumonia yang berat. Indikasi penderita harus dirawat di rumah sakit ditampilkan pada tabel berikut. Tabel 3. Faktor-faktor yang mengindikasikan anak dengan pneumonia untuk dirawat di rumah sakit Usia < 6 bulan Sickle cell anemia dengan acute chest syndrome Pneumonia pada banyak lobus Keadaan immunocompromised Sakit berat (toxic appearance) Distress pernafasan berat Butuh oksigen tambahan Dehidrasi Muntah-muntah Tidak berespon terhadap pengobatan dengan antibiotik oral Sumber: SectishTC dan Prober CG, 2007.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sectish TC dan Prober CG. Pneumonia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM. Jenson HB. Nelson: Textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders. 2007; h. 1795-9. 2. Crowe JE. Viral pneumonia. Dalam: Chernik V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A, penyunting. Kendigs Disorder of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-7. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006; h. 433-40.