Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245 Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN


Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245 Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan sebenarnya bahwa: ID Registrasi No. Pendaftaran Nama Jenis Kelamin TTL (Kodya/Kabupaten) Alamat Nama SMU (Kodya/kabupaten) Fakultas Program Studi 21060 4130717671 Firman Hidayat Laki - laki Kabupaten Mamuju Utara jln. urip sumardjo lorong 501 no.16c Makassar SMAN 1 Tilatang Kamang Kabupaten Agam EKONOMI MANAJEMEN

SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan sebenarnya bahwa: No ID Registrasi No. Pendaftaran Nama Jenis Kelamin TTL (Kodya/Kabupaten) Alamat Nama SMU (Kodya/kabupaten) Fakultas Program Studi 21060 4130717671 Firman Hidayat Laki - laki Kabupaten Mamuju Utara jln. urip sumardjo lorong 501 no.16c Makassar SMAN 1 Tilatang Kamang Kabupaten Agam EKONOMI MANAJEMEN

Hasil Pemeriksaan Kesehatan: 1.TB : cm, BB : .kg, TD : / 2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna 3.Fisis Diagnostik : KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi Makassar, 2013 Dokter yang memeriksa

Hasil Pemeriksaan Kesehatan: 1.TB : cm, BB : .kg, TD : / 2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna 3.Fisis Diagnostik : KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi Makassar, 2013 Dokter yang memeriksa

() Diketahui oleh: Ketua Diketahui oleh: Ketua

()

@Form ini isi oleh tim kesehatan

@Form ini isi oleh tim kesehatan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARU UNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2013

PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARU UNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2013

Nomor Sampel diisi oleh petugas

Nomor Sampel diisi oleh petugas

Hari / Tanggal Pemeriksaan ID Registrasi No. Pendaftaran Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Alamat Nama SMU (Kodya/kabupaten) Fakultas Program Studi No.Hp/Tlp Hasil Pemeriksaan

21060 4130717671 Firman Hidayat Laki - laki 23-12-1995 Kabupaten Mamuju Utara jln. urip sumardjo lorong 501 no.16c Makassar SMAN 1 Tilatang Kamang Kabupaten Agam EKONOMI MANAJEMEN 085669139078 / 085669139078

Hari / Tanggal Pemeriksaan ID Registrasi No. Pendaftaran Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Alamat Nama SMU (Kodya/kabupaten) Fakultas Program Studi No.Hp/Tlp Hasil Pemeriksaan

21060 4130717671 Firman Hidayat Laki - laki 23-12-1995 Kabupaten Mamuju Utara jln. urip sumardjo lorong 501 no.16c Makassar SMAN 1 Tilatang Kamang Kabupaten Agam EKONOMI MANAJEMEN 085669139078 / 085669139078