Pembimbing:
Program Studi Magister Profesi Psikologi Fakultas Psikologi Universitas Tarumanagara Jakarta 2009
RAHASIA
RAHASIA
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
ASSESSMENT IDENTITAS
Identitas (inisial subyek) Identitas keluarga dan informan lain 1.2.1 1.2.2 1.2.3 Identitas Orang Tua Identitas Saudara Kandung Identitas ......... (informan lain)
Riwayat Pendidikan (inisial subyek) Riwayat Medis (inisial subyek) PERUMUSAN MASALAH DAN TUJUAN PEMERIKSAAN Perumusan Masalah Tujuan Pemeriksaan HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Jadwal Pemeriksaan Observasi Anamnesa 3.3.1 3.3.2 Autoanamnesa (inisial subyek) Alloanamnesa Alloanamnesa (orang tua, saudara kandung, kerabat) Alloanamnesa (guru subyek atau sumber lain)
3.4 3.5
Alat Tes yang digunakan dan Alasannya Uraian Tes Psikologi 3.5.1 3.5.2 3.5.3 Tes....... Tes ....... Tes ....... dst GAMBARAN KEPRIBADIAN
BAB IV
RAHASIA
BAB V 5.1 5.2 5.3 ......... ........ .......... dst INTEGRASI KESELURUHAN HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS KESIMPULAN SARAN KAJIAN LITERATUR
Saran bagi (inisial subyek) Saran bagi keluarga (orang tua subyek, saudara subyek, dll) Saran bagi pihak sekolah (guru)
BAGIAN II: INTERVENSI BAB I BAB II 2.1 2.2 PENDAHULUAN KAJIAN LITERATUR Pengertian Intervensi Metode dan Teknik Intervensi RANCANGAN PROGRAM
Karakteristik Partisipan Karakteristik Pemberi Intervensi Materi Intervensi Setting Lokasi Bagan Rancangan Program PELAKSANAAN PROGRAM
Waktu dan Tempat Pelaksanaan Uraian Pelaksanaan Program Bagan Pelaksanaan Program Diskusi
RAHASIA
BAB V 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 EVALUASI PROGRAM Pedoman Evaluasi Evaluasi Khusus Evaluasi Umum Diskusi Rekomendasi
DAFTAR PUSTAKA
RAHASIA
BAGIAN I: ASSESSMENT
BAB I IDENTITAS 1.1 Nama Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Usia saat pemeriksaan Urutan dalam keluarga Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Alamat Tinggi badan Berat badan 1.2 1.2.1 Usia Urutan dalam keluarga Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Profesi Lama bekerja Alamat saat ini Nama Ibu Usia Urutan dalam keluarga Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Identitas Keluarga Identitas Orang tua : : : : : : : : : : : : : : : Identitas Subyek : : : : : : : : : : :
Nama Ayah
RAHASIA
Profesi Lama bekerja Alamat saat ini 1.2.2 Usia Urutan dalam keluarga Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Profesi Lama bekerja Status Alamat saat ini 1.2.3 Usia Urutan dalam keluarga Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Profesi Status Alamat saat ini 1.3 1.3.1 Riwayat Pendidikan Formal Pendidikan Nama Sekolah Tahun masuk Tahun keluar : : :
Nama saudara
1.3.2
RAHASIA
1.4
Riwayat Medis
RAHASIA
2.1 Perumusan Masalah
RAHASIA
3.1 Jadwal Pemeriksaan Waktu Kegiatan Tempat
Hari/Tanggal
(berisi gambaran ciri fisik, kondisi tubuh, penampilan subyek) (observasi perilaku subyek selama proses pemeriksaan psikologis) 3.3 3.3.1 Anamnesa Autoanamnesa (inisial subyek)
(Hasil wawancara dengan subyek: riwayat subyek, relasi dengan anggota keluarga yang lain, relasi dengan teman-teman di sekolah, relasi dengan lingkungan, hobby, dll) (Gali dari Lembar Keterangan Pribadi; contoh: prestasi yang pernah dicapai, mata pelajaran yang paling disukai, jenis pekerjaan yang diminati, pandangan diri dan orang lain terhadap subyek, dll) 3.3.2 Alloanamnesa (anggota keluarga/kerabat)
(Hasil wawancara dengan orang-orang yang memiliki hubungan kekerabatan dengan subyek, untuk mendapatkan gambaran: kepribadian, keseharian, relasi dengan sumber alloanamnesa, kemampuan sosialisasi, kerja sama dengan temanteman subyek) 3.4 Alat Tes yang digunakan dan Alasannya
(Jelaskan alat tes yang dipakai dan alasan mengapa tes tersebut dipilih. Apa yang ingin dicari dari pengadministrasian tes tersebut) 3.5 3.5.1 Uraian Tes Psikologi ...... (nama tes)
Hasil Observasi (observasi selama pengerjaan tes tersebut) Hasil Skoring Tes ........ Interpretasi Hasil Tes
RAHASIA
Data Interpretasi
Kesimpulan (kesimpulan dari interpretasi tes tersebut) 3.5.2 ...... (nama tes)
Hasil Observasi (observasi selama pengerjaan tes tersebut) Hasil Skoring Tes ........ Interpretasi Hasil Tes Data Interpretasi
BAB IV GAMBARAN KEPRIBADIAN (Gambaran kepribadian subyek ditinjau dari berbagai aspek seperti kognitif, sosioemosional, sikap kerja, kemampuan subyek menjalin relasi dengan orang lain, dll)
BAB V KAJIAN LITERATUR (Berisi paparan teori yang menunjang pemahaman terkait dengan karakteristik subyek, tahap perkembangan, problem yang dialami, dll) 5.1 5.2 ......... ......
RAHASIA
BAB VI INTEGRASI KESELURUHAN HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS (Berisi paparan integratif yang meliputi keseluruhan informasi yang diperoleh (anamnesa, observasi, hasil tes) ditunjang oleh pendekatan teoritis seperti yang telah dipaparkan dalam BAB V) Alur: Faktor internal yang dimiliki subyek (bakat-minat-kepribadian) Faktor eksternal (keluarga, kondisi ekonomi, relasi dengan orang lain, dsb) kondisi saat ini (apa yang dialami subyek)
BAB VII KESIMPULAN (Berisi kesimpulan dari keseluruhan pemeriksaan psikologis, yang merupakan evaluasi singkat terhadap tujuan pemeriksaan. Misalnya: untuk kasus bakat-minat meliputi kelebihan dan kelemahan subyek, serta rekomendasi jurusan, beserta alasannya)
BAB VIII SARAN 8.4 8.5 8.6 Saran bagi (inisial subyek) Saran bagi keluarga (orang tua subyek, saudara subyek, dll) Saran bagi pihak sekolah (guru)
RAHASIA
RAHASIA
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang (jelaskan latar belakang mengapa intervensi psikologis perlu dilakukan, kaitkan dengan target perilaku/kognitif/emosi yang akan diubah/ditingkatkan) 1.2 Tujuan
RAHASIA
(terkait dengan target yang akan dicapai melalui intervensi psikologis ini) 1.3 Manfaat (terkait dengan manfaat yang diperoleh subyek jika tujuan intervensi tercapai)
BAB II KAJIAN LITERATUR 2.1 2.2 Pengertian Intervensi yang akan dilakukan (pelatihan, konseling, dsb) Metode dan Teknik Intervensi
BAB III RANCANGAN PROGRAM 3.1 Karakteristik Partisipan (jumlah partisipan, usia partisipan, jenis kelamin (jika lebih dari 1, berapa lakilaki dan berapa perempuan), gambaran pekerjaan atau pendidikannya, dsb) 3.2 Karakteristik Pemberi Intervensi (profesi pemberi intervensi, pengetahuan dan ketrampilan yang perlu dimiliki oleh pemberi intervensi, dsb) 3.3 Materi Intervensi Tujuan (berisi tujuan umum dan tujuan khusus dari intervensi yang diberikan) Indikator perilaku (berisi indikator perilaku yang diharapkan) Isi Materi (uraian mengenai materi yang akan diberikan, mengacu pada kajian literatur yang diacu) Strategi/metode (strategi/metode yang dipakai) Peralatan yang dibutuhkan (alat bantu yang dibutuhkan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program)
RAHASIA
Perkiraan waktu (Alokasi waktu pemberian intervensi) Prosedur pelaksanaan (tahapan/prosedur pelaksanaan program intervensi) 3.4 Setting Lokasi (bagaimana setting ruangan pelaksanaan intervensi, jika perlu gambarkan denahnya) 3.5 Bagan Rancangan Program (disesuaikan dengan kasus) Contoh: 1) Materi Tujuan Metode Prosedur Media Hasil
BAB IV PELAKSANAAN PROGRAM 4.1 Waktu dan Tempat Pelaksanaan (gambaran umum waktu dan tempat program intervensi dilaksanakan) 4.2 Uraian Pelaksanaan Program (berisi uraian pelaksanaan program, mencakup apakah materi diberikan sesuai urutan yang telah direncanakan, bagaimana respon partisipan selama program intervensi dilakukan (respon peserta mencakup: respon terhadap
RAHASIA
sistematika intervensi, respon terhadap materi, respon terhadap pemberi materi, respon terhadap kondisi/fasilitas, dsb) 4.3 Bagan Pelaksanaan Program (disesuaikan dengan kasus) Contoh: 1) Materi Tujuan Metode Prosedur Media Hasil
4.4
Diskusi (berisi uraian mengenai apa saja yang berubah dari rancangan program dengan pelaksanaan program, mengapa tidak berjalan sesuai yang direncanakan, adakah hal-hal lain yang muncul di luar rencana)
BAB V EVALUASI 5.1 Pedoman EvaluasI (berisi alat ukur yang dipakai untuk mengevaluasi program intervensi, misalnya dengan pre-test post-test, kriteria keberhasilan dari perilaku yang muncul, dsb) 5.2 Evaluasi Khusus (kaitkan hasil dengan tujuan khusus dari intervensi) 5.3 Evaluasi Umum (kaitkan hasil dengan tujuan umum dengan intervensi) 5.4 Diskusi (berisi uraian mengenai evaluasi hasil program intervensi, ketercapaian target atau tidak tercapainya target, serta alasan yang menyertai keberhasilan atau ketidakberhasilan program intervensi tersebut, hasil lain
RAHASIA
yang diperoleh di lapangan yang tidak terduga sebelumnya, baik yang sifatnya positif maupun negatif, dsb) 5.5 Rekomendasi Bagi subyek setelah menjalani intervensi Bagi penulis/pemberi intervensi selanjutnya Bagi sekolah/lembaga/instansi terkait
(berisi hal apa saja yang perlu dilakukan, harus dikaitkan dengan hasil pelatihan berdasarkan hasil evaluasi pelatihan)
DAFTAR PUSTAKA Nama Pengarang. (Tahun Terbit). Judul buku. Kota Penerbit: Instansi Penerbit.