Anda di halaman 1dari 30

DEPRESI

I. LATAR BELAKANG

Gangguan suasana perasaan (gangguan mood [afektif]) merupakan sekelompok penyakit yang biasanya mengarah ke depresi atau elasi (suasana perasaan yang meningkat).1 Pasien dengan mood yang meninggi menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang meloncat-loncat, penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood yang terdepresi merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, pikiran tentang kematian dan bunuh diri.1

Secara sederhana, depresi adalah suatu pengalaman yang menyakitkan dan perasaan tidak ada harapan lagi. Pada saat ini, depresi menjadi gangguan kejiwaan yang sangat mempengaruhi kehidupan, baik hubungan dengan orang lain maupun dalam hal pekerjaan. WHO memprediksikan pada tahun 2020, depresi akan menjadi salah satu penyakit mental yang banyak dialami masyarakat dunia.2

Gangguan manik depresi atau yang lebih dikenal dengan gangguan bipolar adalah gangguan mood yang mempengaruhi sekitar 5.700.000 orang Amerika. Gangguan ini memiliki ciri episode depresi dan manik yang bergantian. Gejala gangguan bipolar sangat bervariasi dan sering mempengaruhi keseharian individu dan hubungan interpersonal. Gangguan bipolar memiliki resiko bunuh diri yang besar.3

Hampir pada semua kasus, gangguan bipolar mengalami kekambuhan. Terkadang perubahan suasana perasaan dari depresi ke mania atau sebaliknya tanpa melalui periode suasana hati yang normal terlebih dahulu. Sekitar 15% penderita, terutama wanita, mengalami empat episode atau lebih setiap tahunnya. Penderita yang sering mengalami kekambuhan, lebih sulit untuk

diobati. Tidak ada cara yang pasti untuk mencegah gangguan bipolar. Namun dengan mendapatkan perawatan secara dini pada awal gangguan kesehatan mental dapat membantu mencegah gangguan bipolar atau kondisi kesehatan mental yang lebih buruk.3

Ganguan afektif juga bisa terjadi bersamaan skizofrenia yang dinamakan gangguan skizoafektif, memiliki ciri baik skizofrenia dan gangguan afektif (sekarang disebut gangguan mood). Kriteria diagnostik untuk gangguan skizoafektif telah berubah seiring dengan berjalannya waktu, sebagian besar karena perubahan kriteria untuk skizofrenia dan gangguan mood. Terlepas dari sifat diagnosis yang dapat berubah, diagnosis ini tetap merupakan diagnosis yang terbaik bagi pasien yang sindroma klinisnya akan terdistorsi jika hanya dianggap skizofrenia atau hanya suatu gangguan mood saja.1

II. MANIFESTASI KLINIK DAN DIAGNOSIS Menurut PPDGJ III, gangguan suasana perasaan depresi meliputi: 5

F32

EPISODE DEPRESIF Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ): Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas Gejala lainnya : (a) Kosentrasi dan perhatian berkurang (b) Harga diri dan kepercayaan berkurang (c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna (d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis (e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri. (f) Tidur terganggu

(g) Nafsu makan berkurang Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-) F32.0 Episode Depresif Ringan Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas; Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g). Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. Karakter kelima: F32.00 = Tanpa gejala somatik F32.01 = Dengan gejala somatik F32.1 Episode Depresif Sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0); Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik F32.11 = Dengan gejala somatic

F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala sangat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Episode Depresi Berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent). F32.8 Episode Depresif Lainnya F32.9 Episode Depresif YTT

F33

GANGGUAN DEPRESIF BERULANG Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : episode depresif ringan (F32.0), episode depresif sedang (F32.1), episode depresif berat (F32.2 dan F32.3). Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar. Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan). Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan,

seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0); dan (b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

Karakter kelima:

F33.00 = Tanpa gejala somatik F33.01 = Dengan gejala somatik

F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.1); dan (b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna. Karakter kelima: F33.10 = Tanpa gejala somatik F33.11 = Dengan gejala somatik F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan (b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna. F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan (b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini Dalam Remisi Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan (b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masingmasing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna. F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT

F20.4

Depresi Pasca-Skizofrenia Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau : (a) Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria

diagnosis umum skizofrenia) selama 12 bulan terakhir ini; (b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan (c) Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu. Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.

F25 GANGGUAN SKIZOAFEKTIF Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda. Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi Pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip diantara episode manik dan depresif (F30-F33). F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar di dominasi oleh skizoafektif tipe depresif. Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya 2 gejala khas, baik depresif maupun kelainan prilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F 32) Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana

ditetapkan untuk skizofrenia, F20.-pedoman diagnostik (a) sampai (d). F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran Gangguan dengan gejala-gejala skizofrenia (F20.-) berada secara bersama-sama dengan gejala-gejala afektif bipolar campuran (F31.6) F25.8 Gangguan Skizoafektif Lainnya F25.9 Gangguan Skizoafektif YTT

F31

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif. Tidak termasuk: gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30). F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau. F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a)

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan

(b)

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau. F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomani, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/ hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan (b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurangkurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran). F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

F34

GANGGUAN MENETAP

SUASANA

PERASAAN

(MOOD[AFEKTIF])

F34.0 Siklotimia Ciri esensial adalah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama

untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar (F31.-) atau gangguan depresif berulang (F33.-). Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk mana pun yang disebut dalam episode manik (F30.-) atau episode depresif (F32.-).

F34.1 Distimia Ciri esensial adalah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1). Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas. Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32) dan berhubungan dengan masa berkabung atau stres lain yang tampak jelas.

F34.8 Gangguan Afektif Menetap Lainnya Kategori sisa untuk gangguan afektif menetap yang tidak cukup parah atau tidak berlangsung cukup lama untuk memenuhi kriteria siklotimia (F34.0) atau distimia (F34.1), namun secara klinis bermakna. F34.9 Gangguan Afektif Menetap YTT

F38

GANGGUAN LAINNYA

SUASANA

PERASAAN

(MOOD[AFEKTIF])

F38.0 Gangguan Afektif Tunggal Lainnya F38.00 = Episode afektif campuran Episode afektif yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2 minggu yang bersifat campuran atau pergantian cepat (biasanya dalam beberapa jam) antara gejala hipomanik, manik dan depresif.

F38.1 Gangguan Afektif Berulang Lainnya F38.10 = Episode depresif singkat berulang Episode depresif singkat yang berulang, muncul kira-kira sekali sebulan selama satu tahun yang lampau. Semua episode depresif masing-masing berlangsung kurang dari 2 minggu (yang khas ialah 2-3 hari, dengan pemulihan sempurna) tetapi memenuhi kriteria simtomatik untuk episode depresif ringan, sedang atau berat (F32.0, F32.1, F32.2). F38.8 Gangguan Afektif Lainnya YTT Merupakan kategori sisa untuk gangguan afektif yang tidak memenuhi kriteria untuk kategori mana pun dari F30-F38.1 tersebut diatas. F38.9 Gangguan Afektif YTT Untuk dipakai hanya sebagai langkah terakhir jika tak ada istilah lain yang dapat digunakan. Termasuk : psikosis afektif YTT.

III. FAKTOR BIOLOGIS

Beberapa bahan kimia di dalam otak dan tubuh memiliki peranan yang penting dalam mengendalikan emosi kita. Dalam otak terdapat substansi biokimiawi yaitu neurotransmitter yang berfungsi sebagai pembawa pesan

komunikasi antar neuron di otak. Jika neurotransmiter ini berada pada tingkat yang normal, otak akan bekerja secara harmonis. Berdasarkan riset, kekurangan neurotransmiter serotonin, norepinefrin dan dopamin dapat menyebabkan depresi. Di satu sisi, jika neurotransmiter ini berlebih dapat menjadi penyebab gangguan manik. Selain itu antidepresan trisiklik dapat memicu mania.2

Serotonin adalah neurotransmiter aminergic yang

paling sering

dihubungkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi. Pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolit serotonin

yang rendah di cairan serebrospinalnya. Pada penggunaan antidepresan jangka panjang terjadi penurunan jumlah tempat ambilan kembali serotonin.1

Dopamin juga diperkirakan memiliki peranan dalam menyebabkan depresi. Data menunjukkan aktivitas dopamin yang menurun pada depresi dan meningkat pada mania. Obat yang menurunkan kadar dopamin seperti reserpine dan pada penyakit yang mengalami penurunan dopamin seperti Parkinson disertai juga dengan gejala depresi. Obat-obat yang meningkatkan kadar dopamin seperti tyrosine, amphetamine dan bupropion menurunkan gejala depresi. Disfungsi jalur dopamin mesolimbik dan hipoaktivitas reseptor dopamin tipe 1 (D1) terjadi pada depresi.1 Obat-obatan yang mempengaruhi sistem neurotransmiter seperti kokain akan memperparah mania. Agen lain yang dapat memperburuk mania termasuk L-dopa, yang berpengaruh pada reuptake dopamin dan serotonin. Calsium channel blocker yang digunakan untuk mengobati mania dapat mengganggu regulasi kalsium di neuron. Gangguan regulasi kalsium ini dapat menyebabkan transmisi glutaminergik yang berlebihan dan iskemia pembuluh darah.5

Neurotransmiter lain seperti GABA dan peptida neuroaktif seperti vasopresin dan opiat endogen juga berperan dalam patofisiologi gangguan

mood. Beberapa penelitian menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (second messenger) seperti adenylate cyclase, phosphatidylinositol dan regulasi kalsium mungkin memiliki relevansi dengan penyebab gangguan mood.1

Regulasi abnormal pada sumbu neuroendokrin mungkin dikarenakan fungsi abnormal neuron yang mengandung amine biogenik. Secara teoritis, disregulasi pada sumbu neuroendokrin seperti sumbu tiroid dan adrenal terlibat dalam gangguan mood. Pasien dengan gangguan mood mengalami penurunan sekresi melatonin nokturnal, penurunan pelepasan prolaktin, penurunan kadar FSH dan LH serta penurunan kadar testosteron pada laki-laki.1

Dexamethasone

adalah

analog

sintetik

dari

kortisol.

Pada

Dexamethasone Suppression Test, 50% dari pasien yang menderita depresi memiliki respon yang abnormal terhadap dexamethasone dosis tunggal. Banyak penelitian menemukan bahwa hiperkortisolemia dapat merusak neuron pada hipokampus.1

Gangguan tiroid seringkali disertai dengan gejala afektif. Penelitian telah mengambarkan adanya regulasi tiroid yang abnormal pada pasien dengan gangguan mood. Sepertiga dari pasien dengan gangguan depresif berat memiliki pelepasan tirotropin yang tumpul. Penelitian terakhir melaporkan kira-kira 10% pasien dengan gangguan mood khususnya gangguan bipolar I memiliki antibodi antitiroid yang dapat dideteksi.1

Beberapa

penelitian

menemukan

terdapat

perbedaan

pengaturan

pelepasan hormon pertumbuhan antara pasien depresi dengan orang normal. Penelitian juga telah menemukan bahwa pasien dengan depresi memiliki penumpulan respon terhadap peningkatan sekresi hormon pertumbuhan yang diinduksi clonidine.1

Gangguan tidur adalah gejala yang sering ditemukan pada pasien depresi. Menurunnya kebutuhan tidur adalah gejala klasik dari mania. Penelitian telah mengungkapkan bahwa elektroensefalogram (EEG) saat tidur pada orang yang menderita depresi menunjukkan kelainan. Kelainan tersebut antara lain perlambatan onset tidur, pemendekan latensi rapid eye movement (REM), peningkatan panjang periode REM pertama dan tidur delta yang abnormal. Pada depresi terjadi regulasi abnormal dari irama sirkadian. Beberapa penelitian pada binatang menyatakan bahwa terapi antidepresan efektif untuk mengubah jam biologis.1

Penelitian melaporkan adanya kelainan imunologis pada pasien depresi dan pada orang yang berdukacita karena kehilangan sanak saudara, pasangan

atau teman dekat. Kemungkinan proses patofisiologi yang melibatkan sistem imun menyebabkan gejala psikiatrik dan gangguan mood pada beberapa pasien.1

Pada pencitraan otak pasien dengan gangguan mood terdapat sekumpulan pasien dengan gangguan bipolar I terutama pasien laki-laki memiliki ventrikel serebral yang membesar. Pembesaran ventrikel lebih jarang pada pasien dengan gangguan depresif berat. Pencitraan dengan MRI juga menyatakan bahwa pasien dengan gangguan depresif berat memiliki nukleus kaudatus yang lebih kecil dan lobus frontalis yang lebih kecil. Banyak literatur menjelaskan penurunan aliran darah pada korteks serebral dan area korteks frontalis pada pasien depresi berat.1

Hipotesis menyatakan gangguan mood melibatkan patologis pada sistem limbik, ganglia basalis dan hipotalamus. Gangguan pada ganglia basalis dan sistem limbik terutama pada hemisfer yang dominan dapat ditemukan bersamaan dengan gejala depresif. Disfungsi pada hipotalamus dihubungkan dengan perubahan pola tidur, nafsu makan dan perilaku seksual pada pasien dengan depresi. Postur yang membungkuk, terbatasnya aktivitas motorik dan gangguan kognitif minor adalah beberapa gejala depresi yang demensia subkortikal lainnya.1 juga ditemukan pada

penderita dengan gangguan ganglia basalis seperti penyakit Parkinson dan

IV. TERAPI A)TERAPI PSIKOSOSIAL Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dengan farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapi gangguan depresi berat.1

Terapi kognitif awalnya dikembangkan oleh Aaron Back. Tujuan terapi ini adalah menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurensinya dengan membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif negatif, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta melatih respon kognitif dan perilaku yang baru.1

Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi terapi kognitif dengan farmakoterapi lebih manjur daripada terapi tersebut masing-masing. NIMH Treatment of Depression Collaboration Research Program, menemukan bahwa farmakoterapi, baik sendiri maupun dengan psikoterapi merupakan terapi terpilih untuk pasien dengan gangguan depresif yang parah.1

Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman. Terapi ini memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang ini memiliki hubungan dengan awal yang disfungsional dan masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang. Beberapa percobaan menyatakan bahwa terapi interpersonal efektif dalam pengobatan gangguan depresi berat. Program terapi interpersonal biasanya terdiri dari 12 sampai 16 sesion.1

Terapi perilaku didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan menerima penolakan. Dengan memusatkan

terapi pada perilaku maladaptif ini, pasien akan belajar untuk berfungsi dengan cara tertentu sehingga mereka akan mendapat dorongan yang positif. Data saat ini menyatakan terapi perilaku adalah modalitas pengobatan yang efektif untuk gangguan depresif berat.1

Terapi

berorientasi

psikoanalitik

bertujuan

untuk

mendapatkan

perubahan pada struktur atau karakter kepribadian dan bukan semata-mata untuk menghilangkan gejala. Perbaikan dalam kepercayaan diri, mekanisme mengatasi masalah, kapasitas untuk berdukacita, dan kemampuan untuk mengalami berbagai macam emosi merupakan tujuan psikoanalisa.1

Terapi keluarga dapat membantu seorang pasien dengan gangguan mood untuk menurunkan stress dan menerima stress serta menurunkan kemungkinan relaps.1

Perawatan di rumah sakit diperlukan bila dibutuhkan prosedur diagnostik lebih lanjut, resiko bunuh diri atau membunuh oaring lain dan penurunan kemampuan pasien untuk merawat diri, memperoleh makanan, tempat berlindung dan hancurnya sistem pendukung. Pasien dengan depresi ringan atau hipomanik mengkin dapat diobati secara aman di tempat praktek dokter. Pasien dengan gangguan mood yang berat seringkali tidak mau dirawat dirumah sakit sehingga mereka perlu dibawa secara involunter.1

B) FARMAKOTERAPI ANTIDEPRESAN Antidepresan merupakan obat yang paling sesuai untuk pasien depresi dengan gangguan vegetatif yang jelas, retardasi psikomotor, gangguan tidur, nafsu makan menurun, penurunan berat badan, dan penurunan libido. Mekanisme obat antidepresan adalah menghambat ambilan neurotransmiter aminergic dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxydase (MAO) sehingga terjadi peningkatan jumlah neurotransmiter aminergic pada celah sinaps neuron yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.4

Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 10th ed, 2006.

Gambar 1. Diagram skematis titik tangkap obat-obat antidepresan. Obat antidepresan yang ideal harus memenuhi kriteria

berikut: (1) efektif pada berbagai gangguan depresi, (2) efektif dalam perawatan jangka pendek dan jangka panjang, (3) efektif pada berbagai kelompok umur, (4) memiliki onset cepat, (5) dosis sekali sehari, (6) biaya yang terjangkau, (7) ditoleransi oleh tubuh dengan baik, (8) tidak mempengaruhi perilaku, (9) toleransi terhadap berbagai penyakit fisik, (10) bebas dari interaksi dengan makanan atau obat-obatan, (11) aman.6

Setiap

pasien

memiliki

masalah

yang

berbeda-beda

dan

penilaian klinis selalu diperlukan pada saat membuat menentukan

keputusan dalam

pengobatan pasien. Untuk menemukan obat yang sesuai bagi

seseorang harus dilakukan secara empiris. Riwayat pengobataan di masa lalu juga sangat penting sebagai pedoman penggunaaan obat selanjutnya. Selain efek antidepresan, obat ini juga memiliki efek samping lainnya. Obat yang berefek sedatif kuat lebih sesuai untuk keadaan gelisah dan agitasi sementara obat yang

memiliki efek sedasi yang rendah cocok untuk pasien yang mengalami penghentian atau penurunan aktivitas psikomotor. Berikut adalah macammacam antidepresan yang banyak digunakan untuk kepentingan klinik.7

ANTIDEPRESAN TRISIKLIK (TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT; TCA) TCA sudah digunakan hampir selama empat dekade. Antidepresan ini disebut trisiklik karena memiliki nukleus dengan tiga cincin. Obat yang termasuk golongan ini adalah imipramine, desipramine, clomipramine, trimipramine, amitriptyline, nortriptyline, doxepine, protriptyline. Semua TCA memiliki efek terapi yang sama, pilihannya tergantung dari toleransi terhadap efek sampingnya serta lama kerjanya.7 Farmakokinetik TCA mudah diabsorbsi peroral dan bersifat lipofilik sehingga mudah masuk SSP.9 TCA dosis tinggi dapat memperlambat aktivitas gastrointestinal dan memperpanjang waktu pengosongan lambung sehingga penyerapan obat menjadi lebih lama. Konsentrasi puncak dalam serum dicapai setelah beberapa jam.10 Obat ini dimetabolisme di hati dan dikeluarkan sebagai metabolit non aktif melalui ginjal.8 Farmakodinamik Mekanisme kerja dari TCA adalah sebagai berikut. Menghambat ambilan neurotransmiter TCA menghambat ambilan neurotransmiter monoamine (norepinefrin atau serotonin) ke terminal saraf prasinaptik yang menyebabkan peningkatan konsentrasi neurotransmiter monoamine pada celah sinaptik sehingga berefek antidepresan. Penghambatan reseptor TCA menghambat reseptor serotonin, -adrenergik, histamin dan muskarinik.8

Sumber: H Lullmann, Color Atlas of Pharmacology 2nd ed, 2000.

Gambar 2. Diagram skematis mekanisme kerja dari TCA.

Farmakologi Klinik TCA meningkatkan aktifitas berfikir, memperbaiki kewaspadaan mental, meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi gejala depresi pada 50-70% pasien. Perbaikan alam pikiran memerlukan waktu dua minggu atau lebih.8 TCA banyak digunakan untuk depresi sedang hingga berat terutama dengan gangguan psikomotorik, insomnia atau nafsu makan yang buruk. Hal yang perlu diperhatikan adalah efek terapi yang lambat sehingga pengobatan setidaknya dilakukan 4-6 minggu sebelum menyimpulkan bahwa obat tersebut tidak efektif. Jika muncul respon parsial, pengobatan harus dilanjutkan selama beberapa minggu lagi sebelum meningkatkan dosis.10 Efek samping Antimuskarinik: penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan

penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin, konstipasi, memperberat epilepsi dan glaukoma. Kardiovaskuler: peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi jantung yang berlebihan, perlambatan konduksi atrioventrikular.

Penghambatan reseptor -adrenergik menyebabkan hipotensi ortostatik dan takikardi. Masalah ini harus diperhatikan terutama pada orang tua. Sedasi: rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, aktivitas psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun. Neurotoksikosis: tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia.4,8

Sediaan dan Dosis Amitriptyline (generik, Elvail) Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet Parenteral: 10 mg/mL IM injeksi Dosis: 75-200 mg/hari Clomipramine (generik, Anafranil) Oral: 25; 50; 75 mg kapsul Dosis: 75-300 mg/hari Desipramine (generik, Norpramin, Pertofrane) Oral; 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet Dosis: 75-200 mg/hari Doxepine (generik, Sinequan) Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg kapsul; 10 mg/mL konsentrat Dosis: 75-300 mg/hari Imipramine (generik, Tofranil) Oral: 10; 25; 50 tablet (hidroklorida), 75; 100; 125; 150 mg kapsul (pamoat) Parenteral: 25 mg/2mL IM injeksi Dosis: 75-200 mg/hari Nortriptyline (generik, Aventyl, Pamelor) Oral: 10; 25; 50; 75 mg kapsul, 10 mg/5mL solution Dosis: 75-150 mg/hari Protriptyline (generik, vivactil) Oral: 5; 10 mg tablet Dosis: 20-40 mg/hari Trimipramine (Surmontil) Oral: 25; 50; 100 mg kapsul Dosis: 75-200 mg/hari

HETEROSIKLIK Antidepresan heterosiklik merupakan antidepresan turunan kedua dan ketiga. Potensi obat heterosiklik tidak berbeda secara khusus dari agen-agen sebelumnya. Yang termasuk antidepresan generasi kedua dalah amoxapine, maprotiline, trazodone dan bupiropion. Generasi ketiga adalah mirtazapine, venlafaxine dan nefazodone. Pada tahun 1990 diperkenalkan agen venlafaxine yang banyak digunakan di Eropa. Farmakokinetik, farmakodinamik dan efek samping obat ini hampir sama dengan TCA. Trazodone dan venlafaxine memiliki waktu paruh yang pendek sehingga perlu mengatur pembagian dosis pada awal pemberian terapi.7 Sediaan dan Dosis Amoxapine (generik, Asendin) Oral: 25; 50; 100; 150 mg tablet Dosis: 150-300 mg/hari Bupropion (Wellbutrin) Oral: 75; 100 mg tablet, 100; 150 mg sustaines release tablet Dosis: 200-400 mg/hari Maprotiline (generik, Ludiomil) Oral: 25; 50; 75 mg tablet Dosis: 75-300 mg/hari Mitrazapine (Remeron) Oral: 15; 30; 45 mg tablet Dosis: 15-60 mg/hari Nefazodone (generik, Desyrel) Oral: 50; 100; 150; 300 mg tablet Dosis: 200-600 mg/hari Venlafaxine (Effecxor) Oral: 25; 37,5; 50; 75; 100 mg tablet, 37,5; 75; 150 mg extended release tablet Dosis: 75-225 mg/hari

INHIBITOR

AMBILAN

KEMBALI

SEROTONIN

SELEKTIF

(SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR; SSRI) SSRI merupakan antidepresan baru yang khas, menghambat ambilan serotonin secara spesifik. Dibanding TCA, SSRI memiliki efek antikolinergik dan kardiotoksisitas lebih rendah. Saat ini tersedia lima macam SSRI yaitu fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine dan citalopram.7 Farmakokinetik Fluoxetine dalam dosis oral mencapai konsentrasi plasma yang mantap dalam beberapa minggu. Fluoxetine mengalami demetilasi menjadi metabolit aktif norfluoksetine. Fluoxetine merupakan inhibitor kuat isoenzim sitokrom P-450 di dalam hati yang berfungsi untuk eliminasi obat TCA, obat neuroleptik, antiaritmia dan antagonis -adrenergik.8 Farmakodinamik SSRI merupakan golomgan obat yang secara spesifik meghambat ambilan serotonin. Golongan ini kurang memperlihatkan pengaruh terhadap sistem kolinergik, adrenergik ataupun histaminergik.7 Farmakologi Klinik Fluoxetine sama manfaatnya dengan TCA dalam pengobataan depresi mayor namun obat ini bebas dari efek samping yang sering ditimbulkan TCA seperti efek antikolinergik, hipotensi ortostatik dan peningkatan berat badan. Dokter lebih sering meresepkan fluoxetine dan sekarang di Amerika fluoxetine merupakan obat antidepresan yang paling banyak diresepkan. Fluoxetine juga digunakan untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesif kompulsif.8 Efek samping Efek samping fluoxetine seperti hilangnya libido, ejakulasi terlambat, anorgasme dan mual.8 Sediaan dan Dosis Citalopram (Celexa) Oral: 20; 40 mg tablet Dosis: 20-60 mg/hari Fluoxetine (Prozac) Oral: 10; 20 mg pulveres, 10 mg tablet, 20 mg/mL liquid

Dosis: 10-60 mg/hari Fluvoxamine (Luvox) Oral: 25; 50; 100 mg tablet Dosis: 100-300 mg/hari Paraxetine (Paxil) Oral: 10; 20; 30; 40 mg tablet, 10 mg/mL suspensi, 12,5; 25 mg controlled release tablet Dosis: 20-50 mg/hari Sertraline (Zoloft) Oral: 25; 50; 100 mg tablet Dosis: 50-200 mg/hari

INHIBITOR

OKSIDASE

MONOAMIN

(MONOAMINE

OXYDASE

INHIBITOR; MAOI) Monoamine Oxidase (MAO) adalah enzim yang menonaktifkan neurotransmiter yang berlebihan di celah sinaptik saat neuron istirahat. MAOI dapat menonaktifkan enzim MAO secara reversible atau irreversibel. Neurotransmiter tidak akan mengalami degradasi sehingga menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke dalam ruang sinaptik yang menimbulkan aktivitas antidepresan.8 Farmakokinetik Obat ini mudah diabsorbsi dalam bentuk oral. Efek anti depresan memerlukan waktu 2-4 minggu. Regenerasi enzim yang dinonaktifkan secara irreversibel biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan. Obat ini dimetabolisme dan diekskresi dengan cepat melalui ginjal.8 Farmakodinamik MAOI membentuk senyawa kompleks yang stabil dengan enzim dan menyebabkan inaktivasi yang irreversibel. Hal ini meningkatkan depot norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron dan selanjutnya meningkatkan konsentrasi neurotransmiter di dalam ruang sinaptik.8

Farmakologi Klinik Meskipun MAO dihambat setelah beberapa hari pengobatan, kerja antidepresan terjadi setelah beberapa minggu. MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif dan alergi terhadap TCA atau menderita ansietas hebat.8 Efek samping Tiramin dalam makanan seperti keju, kerang, bir, hati ayam dan anggur merah diinaktifkan oleh MAO di dalam usus. Orang yang menggunakan MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar yang tersimpan pada ujung terminal saraf sehingga terjadi sakit kepala, takikardi, mual, hipertensi, aritmia dan stroke. Oleh karena itu, pasien disarankan untuk menghindari makanan yang mengandung tiramin. Efek samping lainnya dari MAOI adalah mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan konstipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena dapat terjadi bahaya sindrom serotonin yang dapat mematikan. Diperlukan waktu enam minggu sebelum menggunakan obat yang lain.8 Sediaan dan Dosis Phenelzine (Nardil) Oral: 15 mg tablet Dosis: 47-75 mg/hari Tranylcypromine (Parnate) Oral: 10 mg tablet Dosis: 10-30 mg/hari

Tabel 3. Efek-efek farmakologi dari obat-obat antidepresan


Obat Amitriptyline Amoxapine Bupropion Citalopram Clomipramine Sedasi +++ ++ +++ Anti Hipotensi Penyakat pompa amine untuk Dopamin + ? muskarinik Ortostatik Serotonin Norepinefrin +++ ++ ++ +++ ++ +/++ +++ + +/+++ +++ ++ ++ +/+++

Desipramine Doxepine Fluoxetine Fluvoxamine Imipramine Maprotiline Mirtazapine Mianserin Nortriptyline Paroxetine Protriptyline Setraline Trazodone Venlafaxine

+ +++ + ++ ++ +++ ++ ++ + + +++ -

+ +++ + ++ ++ + ++ ++ -

++ ++ +/+/++ + + + ++ +/++ +/+ -

++ +++ +++ +++ +++ +++ ? +++ ++ +++

+++ + +/++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

+/? +/-

Keterangan: +++ ++ + +/? : Berat : Sedang : Ringan : Tidak ada/ minimal sekali : Tidak tentu
Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 9th ed, 2009.

Pemilihan obat antidepresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik lainnya, jenis depresi.7

V. PROGNOSIS Banyak penelitian mengenai perjalanan penyakit dan prognosis gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) memberikan kesimpulan bahwa penyakit ini memiliki perjalanan yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Prognosa baik apabila:

Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik

Perawatan di rumah sakit hanya singkat, tidak lebih dari sekali perawatan Selama masa remaja memuliki riwayat persahabatan yang erat dan baik pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik dan kokoh Fungsi keluarga yang stabil dan baik Tidak ada gangguan psikiatri komorbid Tidak ada gangguan kepribadian.

Prognosa buruk apabila:


Adanya penyerta gangguan distimik Penyalahgunaan alkohol dan zat-zat lainnya Gejala gangguan kecemasan Riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya. Laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan.1

Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien dengan gangguan bipolar memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Sepertiga dari semua pasien gangguan bipolar memiliki gejala kronis dan bukti-bukti penurunan sosial yang bermakna.1

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis yang jauh lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif, memiliki prognosis yang lebih buruk dari pasien dengan gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia. Generalitas tersebut telah didukung oleh beberapa penelitian yang mengikuti pasien selama dua sampai lima tahun setelah episode yang ditunjuk dan yang menilai fungsi sosial dan pekerjaan, dan juga perjalanan gangguan itu sendiri.1

Data menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe bipolar, mempunyai prognosis yang mirip dengan pasien dengan gangguan bipolar I dan bahwa pasien dengan gangguan pramorbid yang buruk; onset yang perlahan-perlahan; tidak ada faktor pencetus; menonjolnya gejala psikotik, khususnya gejala defisit atau gejala negatif; onset yang awal; perjalanan yang tidak mengalami remisi; dan riwayat keluarga adanya skizofrenia. Lawan dari masing-masing karakteristik tersebut mengarah pada hasil akhir yang baik. Adanya atau tidak adanya gejala urutan pertama dari Scheneider tampaknya tidak meramalkan perjalanan penyakit.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997. p. 777-858 2. Lubis NL. Depresi Tinjauan Psikologis. Jakarta: Kencana Prenada Media Group. 2009. p. 61-85. 3. Soreff S, McInnes LA. Bipolar Affective Disorder. [Online]. 2010 Feb 9 [cited 2010 June 4]; Available from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/286342-overview 4. Rusdi M. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik edisi 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2007. p. 23-35. 5. Rusdi M. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. p. 58-69. 6. Baldwin DS, Birtwistle J. An Atlas of Depression. New York: The Parthenon Publishing Group. 2002. 7. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology 10th ed: Antipsychotic Agents and Lithium, Antidepressant Agents. San Fransisco: McGraw-Hill. 2006. 8. Harvey RA, Champe PC. Lippincotts Illustrated Reviews : Pharmacology. 4th edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 141-8 9. Brunton LL, Blumenthal DK, Parker KL, Buxton ILO. Goodman and Gilman's Manual of Pharmalogical and Therapeutics: Drug Therapy of Depression and Anxiety Disordes, Pharmacotherapy of Psychosis and Mania. San Francisco: McGraw-Hill. 2008. p. 278-318. 10. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Rang and Dales Pharmacology 6th ed: Antidepressant Drugs. New York: Elsevier. 2007.