Anda di halaman 1dari 47

PRESENTASI KASUS

ASMA SERANGAN BERAT EPISODE SERING


Solechin Prasetyo Ardhea Jaludamascena

I. IDENTITAS
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal Pemeriksaan No. CM : An. Dhipa : 4,6 tahun : Laki-laki : Islam : Grumbul 06/14 Pengkol Tanon, Sragen : 21 januari 2009 : 21 januari 2009 : 77 84 33

II. ANAMNESIS
Diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu dan ayah penderita

A. Keluhan Utama Sesak napas

B. Riwayat Penyakit Sekarang


1 hari SMRS 5 Jam SMRS IGD RSDM Sesak (+),panas (+) Batuk (+), pilek (+) Pasien datang dengan keadaan digendong karena tidak mampu berjalan. Pasien lebih memilih posisi duduk membungkuk dengan kedua tangan memegang lutut saat istirahat Pasien panas Sesak napas sumer-sumer, timbul tiba-tiba, panas hilang dada terasa timbul. Batuk (+), tertekan dan pilek (+) sekret ketika sesak sulit encer berwarna berbicara, dan jernih, darah (-). hanya mampu mengucapkan Nyeri telan (-), kata-kata. Nafsu makan menurun,mual(-), muntah (-), BAB dan BAK tdk ada keluhan

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat sesak napas dalam 1 tahun kurang lebih 3 kali, sesak pertama 1 bulan yang lalu sebanyak 2 kali disertai dengan mengi, tapi pasien tidak pernah berobat Riwayat alergi makanan (+) telur, setelah makan timbul bintik merah gatal di sekitar leher dan tangan Riwayat bersin-bersin dan pilek setelah bangun tidur di pagi hari

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat/makanan (-) Riwayat asma pada keluarga (+) bapak penderita dan nenek pasien dari keluarga ibu

E.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita


(+) Diare (+)

Morbili

Gabakan saat berusia 1 tahun tapi 1 minggu hilang dan pasien tidak menderita sakit yang parah

Saat berusia 6 bulan, tapi tidak mondok RS

Faringitis Bronkitis Pertusis Difteri Varicella Malaria Polio

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Disentri Basiler Disentri Amoeba Thypus abdominalis Cacingan Gegar otak Fraktur

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota keluarga terdiri dari ayah, ibu, penderita dan adik 13 bulan Sampai usia 2 tahun tinggal dengan kakek yang merokok Penderita tinggal didaerah perumahan yang berukuran 9 x 4 m2 Ayah (wiraswasta) Rp. 5.000.000/ bln Ibu IRT Pasien berobat dengan biaya sendiri.

G. Riwayat Makan Minum Anak


0-6 bulan
ASI diselingi dengan ASB, frekuensi minum ASI dan ASB tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan

6-8 bulan
Bubur susu 23 x sehari satu mangkok kecil dan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah sudah mulai diberi

8-12 bulan
Nasi tim 2-3 x sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan /tahu/tempe, dengan diselingi ASI jika bayi masih lapar

1-2 tahun
Diperkenalkan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan, ayam /tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadangkadang

2 tahun lebih : ASI disapih

H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal


Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat.

Frekuensi pemeriksaan Frekuensi pemeriksaan Frekuensi pemeriksaan pada trimester I pada trimester II trimester III 1 kali tiap bulan Penyakit kehamilan (-). 1 kali tiap bulan Penyakit kehamilan (-) 2 kali tiap bulan Penyakit kehamilan (-)

obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah

I.

Riwayat Kelahiran
Di Rumah Bersalin di Sragen Partus spontan Ditolong oleh bidan Cukup bulan Menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 50 cm.

J.

Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu dan bidan setiap 1 bulan sekali dan saat imunisasi.
Indonesia

K. Riwayat Imunisasi
Umur
7 hari
1 bulan

Hepatitis B
HB1

BCG

DPT

Polio

Campak

2 bulan
3 bulan 4 bulan 9 bulan

HB2
HB3

DPT 1
DPT 1

Polio 1
Polio 2

DPT 1

Polio 3
Polio 4

L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan1


Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 2,5 bulan Tengkurap kepala tegak : 4 bulan Duduk sendiri : 6 bulan Berdiri sendiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Lari : 18 bulan Melompat : hampir 2 tahun Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil

Bahasa
Bersuara ooh/aah : 2 bulan Berkata bu (tidak spesifik) : 7 bln Berkata 2-3 kata spesifik : 1,5 thn Bicara mengerti : 2 tahun Menyebut warna : 3,5 tahun Menghitung : 4,5 tahun Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil

L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan2


Motorik halus
Memegang benda : 3 bulan Menunjukkan benda : 1,5 tahun Membuat bangunan bertumpuktumpuk : hampir 2 tahun

Personal sosial
Tersenyum : 2 bulan Mulai makan : 6 bulan Tepuk tangan, da-da : 9 bulan Memakai baju : 2 tahun

Menggambar : 4 tahun Gosok gigi tanpa bantuan : 3 thn Sekolah : sekarang sekolah taman Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil kanak-kanak nol kecil

M. Keluarga Berencana
Keluarga tidak mengikuti program KB

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum Derajat Kesadaran Status gizi : tampak sesak : compos mentis : kesan gizi baik

2.

Vital sign TD : 130/70 mmHg N : 140 x/ reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. Rr : 44 x/ irreguler, cepat dan dangkal, memanjang waktu ekspirasi, tipe thoracal S : 37,7 oC BB : 17 kg PB : 110 cm

STATUS ANTROPOMETRI
BB/U : 17/17,5 x 100 % = 97 % (percentil 50) Gizi baik : 110/105 x 100 % = 104 % (75<p<90) Gizi baik
: 17/32 x 100 % = 81,25 % Gizi baik

TB/U

BB/TB

Kesan : Gizi baik

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, UUB sudah menutup, rambut hitam tidak mudah rontok dan tidak sukar dicabut. Muka : sembab (-), wajah orang tua (-). Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva anemis (-/-), strabismus (-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm / 3 mm) Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (+/+), sekret (+/+), darah (-), deformitas(-). Mulut : Bibir sianosis (+), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), susunan gigi normal.

Pemeriksaan Fisik
Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 T1, pharing hiperemis (+), pseudomembran (-), post nasal drip (-). Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), membrana timpani utuh, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-). Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

Pemeriksaan Fisik
Thorax : bentuk normochest, retraksi (+) dalam suprasternal dan intercostal dalam, gerakan simetris ka = ki

Cor :

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar Kiri atas : SIC II LPSS Kiri bawah : SIC IV LMCS Kanan atas : SIC II LPSD Kanan bwah : SIC IV LPSD Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pemeriksaan Fisik
Pulmo
Inspeksi
Palpasi Perkusi

: Pengembangan dada kanan = kiri


: Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / Sonor di semua lapang paru Batas paru-hepar : SIC V kanan Batas paru-lambung : SIC VI kiri Redup relatif di : SIC V kanan Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi :SDbronchovesikuler (+/+),Suara tambahan(+/+), Wheezing (+/+) tanpa stetoskop, RBK (+/+)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : tympani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Urogenital : dalam batas normal Gluteus : Baggy pants (-) Ekstremitas : akral dingin - sianosis wasting -

oedem

CRT <2 A. Dorsalis pedis teraba kuat

Kuku : Spoon nail (-), jari tabuh (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium darah 21 Januari 2009 di RSDM Surakarta Hb : 12,7 gr/d1 Hct : 37,6 vol % AE : 4,71 x 10 6/ L AT : 261.000 /mm3 AL : 12,2 x 10 3/ L GD : O Elektrolit Natrium : 144 mmol/ Liter Kalium : 4,1 mmol/ Liter Clorida : 107 mmol/ Liter

V. RESUME
Seorang anak laki-laki, 4 tahun 6 bulan, datang dengan keluhan utama sesak napas yang terjadi sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang dengan digendong dan ketika istirahat pasien terlihat memilih posisi duduk dengan tangan bertopang pada lutut. Pasien hanya dapat mengucapkan kata yang terputus-putus saat serangan sesak. Sesak napas disertai dengan dada seperti tertekan (+), batuk, pilek dan panas (+) yang timbul 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kebiruan pada bibir (+) sedangkan pada tangan maupun kaki (-). Sesak napas merupakan yang ketiga dalam satu tahun ini, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami sesak sebanyak 2 kali.

V. RESUME
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum sesak, compos mentis dan gizi kesan baik, tanda vital: tensi 130/70 mmHg, suhu 380C, nadi frekuensi: 140x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 44 x/menit, reguler, napas dalam, ekspirasi lebih memanjang dengan pernapasan tipe thorakal. Pada pemeriksaan didapatkan kepala : bentuk mesocephal. Hidung : Napas cuping hidung (+/+), sekret (+/+). Mulut : Bibir sianosis (+), Pharynx hiperemis (+). Pada pemeriksaan thorax : Retraksi dalam (+) suprasternal dan intercostal, pengembangan dada kanan = kiri, Fremitus raba kanan = kiri , pada perkusi : Sonor / Sonor, Auskultasi: SD bronchovesikuler (+/+), suara tambahan (+/+), Wheezing (+/+), RBK (+/+)

V. RESUME
Pada pemeriksaan laboratorium darah tanggal 21 januari 2009 didapatkan Hb: 12,7 gr/d1, Hct : 37,6 vol %, AE : 4,71 x 10 6/ L, AT : 261.000 /mm3 AL : 12,2 x 10 3/ L.

VI. DIAGNOSA BANDING

Asma bronchiale Bronkhopneumonia Bronkhitis akut Rhinopharingitis

VII. DIAGNOSA KERJA


1. Asma bronchiale episode sering, serangan berat 2. Rhinopharingitis 3. Status gizi baik

VIII. PENATALAKSANAAN
O2 nasal 4 liter/ menit Terapi inhalasi (nebulizer) Nacl 3 cc + Berotec 5 tetes + Atrovent 7 tetes Evaluasi sesak setelah 10 ` Ku : CM, masih terlihat sesak Vs : - Tekanan Darah : 130/70 MmHg - Rr : 42x/ mnt - Nadi : 148 x/ menit -t : 38 C

Hidung : NCH (+/+) Mulut : sianosis (+/+) Dada : Retraksi suprasternal (+/dalam) Pulmo : - Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Dangkal dan cepat, tipe thoracal - Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri - Perkusi : Sonor/ sonor - Auscultasi : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (+/+)

VIII. PENATALAKSANAAN
Infus D 5 % 14 tpm makro Inj. Aminophilin 7 mg/KgBB dalam 30` Aminophilin 120mg + D5% s/d 30 cc kecepatan 60 cc/ jam (Syringe pump) Inj. Dexametason 1 ampul bolus (Di IGD) Evaluasi sesak setelah 10 ` Ku : CM, masih sesak tapi sudah berkurang Vs : - Tekanan Darah : 130/70 MmHg - Rr : 36x/ menit - Nadi : 120 x/ menit -t : 38 C Hidung : NCH (+/+) Mulut : sianosis (-/-) Dada : Retraksi suprasternal (+/dangkal) Pulmo: - Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Dangkal dan cepat, tipe thoracal - Palpasi : fremitus raba kanan = kiri - Perkusi : sonor/ sonor - Auscultasi : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (+/+)

VIII. PENATALAKSANAAN
Evaluasi sesak setelah 10 ` Ku : CM, masih sesak tapi sudah berkurang Vs : - Tekanan Darah : 130/70 MmHg - Rr : 32x/ mnt - Nadi : 115 x/ menit -t : 38 C

Hidung Mulut Dada Pulmo: - Inspeksi


- Palpasi - Perkusi - Auscultasi

: NCH (+/+) : sianosis (-/-) : Retraksi suprasternal (+/dangkal)


: Pengembangan dada kanan = kiri Simetris, kedalaman normal, tipe thoracal : fremitus raba kanan = kiri : sonor/ sonor : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (+/+)

Terapi lanjutan
Mondok bangsal pulmo Diet sonde / NGT 1500 kalori./ hari Injeksi Metil Prednisolon 20 mg/ 6 jam (IV) 4 Jam setelah bolus aminophilin drip aminophilin 0,75 mg/KgBB/jam aminophilin 100mg + D 5% 500 cc kecepatan 14 tpm makro dalam 2 jam Inj. Ampicillin 500 mg/ 8 jam Rhinotiol Syr 3 X I Cth Parasetamol 200mg (bila demam) Nebulizer Nacl 3 cc + Berotec 7 tetes + atrovent 7 tetes / 4 jam

Terapi lanjutan
Monitoring KU dan VS per 2 jam Awasi tanda-tanda distress napas Balance cairan/ Diuresis per 8 jam Planning Rontgen Thorax DL 2 rutin Urine/ feces rutin Edukasi Motivasi keluarga tentang penyakitnya Istirahat

IX. PROGNOSIS
Ad vitam Baik Ad sanam Dubia et malam Ad fungsionam Dubia et malam : : :

Follow Up I 22 Januari 2009


Keluhan : Panas (-), sesak (+), batuk (+), pilek (+), makan (+), minum (+) Keadaan umum : Lemah, compos mentis, gizi baik.

Tanda Vital: Tensi Nadi RR Suhu

: 120/70 mmHg x/menit : 168 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) : 35 x/menit (dangkal, tipe thoracal) : 36,6 C

Kepala : Mesocephal Mata : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-) Tenggorok : Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Thorax : Retraksi (+) suprasternal dan intercostal dangkal

Terapi : Diet nasi lauk 1500 kalori./ hari O2 nasal 3 liter/ menit Infus D 5 % 14 tpm makro Inj. Ampicillin 500 mg/ 8 jam Inj. Metil Prednisolon 20 mg/ 6 jam (IV) Rhinotiol Syr 3 X I Cth Parasetamol 200mg (bila demam) Nebulizer Nacl 3 cc + Berotec 7 tetes + atrovent 5 tetes / 4 jam Planning diagnostik: DL 2 Urin lengkap Feses lengkap Monitoring: KU/VS tiap 4 jam Balance cairan tiap 8 jam Awasi distress napas Edukasi :-Motivasi keluarga
Menolak NGT

Pulmo: - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auscultasi

: pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor/ sonor : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (+/+)

Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat, peristaltik (+) normal Ekstremitas : Akral dingin CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat

---

sianosis

---

Assesment : 1. Asma episode sering, serangan berat 2. Rhinopharyngitis akut 3. Gizi baik

Follow Up II 23 Januari 2009


Keluhan : Panas (-), sesak (+/berkurang), batuk (+), pilek (+), makan (+), minum (+) Keadaan umum : Baik, compos mentis, gizi baik.

Tanda Vital: Tensi Nadi RR Suhu

: 110/60 mmHg x/menit : 128 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) : 30 x/menit (dangkal, tipe thoracal) : 36,3 C

Kepala : Mesocephal Mata : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-) Tenggorok : Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1 Thorax : Retraksi (+) suprasternal dangkal Pulmo: - Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri - Palpasi : fremitus raba kanan = kiri - Perkusi : sonor/ sonor - Auscultasi : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (-/-) Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat, peristaltik (+) normal Ekstremitas : Akral dingin CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat

Terapi : Diet nasi lauk 1500 kalori./ hari O2 nasal 3 liter/ menit Infus D 5 % 14 tpm makro Inj. Ampicillin 500 mg/ 8 jam Inj. Metil Prednisolon 20 mg/ 6 jam (IV) Rhinotiol Syr 3 X I Cth Parasetamol 200mg (bila demam) Nebulizer Nacl 3 cc + Berotec 7 tetes + atrovent 5 tetes / 6 jam Planning diagnostik: Monitoring: KU/VS tiap 4 jam Awasi distress napas

---

sianosis

---

Assesment : 1. Asma episode sering, serangan berat 2. Rhinopharyngitis akut 3. Gizi baik

Hasil Laboratorium rutin tgl 23/1/09


Hasil Laboratorium darah rutin) Hematologi rutin Hb : 12,1 gr/ dl Hct : 3,5 % E : 4,27. 10 6 /uL L : 11,4. 10 3 /uL T : 218. 10 3 /uL Index eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PCW Hitung Jenis Eosinophil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LUC Hasil laboratorium urin rutin Makroskopis Warna : kuning Homogenitas : clear Kimia urine BJ : 1,015 Ph :7 Leukosit : negatif Nitrit : negatif Protein : + Glukosa : ++ Keton :+ Urobilinogen : normal Bilirubin : negatif Eritrosi : negatif Mikroskopis Eritrosit : 0-1/LPB Leukosit : 0-1/LPB Epithel Squamous : 0-2 /LPK Transisional : 0 /LPK Bulat : 0 /LPK Silinder Hyalin : 0 /LPK Granulosit : 3-5 /LPK Leukosit : - /LPK Kristal : - /LPB

: 81,4 /um : 28,2 pg : 34,7 gr/ dl : 12,8 % : 2,8 gr/dl : 10,3 fl : 54 %

: 0,30 % : 0,30 % : 90, 40 % : 6,0 % : 1,60 % : 1,50 %

Hasil Laboratorium rutin tgl 23/1/09


Hasil laboratorium feses rutin (22-1-2009) Makroskopis Warna : coklat Konsistensi : lunak Lendir : pus : darah : makanan tidak tercerna :+ cacing :Mikroskopis Sel epithel : Eritrosit : Leukosit : Telur cacing :Lain-lain Kuman :+ Kesimpulan : tinja lunak warna coklat, tidak terdapat parasit atau jamur patogen

Follow Up III 24 Januari 2009


Keluhan : Panas (-), sesak (-), batuk (+/berkurang), pilek (-), makan (+), minum (+) Keadaan umum : Baik, compos mentis, gizi baik. Tanda Vital:

Tensi Nadi RR Suhu


Kepala Mata Hidung Mulut Tenggorok Thorax
Pulmo: - Inspeksi

: 105/70 mmHg x/menit : 120 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) : 33 x/menit (tipe thoracal) : 36,8 C
: Mesocephal : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-) : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : Mukosa basah (+), sianosis (-) : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 : Retraksi (-)
: pengembangan dada kanan = kiri

Terapi : Diet nasi lauk 1500 kalori./ hari O2 nasal 3 liter/ menit Infus D 5 % 14 tpm makro Inj. Ampicillin 500 mg/ 8 jam Inj. Metil Prednisolon 20 mg/ 6 jam (IV)

Rhinotiol Syr 3 X I Cth Parasetamol 200mg (bila demam) Nebulizer Nacl 3 cc + Berotec 7 tetes + atrovent 5 tetes / 8 jam

- Palpasi : fremitus raba kanan = kiri - Perkusi : sonor/ sonor - Auscultasi : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat, peristaltik (+) normal Ekstremitas : Akral dingin CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat

Planning diagnostik: Monitoring: KU/VS tiap 4 jam Awasi distress napas

---

sianosis

---

Assesment : 1. Asma episode sering, serangan berat (teratasi) 2. Rhinopharyngitis akut 3. Gizi baik

Follow Up IV 25 Januari 2009


Keluhan : Panas (-), sesak (-), batuk (+/berkurang), pilek (-), makan (+), minum (+) Keadaan umum : Baik, compos mentis, gizi baik.

Terapi :

Tanda Vital: Tensi Nadi RR Suhu

: 110/70 mmHg x/menit : 128 x/mnt (isi cukup, tekanan kuat) : 25 x/menit (tipe thoracal) : 36,8 C

Diet nasi lauk 1500 kalori./ hari Infus D 5 % 14 tpm makro Inj. Ampicillin 500 mg/ 8 jam

Kepala : Mesocephal Mata : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-) Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 Thorax : Retraksi (-)

Rhinotiol Syr 3 X I Cth Parasetamol 200mg (bila demam) Nebulizer Nacl 3 cc + Berotec 7 tetes + atrovent 5 tetes / 8 jam

Pulmo: - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auscultasi

: pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor/ sonor : SDV (+/+), ST (+/+) Wheezing (+/+), RBK (-/-)

Planning diagnostik: Monitoring: KU/VS tiap 8jam Awasi distress napas

Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat, peristaltik (+) normal sianosis

Ekstremitas : Akral dingin CRT < 2 detik A. dorsalis pedis teraba kuat

Assesment : 1. Asma episode sering, serangan berat (teratasi) 2. Rhinopharyngitis akut 3. Gizi baik

ANALISA KASUS
Pada kasus ini diagnosis Asma Bronkhiale serangan berat episode sering ditegakkan berdasarkan :

A.

Anamnesis
Penderita mengalami sesak napas mendadak sebelum masuk rumah sakit Sebelumnya penderita pernah mengalami sesak sebanyak 3 kali dalam setahun, serangan terakhir 1 bulan yang lalu sebanyak 2 kali dan disertai dengan mengi Sehari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami demam disertai dengan batuk dan pilek Orangtua penderita memberitahukan bahwa terdapat warna kebiruan pada daerah bibir saat pasien sesak napas Ayah dan nenek dari keluarga ibu penderita mempunyai riwayat asma

B. Pemeriksaan Fisik didapatkan

Keadaan umum tampak kesulitan bernapas, compos mentis, gizi kesan baik Tanda vital penderita: tensi 130/70 mmHg, frekuensi nadi: 140x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 44 x/menit, napas dalam, ekspirasi lebih memanjang dengan pernapasan tipe thorakal, suhu 380C Hidung : Napas cuping hidung (+/+), sekret (+/+). Mulut : Bibir sianosis (+), Pharynx hiperemis (+).

Pada pemeriksaan thorax : Retraksi (+) dalam pada suprasternal dan intercostal, pengembangan dada kanan = kiri, Fremitus raba kanan = kiri, perkusi : Sonor / Sonor, Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), suara tambahan (+/+), Wheezing (+/+), RBK (+/+).

Batuk dan/ mengi Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik

Kemungkinan asma - Episodik -Nokturnal -Musiman -Setelah beban fisik -Riwayat asma dan atopi pada anak dan keluarga Bila mungkin pemeriksaan dengan peak flow meter sesering mungkin untuk melihat reversibilitas dan variabilitas Berhasil terhadap pemberian bronkhiodilator Sangat mungkin asma Ditentukan berat dan pencetusnya Foto Rontgen dada bila asma lebih dari episodik ringan Dicoba dengan pemberian obat antiasma Diagnosis dan ketaatan dinilai lagi bila pengobatan tidak berhasil

Gambaran klinik tak jelas asma atau kemungkinan diagnosis lain : -timbul pada masa neonatus -gagal tumbuh -infeksi kronik -muntah/ tersedak -kelainan paru setempat atau kelainan sitem kardiovasculer Pertimbanagan untuk melakukan : -Foto rontgen dada dan sinus paranasalis -Provokasi bronkhus dan atau reaksi terhadap bronkhodilator -Uji tuberkulin -Uji keringat -Pemeriksaan imunologik

Negatif

Positif

Diagnosis dan pengobatan alternatif Pertimbangkan asma sebagai penyakit penyerta

Perimeter Aktivitas

Ringan Berjalan Bayi : menangis keras

Sedang Berbicara Bayi : tangis pendek dan lemah

Berat Istirahat Bayi : berhenti makan

Ancaman henti napas

Bicara

Kalimat

Penggal kalimat

Kata-kata

Posisi

Bisa berbaring

Lebih suka duduk

Duduk bertopang lengan

Kesadaran Sianosis

Mungkin irritable Tidak ada

Mungkin irritable Tidak ada

Biasanya irritable Ada

Kebingungan

Mengi

Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi minimal

Nyaring, sepanjang ekspirasi + ispirasi Sedang

Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Berat

Sulit/ tidak terdengar

Sesak napas

Otot bantu napas Retraksi

Biasanya tidak Dangkal, retraksi intercostal

Biasanya ya Sedang, ditambah retraksi suprasternal Meningkat

Ya Dalam, ditambah napas cuping hidung Meningkat

Gerakan paradoks torako-abdominal Dangkal/ hilang

Laju napas

Meningkat

Menurun

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar : Usia : Laju napas normal < 2 bulan < 60/ menit 2-12 bulan < 50/ menit 1-5 tahun < 40/ menit 6-8 tahun < 30/ menit Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak : Usia : Laju napas normal 2-12 bulan < 160/ menit 1-2 tahun < 120/ menit 3-8 tahun < 110/ menit Pulsus paradoksus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda kelelahan otot napas

Nilai derajat serangan (1)

Tatalaksana Awal Nebulasi B-agonis 1-3x, selang 20 Nebulasi ketiga + antikolinergik Jika serangan berat, nebulasi 1x (+antikolinergik)

Serangan ringan (nebulasi 1x, respon baik, gejala hilang) Observasi 1-2 jam Jika efek bertahan boleh pulang Jika gejala timbul lagi, perlakukan sebagai serangan sedang

Serangan sedang (nebulasi 2-3x, respon parsial) Berikan oksigen Nilai kembali derajat serangan, jika sesuai dengan derajat serangan sedang, observasi di ruang gawat sehari Pasang jalur parenteral

Serangan berat (nebulasi 3x, respon buruk) Sejak awal berikan O2 saat/ diluar nebulasi Pasang jalur parenteral Nilai ulang klinisnya, jika sesuai dengan serangan berat, rawat di ruang rawat inap Foto Rontgen thorax

Boleh pulang Bekali obat B-agonis (inhalasi/oral) Jika sudah ada obat pengendali teruskan Jika infeksi virus sebagai pencetus dapat diberi steroid oral Dalam 24-48 jam kontrol ke klinik R. Jalan, untuk reevaluasi

Ruang Rawat Sehari Oksigen teruskan Berikan steroid oral Nebulasi tiap 2 jam Bila dalam 8-12 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang Jika dalam 12 jam klinis tetap belum membaik, alih ke ruang rawat inap

Catatan : 1. Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulasi cukup 1x langsung dengan B-agonis + antikolinergik 2 Jika alat tidak tersedia, nebulasi dapat diganti dengan adrenalin subcutan 0,01 ml/KgBB/kali maksimal 0,3 ml/kali 3 Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 liter/ menit diberikan sejak awal, termasuk saat nebulasi

Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan Atasi dehidrasi dan asidosis jika ada Berikan steroid IV tiap 6-8 jam Nebulasi tiap 1-2 jam Aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan Jika membaik dalam 4-6x nebulasi, interval jadi 4-6 jam Bila dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang Jika dengan steroid dan aminophilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul ancaman henti napas, alih rawat keruang rawat intensif

TERIMA KASIH