Anda di halaman 1dari 35

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Peringkat Indeks pembangunan manusia (human development index) Indonesia turun dari nomor 94 pada tahun 1995 menjadi 109 pada tahun 2000 di antara 174 negara di dunia (UNDP, 2000). Salah satu komponen penting dalam penilaian indeks tersebut adalah komponen tingkat kesehatan masyarakat. Perbaikan dengan perubahan yang mendasar, sistematis sekaligus strategis harus segera dilakukan untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Tuntutan perubahan ini semakin mendesak oleh karena permasalahan kesehatan masyarakat di Indonesia semakin kompleks, jauh lebih kompleks dibanding negara maju. Tidak saja terjadi transisi epidemiologis dari pola penyakit infeksi dan kekurangan gizi bergeser ke pola penyakit degeneratif seperti jantung koroner yang telah menempati ranking pertama sebagai penyebab kematian di Indonesia. Lebih dari itu masyarakat Indonesia mengalami double burden of diseases. Sementara sebagian masyarakat masih berpenyakit terkait kekurangan gizi di sisi lain sebagian berpenyakit kelebihan gizi. Pemerintah dan masyarakat masih berjuang meningkatkan survival rate dengan mengatasi berbagai penyakit berbahaya pada bayi dan anak seperti infeksi saluran pernafasan akut terutama pneumonia, diare, tuberkulosis dan demam berdarah sementara itu pula petugas kesehatan sudah disibukkan dengan masalah penyakit pada usia lanjut seperti Alzheimer, kardiovaskuler, osteoporosis, pembesaran prostat dan lain lain. Hal ini sebagai konsekuensi logis jumlah lansia yang meningkat secara tajam mencapai tiga kali lebih dalam kurun waktu 30 tahun terakhir (Biro Pusat Statistik, 1998). Di sisi lain dalam era globalisasi Indonesia juga dituntut harus mengikuti percepatan perkembangan teknologi kedokteran dengan konsekuensi biaya yang mahal. Pemanfaatan hasil perkembangan teknologi biomolekuler, rekayasa genetika, elektro-magnetik dan teknologi kedokteran aplikatif lain

seperti CT scan, MRI, katerisasi jantung sudah menjadi kebutuhan dalam era kompetisi global. Sayangnya, medical technogy influx di Indonesia tidak dibarengi kemampuan penapisan teknologi (technology assessment) untuk menilai cost-effectiveness-nya. Bahkan jarang dilakukan penilaian kebutuhan teknologi kedokteran berdasarkan kondisi objektif pola data epidemiologis di lapangan. Akibatnya pembelanjaan biaya kesehatan masyarakat semakin tinggi dengan tingkat efisiensi dan efektifitas yang dipertanyakan. Oleh karena itu, masalah biaya kesehatan sejak beberapa tahun terakhir telah banyak menarik perhatian, tidak saja di dalam negeri tetapi juga di luar negeri. 1.2 Rumusan Masalah : 1. Apa definisi dari pembiayaan kesehatan ? 2. Bagaimana teori dan sejarah tentang perkembangan pembiayaan kesehatan masyarakat Indonesia ? 3. Bagaimana sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia ? 4. Dari mana saja sumber pembiayaan kesehatan di Indonesia ? 5. Apa saja-saja unsur-unsur dari pembiayaan kesehatan ? 6. Bagaimana penyelenggaraan pembiayaan kesehatan ? 7. Bagaimana strategi pembiayaan pelayanan kesehatan ? 8. Apa definisi dari ilmu ekonomi kesehatan ? 9. Apa definisi dari Dana Alokasi Khusus Pelayanan Kesehatan ? 10. Apa saja faktor yang menyebabkan rendahnya alokasi dana bidang kesehatan ? 1.3 Tujuan : 1.3.1 Tujuan Umum Menjelaskan konsep dan pembiayaan kesehatan di Indonesia dan sumber dana alokasi di bidang kesehatan 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui definisi dari pembiayaan kesehatan]

2. Mengetahui teori dan sejarah perkembangan pembiayaan kesehatan masyarakat di Indonesia 3. Mengetahui sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia 4. Mengetahui sumber-sumber pembiayaan kesehatan di Indonesia 5. Mengetahui unsure-unsur dari pembiayaan kesehatan 6. Mengetahui cara penyelenggaraan pembiayaan kesehatan 7. Mengetahui strategi pembiayaan kesehatan 8. Mengetahui definisi dari ilmu ekonomi kesehatan 9. Mengetahui definisi dari Dana Alokasi Khusus Pelayanan Kesehatan 10. Mengetahui factor-faktor yang menyebabkan rendahnya alokasi dana bidang kesehatan 1.4 Manfaat : Adapun manfaat yang ingin dicapai dengan adanya makalah ini adalah sebagai berikut: 1. Mahasiswa Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami definisi pembiayaan kesehatan kesehatan. 2. Dosen Makalah ini dapat dijadikan tolok ukur sejauh mana mahasiswa mampu mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen dan sebagai bahan pertimbangan dosen dalam menilai mahasiswa. dan penyelenggaraannya di Indonesia serta mampu menjelaskan dan memahami tentang sumber dana dan alokasi di bidang

BAB II PEMBIAYAAN KESEHATAN DI INDONESIA 2.1 Definisi Pembiayaan Kesehatan Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu : 1. Penyedia pelayanan kesehatan: Merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan. 2. Pemakai jasa pelayanan: yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. Jumlah dana pembiayaan harus cukup untuk membiayai upaya kesehatan yang telah direncanankan. Bila biaya tidak mencukupi maka jenis dan bentuk pelayanan kesehatannya harus diubah sehingga sesuai dengan biaya yang disediakan. Distribusi atau penyebaran dana perlu disesuaikan dengan prioritas. Suatu perusahaan yang unit kerjanya banyak dan tersebar perlu ada perencanaan alokasi dana yang akurat. 2.2 Teori dan Sejarah Masa Penjajahan ( Colonial Period ) Sejarah kesehatan masyarakat di Indonesia dimulai sejak zaman penjajahan Belanda pada abad ke-19. Pada tahun 1807 dimasa pemerintahan Gubernur Jenderal Deandles pembiayaan kesehatan dilakukan oleh pemerintah Hindia Belanda. Pada masa itu pernah dilakukan pelatihan dukun bayi dalam praktik persalinan dengan tujuan penurunan angka kematian bayi yang sangat tinggi pada masa tersebut. Upaya tersebut tidak berlangsung lama karena terbatasnya dana dalam penyediaan tenaga pelatih kebidanan. Pada tahun 1930 upaya ini dilanjutkan kembali dengan mendata semua dukun bayi yang ada di Indonesia untuk diberikan pelatihan

pertolongan persalinan. Pada masa penjajahan juga yiatu tahun 1851 didirikan Sekolah Dokter Java (sekarang menjadi Fakultas kedokteran Universitas Indonesia) di Jakarta yang dikepalai oleh orang Belanda yang kemudian terkenal dengan nama STOVIA (School Tot Opleding Van Indische Arsten) untuk pendidikan dokter pribumi. Pada tahun 1913 juga didirikan sekolah dokter di Surabaya dengan nama NIAS (Nederland Indische Arsten School). Kedua sekolah doker tersebut mempunyai peranan besar dalam pengembangan kesehatan masyarakat di Indonesia (Notoatmodjo: 2005). Pada masa penjajahan, pemerintah Hindia Belanda juga mendirikan berbagai fasilitas kesehatan diberbagai daerah di Indonesia sseperti Laboratorium Eykman di Bandung tahun 1888 yang juga berdiri di Medan, Makassar, Surabaya dan Yogyakarta. Saat wabah penyakit Pes masuk ke Indonesia pada tahun 1922 dan menjadi epidemik tahun 1933-1935 terutama di pulau Jawa, pemerintah Hindia Belanda melakukan penanggulangan dengan melakukan penyemprotan dengan DDT terhadap semua rumah penduduk dan vaksinasi masal. Begitupun saat terjadi wabah penyakit Kolera pada tahun 1927 dan 1937 (Notoatmodjo : 2005). Dari berbagai catatan sejarah diatas dapat disimpulkan bahwa pada masa penjajahan, pembiayaan kesehatan pemerintah Hindia Belanda pada waktu itu bersumber dari pajak dan hasil bumi yang dihasilkan dari bumi Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat sepenuhnya berada dalam kendali penuh pemerintah Hindia Belanda, warga Indonesia yang sedang terjajah tidak bisa ikut berpartisipasi dalam pelayanan kesehatan, akses masyarakat pribumi terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki pemerintah Hindia Belanda juga dibatasi. Warga pribumi hanya berperan sebagai pengguna jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh pemerintah Hindia Belanda. Pada masa ini Pemerintah Hindia Belanda tidak dapat menjamin pelayanan kesehatan berbasis kemasyarakatan yang bisa memberikan jaminan bahwa setiap penduduk memiliki status kesehatan yang baik. Pemerintah Hindia Belanda hanya mementingkan pelayanan

kesehatan bagi para pegawai pemerintah Hindia Belanda, Militer belanda dan pegawai perusahaan milik pemerintah pada masa itu. Pembiayaan Kesehatan Masa Kemerdekaan dan Orde Lama Sejarah yang mencatat kemerdekaan Republik Indonesia pada tahun 1945 menaruh harapan besar bagi segenap warga negara Indonesia dalam semua aspek kehidupan untuk menjadi lebih baik. Salah satu aspek yang menjadi harapan adalah bidang kesehatan. Perbaikan di sektor kesehatan terutama dititik beratkan pada upaya pemerataan pelayanan kesehatan yang bisa menjangkau seluruh masyarakat diwilayah negara kesatuan Republik Indonesia yang notabene merupakan negara kepulauan yang sangat luas wilayahnya. Pembiayaan kesehatan negara Indonesia pada masa tersebut sepenuhnya berada dalam domain pemerintah Republik Indonesia yang dialokasikan melalui anggaran negara. Keterbatasan anggaran belanja negara yang juga masih membutuhkan dana terutama dalam perjuangan mempertahankan kemerdekaan membuat aspek kesehatan belum menjadi priorotas utama pemerintahan pada masa itu dalam pembangunan. Salah satu perkembangan penting bidang kesehatan pada masa kemerdekaan adalah konsep Bandung (Bandung Plan) pada tahun 1951 oleh dr. J. Leimena dan dr. Patah. Konsep ini memperkenalkan bahwa dalam pelayanan kesehatan masyarakat, aspek kuratif dan rehabilitatif tidak bisa dipisahkan. Tahun 1956, dr. J. Sulianti mengembangkan konsep baru dalam upaya pengembangan kesehatan masyarakat yaitu model pelayanan bagai pengembangan kesehatan masyarakat pedesaan di Indonesia. Konsep ini memadukan antara pelayanan medis dengan pelayanan kesehatan masyarakat pedesaan. Proyek ini dilaksanakan di beberapa seperti Sumatera Utara, Lampung, Jawa Barat, Jawa Tengah, Yogyakarta, Jawa Timur, Bali dan Kalimantan Selatan (Notoatmodjo: 2005). Kedelapan wilayah tersebut merupakan daerah percontohan sebuah proyek besar yang sekarang dikenal dengan nama pusat kesehatan masyarakat (puskesmas). Kondisi ekonomi dan keuangan pada periode awal kemerdekaan amat buruk. Kondisi ini membuat pemerintahan pada masa tersebut mengambil

kebijakan

yang

kurang masa

menitikberatkan awal

pada

sektor dan

kesehatan. orde lama

Pemerintahan

pada

kemerdekaan

pembangunannya lebih dititik beratkan pada peningkatan ekonomi, pemerintah belum memiliki kebijakan kesehatan nasional yang jelas. Pada masa itu pemerintah sempat menjalankan program pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin tetapi belum berhasil dengan baik karena pelayanan yang kurang merata dan belum mampu menjangkau seluruh masyarakat Indonesia, selain itu juga dikembangkan model sistem asuransi kesehatan tetapi masih terbatas pada kalangan pejabat pemerintahan saja (Notoatmodjo: 2005) Saat masa kemerdekaan, juga dikenal masa demokrasi liberal (periode tahun 1950-1957) dimana pengaruh politik pada masa ini sistem ekonomi Indonesia menggunakan prinsip-prinsip liberal dimana perekonomian sepenuhnya diserahkan kepada pasar. Hal ini membuat pengusaha pribumi yang masih lemah menjadi kalah bersaing dengan pengusaha non pribumi terutama pengusaha Tionghoa. Sistem perekonomial liberal ini akhirnya memperburuk kondisi perekonomian di Indonesia. Pemerintah pada masa itu mengambil bebagai macam kebijakan untuk mengatasi masalah perekonomian negara yaitu: 1. Pemotongan nilai mata uang pada tahun 1950 yang dikenal dengan istilah gunting Syarifuddin. 2. program Benteng pada masa kabinet Natsir dengan upaya menumbuhkan jumlah wiraswasta pribumi dan mendorong importer nasional agar mampu bersaing dengan importir asing. 3. nasionalisasi De Javache Bank menjadi Bank Indonesia pada 15 Desember 1951 melalui UU Nomor 24 tahun 1951. 4. penerepan sistem ekonomi Ali Baba pada masa kabinet pribumi dan pengusaha Tionghoa. 5. pembatalan sepihak hasil Konfrensi Meja Bundar yang isinya cenderung tidak menguntungkan Indonesia sehingga banyak pengusaha Belanda yang menjual perusahaannya. Ali Sostroamijoyo yang menggalakan program kerjasama antara pengusaha

Pada periode ini juga dikenal masa demokrasi terpimpin (periode tahun 1959-1967), masa ini diawali dengan keluarnya Dekrit Presiden pada tanggal 5 Juli 1959 sehingga Indonesia menjalankan sistem Demokrasi Terpimpin dan sistem perekonomian Indonesia menjurus pada sistem etatisme (semua kebijakan diatur oleh pemerintah) dengan harapan akan membawa kemakmuran dalam bidang sosial, ekonomi dan politik, akan tetapi kebijakan yang diambil tersebut belum mampu memperbaiki kondisi perekonomian Indonesia. Dari berbagai catatan sejarah diatas dapat disimpulkan bahwa pada masa kemerdekaan dan orde lama, pembiayaan kesehatan pemerintah pada waktu itu bersumber hampir seluruhnya dari anggaran pemerintah. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat sepenuhnya berada dalam kendali penuh pemerintahan Presiden Soekarno. Warga Indonesia sudah mulai dilibatkan dan ikut berpartisipasi dalam pelayanan kesehatan, akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki pemerintah mulai dibuka. Pada masa ini Pemerintah orde lama belum mampu menjamin pelayanan kesehatan berbasis kemasyarakatan yang bisa memberikan jaminan bahwa setiap penduduk memiliki status kesehatan yang baik. Pembiayaan Kesehatan Masa Orde Baru Pada masa pemerintahan Presiden Soeharto, kebijakan pemerintah lebih menitikberatkan pada stabilitas nasional yang sangat besar sekali pengaruh politiknya. Soeharto beranggapan bahwa suatu negara harus mencapai stabilitas nasional terlebih dahulu sebelum mencapai stabilitas dibidang lainnya. Pemerintahan Soeharto menegaskan bahwa kedaulatan dalam politik, berdikari dalam bidang ekonomi dan berkepribadian dalam bidang sosial budaya merupakan elemen penting untuk mencapai kemakmuran suatu bangsa. Pembangunan nasional terus dilakukan untuk terus meningkatkan kesejahteraan masyarakat dengan berbagi kebijakan seperti penciptaan lapangan keja baru. Pendapatan perkapita penduduk juga meningkat jika dibandingkan dengan periode pemerintahan orde lama.

Berdasarkan catatan sejarah, sesungguhnya perkonomian Indonesia dimasa orde baru sangat spektakuler, salah satu indikatornya adalah tercapai angka pertumbuhan ekonomi rata-rata 7% sepanjang 32 tahun masa pemerintahan Soeharto. Indonesia pernah mencapai swasembada pangan pada masa ini, tahun 1984 Indonesia mencapai swasembada beras. Soeharto berhasil memberlakukan dasar-dasar pembangunan berkelanjutan melalui program yang dikenal dengan Pelita. Presiden Soeharto juga berhasil mengeluarkan Indonesia dari ancaman krisis ekonomi pada tahun 1985. Menurut para ahli ekonomi keberhasilan Soeharto bersumber dari kombinasi yang baik antara kepemimpinan Soeharto dan kaum teknokrat yang memicu gerak cepat reformasi ekonomi kisaran tahun 1966 hingga 1996 ( www.mudrajad.com ; 2011 ). Pada masa tersebut, berdasarkan data dari BPS, nilai pertumbuhan domestik bruto (PDB) per kapita meningkat empat kali lipat dalam rentang waktu tersebut, angka melek huruf juga meningkat 60% pada tahun 1970 menjadi 85% pada tahun 1996. Kepemimpinan Soeharto yang bermula pada kondisi negara yang sedang tidak stabil paska tragedi berdarah 1 Oktober 1965 dengan laju inflasi 600% dan jumlah penduduk miskin lebih dari 70 juta penduduk. Kepemimpinan Soeharto mulai mengalami masa suram saat Indonesia mengalami krisis ekonomi hebat di tahun awal periode keenam masa kepemimpinan Soeharto, kondisi perekonomian Indonesia terus memburuk seiring dengan krisis keuangan negara-negara Asia. Perilaku KKN aparat pemerintah terus merajalela, jumlah masyarakat miskin terus meningkat dengan tajam, terjadinya ketimpangan sosial yang sangat signifikan antara kaum kaya dan kaum miskin menyulut terjadinya kerusuhan sosial dan bernuasa sara pada tahun 1998. Krisis ekonomi besar yang melanda Indonesia juga berimbas terhadap sektor kesehatan. Kondisi keuangan negara yang tidak stabil membuat perhatian pemerintah terhadap sektor kesehatan menurun karena terfokus pada upaya perbaikan ekonomi bangsa. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara pada masa orde baru selalu disusun berdasarkan asumsi perhitungan dasar yaitu laju pertumbuhan ekonomi, tingkat inflasi, harga ekspor minyak mentah dan nilai tukar rupiah

terhada dollar Amerika. Pemerintah juga mendapatkan pinjaman luar negeri yang dimasukkan dalam komponen penerimaan negara yang jumlahnya terus meningkat setiap tahunnya untuk menutupi defisit anggaran yang terus bertambah. Penerimaan pajak dari dalam negeri pada masa itu sangatlah minim sehingga pemerintah harus mencari alternatif lain sebagai sumber pembiayaan negara yaitu melalui hutang luar negeri. Prinsip fungsional diterapkan pemerintah dengan artian pinjaman luar negeri hanya boleh digunakan untuk pembiayaan pembangunan. Berbagai kebijakan tersebut membuat stabilitas ekonomi Indonesia terjaga dengan baik ditunjang lagi oleh stabilitas politik yang juga baik. Kebijakan pemerintah pada masa itu pada dasarnya sangat bagus akan tetapi jumlah pinjaman luar negeri yang tercantum dalam APBN terus bertambah setiap tahunnya. Akibatnya pertumbuhan ekonomi dalam negeri menjadi berkurang dan dampak lainnya adalah pemerataan ekonomi sulit terwujud. Kebocoran dalam anggaran juga kerap terjadi yang membuat terjadinya tindak pidana korupsi pada masa ini. Hal lain yang lebih parah atas terus meningkatnya pinjaman luar negeri adalah ketergantungan terus menerus akan menyebabkan negara menjadi malas untuk berusaha meningkatkan penerimaan dalam negeri. Prinsip lain yang diterapkan pemerintah adalah dinamis yang berarti peningkatan tabungan pemerintah untuk pembiayaan pembangunan melalui deregulasi perbankan dan reformasi perpajakan. Jelas sekali gambaran bahwa pemerintahan orde baru sangat bergantung pada pinjaman luar negeri. Saat kekuasaan pemerintahan beralih pada tahun 1967 dari Pemerintahan Presiden Soekarno ke Presiden Soeharto, kebijakan dan arah pembangunan Indonesia juga turut mengalami perubahan yang signifikan. Pada bulan Nopember 1967, dilakukan seminar yang membahas dan merumuskan program kesehatan masyarakat terpadu sesuai dengan kondisi dan kemampuan rakyat Indonesia. dr. Achmad Dipodilogo yang mengacu pada konsep Bandung (Bandung Plan) mengajukan konsep pusat kesehatan masyarakat. Hasil seminar pada waktu itu menyepakati konsep puskesmas tipe A, B dan C. Departemen Kesehatan pada waktu itu menyiapkan

10

rencana induk pelayanan kesehatan terpadu di Indonesia. Pada tahun 1968 dilaksanakan Rapat Kerja Kesehatan Nasional yang menghasilkan keputusan bahwa puskesmas merupakan sistem pelayanan kesehatan terpadu yang kemudian dikembangkan menjadi pusat pelayanan kesehatan masyarakat. Puskesmas disepakati sebagai unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kuratif dan preventif secara terpadu, menyeluruh dn mudah dijangkau dalam wilayah kerja kecamatan atau sebagian kecamatan di kotamadya atau kabupaten. Pada tahun 1984 tanggung jawab puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat di daerah mulai ditingkatkan lagi dengan dikembangnya konsep Posyandu (Pos Pelayanan Tepadu) yang memberikan pelayanan kesehatan ditingkat desa dengan menitikberatkan pada pelayanan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, gizi, penanggulangan diare dan imunisasi. Pelayanan di posyandu juga merupakan momentum baru dalam melibatkan partisipasi masyarakat dalam upaya kesehatan dengan adanya kader kesehatan yang berasal dari masyarakat dalam pelayanan posyandu di tiap desa. Pembiayaan kesehatan pada masa orde baru juga mengalami perubahan dimana kondisi perekonomian negara yang mulai meningkat, sektor privat atau swasta juga mengalami perkembangan pesat termasuk didalamnya pengelolaan rumah sakit. Pemerintah pada masa itu juga belum mampu menetapkan regulasi yang mengatur tentang pasar dibidang kesehatan. Pembiayaan kesehatan negara hampir sepenuhnya bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja negara (APBN), perencanaan pembangunan dibidang kesehatan ditetapkan melalui rencana pembangunan lima tahunan atau yang lebih dikenal dengan sebutan REPELITA mulai dali REPELITA I sampai REPELITA VI yang juga berakhir seiring dengan berakhirnya kekuasaan pemerintahan orde baru ke orde reformasi pada tahun 1998. Pada zaman orde baru juga dikenal 3 macam asuransi kesehatan yaitu: 1. Perum Husada Bakti (sekarang PT.Askes, yang menangggung pembiayaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, pensiunan , veteran dan anggota keluarganya.

11

2. PT. ASTEK, yang didirikan pada tahun 1977 berdasarkan PP Nomor 33 Tahun 1977 (yang kemudian berubah menjadi PT. Jamsostek pembiayaan kesehatan bagi tenaga kerja sektor swasta dan BUMN. 3. PT. Asabri, yang menanggung pembiayaan kesehatan bagi anggota TNI, Kepolisian RI, PNS Departemen Pertahanan beserta anggota keluarganya (dibentuk berdasarkan PP Nomor 44 Tahun 1971 yang disempurnakan lagi dengan PP Nomr 67 Tahun 1991). Dari berbagai catatan sejarah diatas dapat disimpulkan bahwa pada masa orde baru Indonesia pernah mengalami masa kejayaan dalam bidang ekonomi yang juga memberikan dampak positif terhadap pembiayaan sektor kesehatan. Lahirnya konsep puskesmas dan posyandu yang bertujuan untuk meberikan pelayanan kesehatan yang dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat juga terjadi pada masa ini. Pembiayaan kesehatan pada masa ini tidak lagi sepenuhnya bersumber dari anggaran pemerintah tetapi juga mulai dilakukan oleh sektor swasta yang ditandai dengan meningkatnya jumlah rumah sakit swasta yang didirikan di berbagai wilayah di Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat sepenuhnya berada dalam kendali penuh pemerintahan Presiden Soeharto. Warga masyarakat sudah mulai dilibatkan dan ikut berpartisipasi dalam pada tahun 1995 berdasarkan PP Nomor 36 Tahun 1995) yang menanggung

pelayanan kesehatan seperti sebagai kader kesehatan dalam program posyandu, akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki pemerintah mulai merata. Pada masa ini pemerintah orde baru sudah mulai mampu menjamin pelayanan kesehatan berbasis kemasyarakatan yang bisa memberikan jaminan bahwa setiap penduduk memiliki status kesehatan yang baik. Pembiayaan Kesehatan Masa Reformasi Tumbangnya pemerintahan orde baru pada tahun 1998 disaat kondisi perekonomian Indonesia sedang dalam masa krisis turut memberikan dampak dalam proses pembangunan. Beralihnya kekuasaan dari Presiden

12

Soeharto ke Presiden Habibie menandainya dimulainya era reformasi. Banyak perubahan besar terjadi pada masa ini seperti dalam hal ketatanegaraan dan juga kebijakan ekonomi. Pemerintahan Presiden Habibie cenderung lebih berhati-hati dalam setiap pengambilan kebijakan dibidang ekonomi, kebijakan yang dibuat diutamakan untuk pengendalian stabilitas politik negara. Saat kekuasaan kembali beralih kepada pemerintahan Presiden Abdurrahman Wahid (Gus Dur), belum terjadi perubahan yang signifikan karena masa pemerintahan yang singkat yaitu 2 tahun. Persolan ekonomi bangsa yang diwariskan orde baru seperti maraknya perilaku KKN ( korupsi, kolusi dan nepotisme ), pemulihan ekonomi dari keterpurukan akibat krisis, pengendalian inflasi, mempertahankan kurs rupiah dan menurunnya kinerja BUMN. Pemerintahan Presiden Gus Dur yang belum banyak melakukan perubahan malah terlibat dalam kasus Bruneigate yang menyebabkan dicabutnya mandate sebagai presiden oleh MPR sehingga kekuasaan pemerintahan kembali beralih ke Presiden Megawati. Pada masa kepemimpinan Megawati, banyak kebijakan yang diambil untuk terus memulihkan keterpurukan perekonomian nasional. Namun kebijakan privatisasi BUMN mengundang kecaman dan kontroversi dari banyak ahli ekonomi karena BUMN dijual ke perusahaan asing. Pada masa ini juga dibentuknya KPK (Komisi Pemberantasan Korupsi) yang bertujuan memberantas praktek korupsi disemua sektor, tetapi hasilnya belum ada gebrakan nyata pada masa-masa awal kerjanya. Maraknya perilaku KKN yang terjadi hampir disemua lini pemerintahan menyebabkan para investor berpikir ulang untuk menanamkan investasinya di Indonesia dan hal ini juga berdampak terhadap proses pembangunan nasional. Pada masa reformasi dimana kondisi negara yang mengalami krisis ekonomi besar dimana terjadi kenaikan harga berbagai komponen barang termasuk bahan bakar minyak (BBM) yang meningkat membuat pemerintah mengambil kebijakan untuk mengurangi dampak tersebut terhadap kehidupan warga negara. Dalam bidang pembiayaan kesehatan, kebijakan yang diambil adalah program kompensasi pengurangan subsidi bahan bakar minyak - jaring pengaman sosial bidang kesehatan (PKPS BBM JPS BK)

13

yang dimulai sejak tahun 1998 dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan gratis bagi masyarakat tidak mampu disemua fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah. Program ini dilakukan untuk meminimalisir dampak yang dirasakan oleh masyarakat kecil dan tidak mampu terutama dalam bidang kesehatan terhadap dampak krisis ekonomi. Berlakunya UU Nomor 22 Tahun 1999 tentang otonomi daerah sebagai salah satu kompensasi kebijakan yang dilakukan pemerintah untuk mewujudkan aspirasi warga negara diberbagai wilayah di Indonesia. Pengaruh politik terlihat kentara sekali dalam lahirnya UU Otonomi daerah, kebijakan pembangunan yang semula tersentralisasi di pemerintahan pusat, sejak diberlakukannya UU tentang otonomi daerah menjadi di desentralisasikan ke pemerintah daerah untuk mengambil alih kebijakan pembangunan didaerahnya masing-masing. Bidang kesehatan termasuk urusan yang penyelenggaraannya diserahkan pada pemerintah daerah, hal ini setidaknya menimbulkan berbagi masalah seperti ketimpangan pembangunan antara daerah yang kaya dengan daerah yang miskin. Daerah yang kaya dengan sumber daya alam tentu saja dapat mengalokasikan lebih banyak anggaran belanja daerahnya dalam bidang kesehatan, hal itu tentunya tidak bisa dilakukan oleh daerah yang memiliki sumber daya alam yang terbatas. Dari berbagai catatan sejarah diatas dapat disimpulkan bahwa pada masa reformasi Indonesia mengalami krisis ekonomi besar pada kisaran tahun 1998-1999. Pemerintahan pada masa ini pernah mengalami masa-masa sulit dalam pembiayaan keuangan negara. Beban hutang luar negeri yang melonjak tajam sebagai akibat dari terpuruknya kondisi perekonomian negara membuat pemerintah mengambil berbagai maca kebijakan untuk mebiayai defist keuangan negara. Pembiayaan kesehatan pada masa ini juga mengalami masalah sebagai imbas terjadinya krisis ekonomi. Anggaran pemerintah disektor kesehatan pada periode awal reformasi juga menurun. Peran sektor swasta juiga meningkat pada masa ini yang ditandai dengan terus bertambahnya jumlah sakit swasta yang didirikan di berbagai wilayah di Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan pemerintah lebih dititik

14

beratkan pada program untuk mengurangi dampak krisis ekonomi yang langsung dirasakan oleh masyarakat, salah satu bentuknya adalah program JPS-BK. Partisipasi masyarakat pada masa ini cenderung stagnan karena imbas krisis ekonomi. Pelaksanaan otonomi daerah juga memberikan pengaruh yang signifikan dalam kebijakan pembiayaan kesehatan. Bidang kesehatan sejak masa ini tidak lagi sepenuhnya berada dalam kendali pemerintah pusat tetapi diserahkan pada pemerintah daerah, pemerintah pusat lebih banyak mengambil peran sebagi regulator dalam bidang kesehatan . Akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki pemerintah mulai merata. Pada masa ini pemerintah sudah mulai mampu menjamin pelayanan kesehatan berbasis kemasyarakatan yang bisa memberikan jaminan bahwa setiap penduduk memiliki status kesehatan yang baik. Pembiayaan Kesehatan Indonesia Masa Sekarang dan Pengaruh Dunia Internasional Pemerintahan Presiden Susilo Bambang Yudhoyono yang dimulai sejak tahun 2004 subsidi BBM mengambil kebijakan yang cenderung controversial dan yang menyebabkan harga BBM melonjak drastis imbasnya langsung dirasakan oleh masyarakat luas. Kebijakan Pengurangan menyebabkan masyarakat mengalami dampak yang cukup signifikan. Kenaikan harga BBM cenderung selalu diikuti dengan kenaikan harga berbagai komponen bahan pokok dan kenaikan jasa termasuk didalamnya jasa pelayanan kesehatan terutama sektor swasta. Pemerintahan pada masa itu mengalihkan anggaran subsidi BBM ke sektor yang lebih penting yaitu sektor pendidikan, kesehatan dan bidang lainnya yang ikut mendukung tercapainya kesejahteraan masyarakat. Kebijakan lainnya yang diambil pemerintah pada masa ini adalah pemberian Bantuan Langsung Tunai (BLT) bagi masyarakat miskin. Kebijakan ini menimbulkan kontroversi karena tujuan pengurangan dampak kenaikan harga BBM bagi masyarakat miskin tidak tercapai karena banyak BLT yang diterima oleh warga yang tidak berhak.

15

Tahun 2006, Pemerintah berhasil melakukan pelunasan hutang luar negeri pada Dana Moneter Internasional sebesar US$ 3,2 miliar, harapan Indonesia untuk bisa lepas dari pengaruh IMF yang cenderung mendikte berbagai kebijakan yang diambil pemerintah mulai muncul. Pada masa ini kebijakan pemerintah yang sangat memberikan kemudahan bagi investor asing pada hampir semua bidang pembangunan termasuk bidang kesehatan. Diberlakukannya UU tentang penanaman modal asing semakin membuka keran yang sangat lebar bagi masuknya asing untuk berinvestasi di Indonesia. Investasi asing dengan membangun rumah sakit berskala internasional mulai terjadi pada masa ini, hal ini tentunya berdampak terhadap meningkatnya biaya pelayanan kesehatan yang harus dikeluarkan oleh masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan terutama yang disediakan oleh sektor swasta. Meningkatnya jumlah penduduk miskin dari 35,10 juta jiwa pada tahun 2005 menjadi 39,05 juta jiwa pada tahun 2006 membuat pemerintah mengeluarkan wacana untuk kembali berhutang ke luar negeri. Birokrasi pemerintahan pada masa ini cenderung kental yang menyebabkan realisasi belanja negara seringkali tidak tercapai karena daya serap anggaran yang rendah. Departemen Kesehatan pada masa ini yaitu tahun 2006 mengeluarkan konsep pembangunan kesehatan berkelanjutan yang kemudian dikenal sebagai Visi Indonesia Sehat 2010. Berbagai cara dilakukan oleh pemerintah untuk mencapai visi tersebut dengan mensosialisasikan hingga ketingkat daerah. Kebijakan desentaralisasi yang direvisi kembali melalui UU Nomr 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan daerah sedikit menghambat berjalannya kebijakan Indonesia Sehat 2010. Konsepsi visi Indonesia Sehat 2010 pada prinsipnya menyiratkan pendekatan sentralistik dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, sebuah paradigm yang secara nyata cukup bertentangan dengan prinsip desentarlisasi yang di atur dalam UU pemerintahan daerah dimana kewenangan daerah otonom dalam penentuan arah dan model pembangunan di wilayahnya masing-masing tanpa hatus terikat dengan kebijakan pemerintah pusat.

16

Kebijakan desentralisasi pada beberapa hal ikut menggerus pola lama pembangunan termasuk didalamnya pembangunan bidan kesehatan. Kekuasaan otonom pemerintah daerah dalam penentuan kebijakan pembangunannya membuat konsepsi Visi Indonesia Sehat 2010 menjadi tidak terlalu bermakna. Pada kenyataannya masih banyak daerah-daerah di Indonesia yang pembangunan di bidang kesehatannya sangat jauh dari kualitas baik, pada sat yang sama kecenderungan epidemiologi penyakit tidak banyak mengalami perubahan dan diperparah lemahnya infrastruktur promoif dan perventif bidang kesehatan. Pemerintah pusat akhirnya membuat kebijakan berupa penerbitan dokumen panduan pembangunan kesehatan yang kemudian dikenal sebagai sistem kesehatan nasional yang terdiri dari upaya kesehatan, pembiayaan kesehatan, sumber daya manusia kesehatan, sumber daya obat dan perbekalan kesehatan, pemberdayaan masyarakat dan manajemen kesehatan. Komponen pembiayaan kesehatan merupakan salah satu komponen terpenting dalam sistem kesehatan nasional. Beberapa kebijakan dalam pembiayaan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah antara lain pada tahun 2004 pemerintah telah menerbitkan UU Nomor 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial nasional (UU SJSN) dengan tujuan memberikan jaminan nasional yang komprehensif bagi seluruh warga negara Indonesia. Tahun 2005 pemerintah melalui Departemen Kesehatan meluncurkan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM) yang disempurnakan bentuk dan operasionalnya pada tahun 2008 menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Tahun 2010 pemerintah kembali memperkenalkan program baru yaitu Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dananya disalurkan ke seluruh puskesmas yang ada di Indonesia. Pengaruh lembaga Internasional seperti PBB yang Indonesia menjadi anggotanya dengan konsep Millenium Development Goals (MDGs) menekankan beberapa target pembangunan berkelanjutan yang harus dicapai oleh negara-negara berkembang di dunia termasuk Indonesia. Salah satu komponen dalam MDGs adalah bidang

17

kesehatan yaitu target penurunan Angka Kematian Ibu melahirkan atau AKI pada tahun 2015 yang harus menurun hingga 102 / 100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) menjadi 23 / 1000 kelahiran hidup. Untuk mempercepat pencapaian target tersebut pemerintah melalui Kementerian Kesehatan meluncurkan program baru yang dilaksanakan sejak bulan Januari 2011 yaitu program Jaminan Persalinan ( Jampersal ) dengan tujuan menjamin seluruh pembiayaan persalinan seluruh warga negara. Pembiayaan kesehatan pada masa ini terus mengalami peningkatan dimana pada tahun 2010 anggaran Kementerian Kesehatan mencapai 27,7 Triliun rupiah dan meningkat manjadi 27,8 Triliun Rupiah ( naik 172,7 milyard ) pada tahun 2011. Kementerian Kesehatan menganggarkan dana sebesar 6,3 Triliun Rupiah untuk pembiayaan program jampersal dan Jamkesmas, anggaran BOK untuk seluruh puskesmas di Indonesia mencapai 904,5 milyard Rupiah. Anggaran Jamkesmas diperuntukkan bagi pembiayaan kesehatan 76,5 juta jiwa warga miskin di seluruh Indonesia. Tahun 2011, pemerintah juga memperluas cakupan pelayanan program Jamkesmas selain bagi masyarakt miskin juga diberikan kepada gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak punya identitas, masyarakat miskin penghuni panti-panti sosial, korban bencana paska tanggap darurat dan masyarakat miskin penghuni lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan. Keterlibatan pemerintah daerah pada masa ini juga ditunjukkan dengan adanya program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) yang diperuntukkan bagi warga suaru daerah yang belum tercakup dalam program Jamkesmas. Dari berbagai catatan sejarah diatas dapat disimpulkan bahwa pada masa sekarang pembiayaan sektor kesehatan mulai menjadi prioritas pembangunan. Pembiayaan kesehatan pada masa ini tidak lagi sepenuhnya bersumber dari anggaran pemerintah tetapi juga dilakukan oleh sektor swasta yang ditandai dengan meningkatnya jumlah rumah sakit swasta yang didirikan di berbagai wilayah di Indonesia. Kebijakan pembiayaan kesehatan masyarakat tidak lagi sepenuhnya berada dalam kendali penuh pemerintahan pusat, seiringnya berjalannya sistem otonomi daerah, setiap daerah otonom

18

berhak menentukan perencanaan sendiri pembangunan kesehatan di daerahnya. Partisipasi masyarakat terus meningkat dalam upaya kesehata yang bersumber masyarakat (UKBM) seperti posyandu dan kader kesehatan. Akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki pemerintah mulai merata seiring dengan bertambahnya jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang mulai menjangkau daerah pedesaan di Indonesia. Pada masa ini pemerintah Jampersal. Pembiayaan Kesehatan Indonesia di Masa Mendatang Lahirnya UU Nomor 40 tahun 2009 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional merupakan harapan baru bagi sistem pembiayaan kesehatan Indonesia dimasa yang akan datang. Dalam UU tersebut terdapat empat Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yaitu PT. Askes, (yang diperuntukan bagi semua PNS, penerima pension, perintis kemerdekaan, veteran dan anggota keluarganya dengan jumlah peserta tahun 2010 mencapai 3,7 juta PNS belum termasuk anggota keluarga yang ikut ditanggung biaya kesehatannya yaitu 1 orang isteri/suami dan 2 orang anak ), PT. Jamsostek (yang diperuntukkan bagi semua pekerja sektor BUMN dan swasta yang telah bekerjasama dengan Jamsostek), PT. Asabri (yang diperuntukkan bagi anggota TNI dan POLRI), PT. Taspen (dana tabungan pegawai negeri sipil). UU SJSN No. 40 Tahun 2004 menyebutkan bahwa setiap warga negara berhak atas jaminan sosial untuk pemenuhan kebutuhan dasar hidup yg layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Ini merupakan cikal bakal terbentuknya Indonesia. Pada tanggal 28 Oktober 2011, DPR dan pemerintah mengesahkan Undang-undang tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial ( BPJS ) yang di bagi menjadi: Sistem Jaminan Sosial Nasional Bagi seluruh rakyat sudah mulai mampu menjamin pelayanan kesehatan berbasis kemasyarakatan dengan program Jamkesmas dan

19

1.

UU BPJS 1 yang diasumsikan akan mulai beroperasi pada tanggal

1 Januari 2014 dengan tujuan penyelenggaraan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, termasuk menampung pengalihan program Jamkesmas, Askes, Jaminan Pemeliharaan Kesehatan PT. Jamsostek dan PT. Asabri. 2. UU BPJS 2 yang diasumsikan mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014 atau selambat-lambatnya 1 Juli 2015 dengan tujuan pengelolaan jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian, jaminan hari tua dan jaminan pension yang merupakan transformasi dari PT. Jamsostek. Dari berbagai kebijakan yang telah diambil pemerintah diatas, kebijakan pembiayaan kesehatan Indonesia dimasa yang akan datang bertujuan untuk menjamin kesehatan semua warga negara Indonesia tanpa terkecuali. Hal itu diaspirasi melalui disahkannya UU tentang sistem jaminan sosial nasional yang pada hakekatnya bertujuan agar semua warga negara dijamin oleh suatu sistem nasional yang dikelola oleh negara, jaminan yang diberikan tidak hanya sebatas jaminan kesehatan, tetapi juga jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian. Pemerintah bersama DPR baru saja mengesahkan UU tentang Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS) yag mengatur tentang Badan Publik yang akan melaksanakan sistem jaminan sosial nasional sperti yang telah dimanatkan dalam UU No. 40 Tahun 2004. Dengan disahkannya UU BPJS, jalan panjang rakyat Indonesia untuk bisa menikmati jaminan kesehatan dan jaminan sosial lainnya dari negara masih sangat panjang karena penerapan UU BPJS baru akan diberlakukan pada awal tahun 2014.

20

Tabel 1: Perubahan Pola Pembiayaan Kesehatan Di Indonesia


Komponen yang dikaji Masa Penjajajahan Masa Kemerdekaan dan Orde Lama Masa Orde Baru Masa Orde Reformasi Masa Sekarang

Jumlah Anggaran Sistem Perencanaan Anggaran Persentase terhadap PDB Pengambil Keputusan

Tidak diketahui Diatur Pemerintah Hindia Belanda Tidak diketahui Pemerintah Hindia Belanda

Tidak diketahui Berubah seiring perubahan peta politik Tidak diketahui Pemerintah OrdeLama

678 Milyard GBHN, terarah dalam PELITA 0,8-1 % Presiden Soeharto berkuasa penuh dan cenderung

5,6 Triliun Berubah karena peralihan kekuasaan 1,2% Presiden Bersama DPR

27,8 Triliun Setiap Tahun dalam APBN 2,4 % Kesepakatan Bersama Pemerintah dan DPR

Pengaruh Politik

Kerajaan Belanda Berkuasa penuh Pelatihan pendirian STOVIA dokter

Sering berubah

otoriter Pemerintah cenderung otoriter Sangat Kuat Mulai

Lebih Demokratis, Sangat Kuat Indonesia Sehat 2010

Sangat Kuat

Kebijakan Pembiayaan Kesehatan

Konsep

Jamkesmas, BOK, Jampersal

Dukun Bayi, Bandung Plan merata, ( cikal bakal konsep puskesmas kesehatan Pejabat pemerintah, sebagian rayat Mulai merata, Belum Menjangkau seluruh rakyat ), Puskesmas

dan sekolah laboratorium lainnya Warga Belanda, Miliiter Belanda

Sasaran

Belum Menjangkau seluruh rakyat

Akses belum merata, terutama warga daerah terpencil, kepulauan dan

21

perbatasan

Kondisi Keuangan Negara

Sangat miskin

Miskin

Stabil

Defisit

Meningkat

2.3 Sistem Pembiayaan Kesehatan Nasional Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2 sistem yaitu: 1. Fee for Service (Out of Pocket) Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan yang diterima. Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat Indonesia masih bergantung pada sistem, Fee for Service dan hanya 8,4% yang dapat mengikuti sistem Health Insurance (WHO, 2009). Kelemahan sistem Fee for Service adalah terbukanya peluang bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk memanfaatkan hubungan Agency Relationship , dimana PPK mendapat imbalan berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien yang besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak jumlah pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan demikian, secara tidak langsung PPK didorong untuk meningkatkan volume pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak. 2. Health Insurance

22

Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan oleh pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat. Sistem health insurance ini dapat berupa sistem kapitasi dan sistem Diagnose Related Group (DRG system). a. Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta untuk pelayanan yang telah ditentukkan per periode waktu. Pembayaran bagi PPK dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan pembayaran di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Salah satu lembaga di Indonesia adalah Badan Penyelenggara JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). Masyarakat yang telah menajdi peserta akan membayar iuran dimuka untuk memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak yang memenuhi kebutuhan utama kesehatan dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau. b. Sistem DRG (Diagnose Related Group) tidak berbeda jauh dengan sistem kapitasi di atas. Pada sistem ini, pembayaran dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK telah mendapat dana dalam penanganan pasien dengan diagnosis tertentu dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah dana yang diberikan ini, jika dapat dioptimalkan penggunaannya demi kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi pemasukan bagi PPK. Kelemahan dari sistem Health Insurance adalah dapat terjadinya underutilization dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan sebesar-besarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung dalam sistem ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan. Namun dibalik kelemahan, terdapat kelebihan sistem ini berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market), mendapat kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur sehingga mengurangi terjadinya multidrug dan

23

multidiagnose. Dan sistem ini akan membuat PPK lebih ke rah preventif dan promotif kesehatan. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menilai, pembiayaan kesehatan dengan sistem kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan angka kesakitan dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan (Fee for Service) yang selama ini berlaku. Namun, masih ada hambatan dan tantangan, salah satunya adalah sistem kapitasi yang belum dapat memberikan asuransi kesehatan bagi seluruh rakyat tanpa terkecuali seperti yang disebutkan dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sampai saat ini, perusahaan asuransi masih banyak memilah peserta asuransi dimana peserta dengan resiko penyakit tinggi dan atau kemampuan bayar rendah tidaklah menjadi target anggota asuransi. Untuk mencapai terjadinya pemerataan, dapat dilakukan universal coverage yang bersifat wajib dimana penduduk yang mempunyai resiko kesehatan rendah akan membantu mereka yang beresiko tinggi dan penduduk yang mempunyai kemampuan membayar lebih akan membantu mereka yang lemah dalam pembayaran. Hal inilah yang masih menjadi pekerjaan rumah bagi sistem kesehatan Indonesia. 2.4 Sumber Pembiayaan Kesehatan Sumber-sumber pembiayaan kesehatan dapat diperoleh dari pemerintah, swasta, masyarakat dalam bentuk pembiayaan langsung (sistem Fee for service) dan asuransi, serta sumber-sumber lain dalam bentuk hibah atau pinjaman luar negeri. Pembiayaan kesehatan di masa depan akan semakin mahal karena: Pertumbuhan ekonomi nasional yang juga mengakibatkan meningkatnya tuntutan (demand) masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu. Perkembangan teknologi kedokteran dan pertumbuhan industry

kedokteran. Hampir semua teknologi kedokteran masih diimpor sehingga harganya relative mahal karena nilai rupiah yang jatuh dibandingkan dengan dolar Amerika.

24

Subsidi pemerintah semakin menurun akibat krisis ekonomi tahun 1998. Biaya pelayanan kesehatan di Indonesia sebelum krisis adalah US $18 per kapita per tahun, tetapi kondisi ini menurun lagi setelah krisis menjadi US $ 12 per kapita per tahun pada tahun 2000. Seiiring dengan turunnya kemampuan pemerintah, daya beli masyarakat juga menurun untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

Adapun sumber-sumber pembiayaan kegiatan sektor kesehatan antara lain: Pemerintah Melalui Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) yang disalurkan ke daerah dalam bentuk Dana Alokasi Umum dan Dana Alokasi Khusus. Dengan diberlakukannya otonomi daerah, porsi dana sector kesehatan yang bersumber dari APBN menurun. Pemerintah pusat masih tetap membantu pelaksanaan program kesehatan di daerah melalui bantuan dana dekonsentrasi khususnya untuk pemberantasan penyakit menular. Anggaran Pendapatan Belanja Daerah APBD ini bersumber dari Pendapatan Asli Daerah baik yang bersumber dari pajak atau penghasilan badan usaha milik pemda. Mobilisasi dana kesehatan juga dapat bersumber dari masyarakat dalam bentuk asuransi kesehatan, investasi pembangunan sarana pelayanan kesehatan oleh pihak swasta, dan biaya langsung yang dikeluarkan oleh masyarakat untuk perawatan kesehatan. Dana pembangunan kesehatan yang diserap oleh berbagai sector harus dibedakan dengan dana sector kesehatan yang diserap oleh dinas kesehatan. Bantuan Luar Negeri Bantuan luar negeri dapat dalam bentuk hibah atau pinjaman untuk investasi atau pengembangan pelayanan kesehatan

2.5 Unsur-unsur Pembiayaan Kesehatan Unsur-unsur pembiayaan kesehatan, antara lain : 25

1. Dana Dana digali dari sumber pemerintah baik dari sektor kesehatan dan sektor lain terkait, dari masyarakat, maupun swasta serta sumber lainnya yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan pembangunan kesehatan. Dana yang tersedia harus mencukupi dan dapat dipertanggung-jawabkan. 2. Sumber daya Sumber daya pembiayaan kesehatan terdiri dari: SDM pengelola, standar, regulasidan kelembagaan yang digunakan secara berhasil guna dan berdaya guna dalam upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung terselenggaranya pembangunan kesehatan. 2. Pengelolaan Dana Kesehatan Prosedur/Mekanisme Pengelolaan Dana Kesehatan adalah seperangkat aturan yang disepakati dan secara konsisten dijalankan oleh para pelaku subsistem pembiayaan kesehatan, baik oleh Pemerintah secara lintas sektor, swasta, maupun masyarakat yang mencakup mekanisme penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan. 2.6 Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Subsistem pembiayaan kesehatan merupakan suatu proses yang terus-menerus dan terkendali, agar tersedia dana kesehatan yang mencukupi dan berkesinambungan, bersumber dari pemerintah, swasta, masyarakat, dan sumber lainnya. Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan dilakukan melalui penggalian dan pengumpulan berbagai sumber dana yang dapat menjamin kesinambungan pembiayaan pembangunan kesehatan, mengalokasikannya secara rasional, menggunakannya secara efisien dan efektif. Dalam hal pengaturan penggalian dan pengumpulan serta pemanfaatan dana yang bersumber dari iuran wajib, pemerintah harus melakukan sinkronisasi dan sinergisme antara sumber dana dari iuran wajib, dana APBN/APBD, dana dari masyarakat, dan sumber lainnya. a. Penggalian dana

26

Penggalian dana untuk upaya pembangunan kesehatan yang bersumber dari pemerintah dilakukan melalui pajak umum, pajak khusus, bantuan atau pinjaman yang tidak mengikat, serta berbagai sumber lainnya; dana yang bersumber dari swasta dihimpun dengan menerapkan prinsip publicprivate partnership yang didukung dengan pemberian insentif; penggalian dana yang bersumber dari masyarakat dihimpun secara aktif oleh masyarakat sendiri atau dilakukan secara pasif dengan memanfaatkan berbagai dana yang sudah terkumpul di masyarakat. Penggalian dana untuk pelayanan kesehatan perorangan dilakukan dengan cara penggalian dan pengumpulan dana masyarakat dan didorong pada bentuk jaminan kesehatan. b. Pengalokasian Dana Pengalokasi dana pemerintah dilakukan melalui perencanaan anggaran dengan mengutamakan upaya kesehatan prioritas, secara bertahap, dan terus ditingkatkan jumlah pengalokasiannya sehingga sesuai dengan kebutuhan. Pengalokasian dana yang dihimpun dari masyarakat didasarkan pada asas gotong-royong sesuai dengan potensi dan kebutuhannya. Sedangkan pengalokasian dana untuk pelayanan kesehatan perorangan dilakukan melalui kepesertaan dalam jaminan kesehatan. c. Pembelanjaan Pemakaian dana kesehatan dilakukan dengan memperhatikan aspek teknis maupun alokatif sesuai peruntukannya secara efisien dan efektif untuk terwujudnya pengelolaan pembiayaan kesehatan yang transparan, akuntabel serta penyelenggaraan pemerintahan yang baik (Good Governance). Pembelanjaan dana kesehatan diarahkan terutama melalui jaminan kesehatan, baik yang bersifat wajib maupun sukarela. Hal ini termasuk program bantuan sosial dari pemerintah untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu, yaitu Jamkesmas.

2.7 Strategi Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

27

Pembiayaan kesehatan yang kuat, stabil dan berkesinambungan memegang peranan yang amat vital untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai berbagai tujuan penting dari pembangunan kesehatan di suatu negara diantaranya adalah pemerataan pelayanankesehatan dan akses (equitable access to health care) dan pelayanan yang berkualitas (assured quality). Oleh karena itu reformasi kebijakan kesehatan di suatu negara seyogyanya memberikan fokus penting kepada kebijakan pembiayaan kesehatan untuk menjamin terselenggaranya kecukupan (adequacy), pemerataan (equity), efisiensi (efficiency) dan efektifitas (effectiveness) dari pembiayaan kesehatan itu sendiri. Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan yang memadai (health care financing) akan menolong pemerintah di suatu negara untuk dapat memobilisasi sumber-sumber pembiayaan kesehatan, mengalokasikannya secara rasional serta menggunakannya secara efisien dan efektif. Kebijakan pembiayaan kesehatan yang mengutamakan pemerataan serta berpihak kepada masyarakat miskin (equitable and pro poor health policy) akan mendorong tercapainya akses yang universal. Pada aspek yang lebih luas diyakini bahwa pembiayaan kesehatan mempunyai kontribusi pada perkembangan sosial dan ekonomi. Pelayanan kesehatan itu sendiri pada akhir-akhir ini menjadi amat mahal baik pada negara maju maupun pada negara berkembang. Penggunaan yang berlebihan dari pelayanan kesehatan dengan teknologi tinggi adalah salah satu penyebab utamanya. Penyebab yang lain adalah dominasi pembiayaan pelayanan kesehatan dengan mekanisme pembayaran tunai (fee for service) dan lemahnya kemampuan dalam penatalaksanaan sumber-sumber dan pelayanan itu sendiri (poor management of resources and services) Meskipun tiap-tiap negara mempunyai perbedaan dalam reformasi pembiayaan kesehatannya bergantung dari isu-isu dan tantangannya sendiri, akan tetapi pada dasarnya dalam banyak hal karakteristiknya sama karena kesemua hal itu diarahkan untuk mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan nasional, regional dan internasional. Organisasi kesehatan se-dunia (WHO) sendiri memberi fokus strategi pembiayaan kesehatan yang memuat isu-isu pokok,

28

tantangan, tujuan utama kebijakan dan program aksi itu pada umumnya adalah dalam area sebagai berikut: 1. Meningkatkan investasi dan pembelanjaan publik dalam bidang kesehatan, 2. Mengupayakan pencapaian kepesertaan semesta dan penguatan permeliharaan kesehatan masyarakat miskin, 3. Pengembangan skema pembiayaan praupaya termasuk didalamnya asuransi kesehatan sosial (SHI) 4. Penggalian dukungan nasional dan internasional, 5. Penguatan kerangka regulasi dan intervensi fungsional, 6. Pengembangan kebijakan pembiayaan kesehatan yang didasarkan pada data dan fakta ilmiah 7. Pemantauan dan evaluasi. Implementasi strategi pembiayaan kesehatan di suatu negara diarahkan kepada beberapa hal pokok yakni; kesinambungan pembiayaan program kesehatan prioritas, reduksi pembiayaan kesehatan secara tunai perorangan (out of pocket funding), menghilangkan hambatan biaya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, pemerataan dalam akses pelayanan, peningkatan efisiensi dan efektifitas alokasi sumber daya (resources) serta kualitas pelayanan yang memadai dan dapat diterima pengguna jasa. Sejalan dengan itu, dalam rencana strategik Depkes 2005-2009 secara jelas disebutkan bahwa meningkatkan pembiayaan kesehatan merupakan salah satu dari empat strategi utama departemen kesehatan disamping menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat, meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas serta meningkatkan sistem surveilans, moitoring dan informasi kesehatan. Strategi utama itu dijabarkan dalam 17 sasaran pembangunan. Selanjutnya sasaran dari strategi utama meningkatkan pembiayaan kesehatan itu adalah; 1. Pembangunan kesehatan mendapatkan penganggaran yang memadai oleh pemerintah pusat dan daerah 2. Anggaran kesehatan pemerintah lebih diutamakan untuk pencegahan dan promosi kesehatan

29

3. Terciptanya sistem jaminan pembiayaan kesehatan terutama bagi masyarakat miskin Tujuan pembiayaan kesehatan adalah tersedianya pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna, untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya.

30

BAB III SUMBER DANA DAN ALOKASI BIDANG KESEHATAN 3.1 Ilmu Ekonomi Kesehatan Menurut KLARMAN (1964) Penerapan ilmu ekonomi dalam bidang kesehatan (Konsep dan teknik ilmu ekonomi dalam bidang kesehatan) PPEKI merupakan penerapan ilmu ekonomi dalam upaya kesehatan dan faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal. Sesuai dengan batasan tersebut, Ilmu Ekonomi Kesehatan membahas tentang: 1. Alokasi sumber daya dari berbagai program kesehatan. 2. Besar sumber daya yang dipergunakan dalam pelayanan kesehatan. 3. Pengorganisasian dan pembiayan institusi kesehatan terkait pelayanan langsung dan institusi penunjang. 4. Efisiensi dan efektifivitas sumberdaya kesehatan. 5. Efek pelayanan preventif, kuratif dan rehabilitatif terhadap kesehatan penduduk. Sedangkan ruang lingkup ilmu ekonomi kesehatan dibagi menjadi dua yaitu: a. Kajian Ekonomi Makro (macro economic): menelaah sektor ekonomi secara makro/menyeluruh (global) serta hubungannya secara timbal balik dengan sektor lain, menganalisa pengaruh kebijakan dan implementasi pembangunan sektor lain terhadap kesehatan. Contoh: Hubungan adanya bendungan Aswan di Mesir dengan kejadian penyakit schistosomiasis Pengaruh pembukaan hutan dengan kejadian Malaria di Brazil Dampak krisis ekonomi terhadap kesehatan dan gizi, Kecendrungan pembiayaan kesehatan dengan perkembangan ekonomi suatu negara Pengaruh kebijakan moneter dan fiskal terhadap kecukupan biaya kesehatan. Peningkatan sektor transportasi dengan kematian akibat kecelakaan.

b. Kajian Ekonomi Mikro (Micro Economic): menelaah aspek produksi (suply), konsumsi (demand/utilisasi) pelayanan kesehatan.

31

3.2 Dana Alokasi Khusus Pelayanan Kesehatan Dana Alokasi Khusus, selanjutnya disebut DAK, adalah dana perimbangan dan bersumber dari pendapatan APBN yang dialokasikan kepada daerah tertentu de ngan tujuan untuk membantu mendanai kegiatan khusus yang merupakan urusan daerah dan sesuai dengan prioritas nasional. Anggaran tersebut digunakan rata-rata digunakan untuk pengadaan infrastruktur kesehatan, danobat dan perbekalan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan pada pelayanan kesehatan primer. Pengadaan infrastruktur kesehatan, meliputi: 1. Pembangunan Puskesmas 2. Pembangunan Puskesmas Perawatan 3. Pembangunan Pos Kesehatan Desa 4. Pengadaan Puskesmas Keliling Perairan 5. Pengadaan Kendaraan roda dua untuk Bidan Desa. Peningkatan pelayanan kesehatan rujukan, dapat dimanfaatkan untuk peningkatan fasilitas ruma sakit provinsi, kabupaten/kota, antara lain: a. peningkatan fasilitas tempat tidur kelas III RS. b. pemenuhan peralatan unit transfusi darah RS dan bank darah RS. c. peningkatan fasilitas instalasi gawat darurat RS. d. peningkatan sarana prasarana dan pengadaan peralatan kesehatan untuk program pelayanan obstetric neonatal emergency komprehensif (PONEK) di RS. e. pengadaan peralatan pemerksaan kultur M.tuberculosis di BLK provinsi. Untuk kabupaten/kota, alokasi DAK 2010 ditujukan 2 (dua) kegiatan, yaitu: pemenuhan pelayanan dasar dan pelayanan rujukan. Pelayanan dasar berupa pemenuhan kesehatan dasar dan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan. Untuk pemenuhan kesehatan dasar, DAK diberikan kepada 405 kabupaten/kota dengan total anggaran sebesar Rp1,22 triliun, sementara untuk obat dan perbekalan kesehatan diberikan kepada 378 kabupaten/kota dengan total anggaran sebesar Rp 1 triliun.

32

3.3 Faktor Rendahnya Alokasi Dana Bidang Kesehatan Beberapa faktor yang menyebabkan rendahnya alokasi dana bidang kesehatan, antara lain: 1. Pemerintah tidak punya dana 2. Sektor kesehatan dianggap sektor konsumtif 3. Penentu kebijakan melihat sektor kesehatan merupakan sektor dependen 4. Penentu kebijakan dan politisi tidak yakin dana yg dialokasikan ke bidang kesehatan digunakan secara optimal 5. Profesional tenaga kesehatan belum mampu melakukan advokasi dengan baik kepada politisi dan penentu kebijakan agar mendapatkan anggaran kesehatan yang memadai. Untuk mendapatkan anggaran yang memadai Dinkes Kab/Kota harus mampu melakukan mobilisasi dana dan memahami konsep P2KT.

33

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pola pembiayaan kesehatan di Indonesia dari masa penjajahan kolonial, masa kemerdekaan, orde lama, orde baru, masa reformasi sampai masa sekarang mengalami jumlah peningkatan yang signifikan dan juga peningkatan peran pihak swasta yang semakin besar. Sumber dana dan alokasi bidang kesehatan termuat dalam Ilmu ekonomi Kesehatan. Dana yang digunakan daerah untuk bidang kesehatan disebut Dana Alokasi Khusus (DAK) yang bersumber dari APBN. Beberapa Faktor yang menyebabkan rendahnya alokasi dana kesehatan diantaranya pemerintah tidak punya dana cukup, bidang kesehatan dianggap konsumtif, sektor kesehatan merupakan sektor dependen, profesional tenaga kesehatan belum mampu melakukan advokasi yang baik dengan politisi. 4.2 Saran Kepada seluruh masyarakat Indonesia untuk memanfaatkan dengan baik fasilitas kesehatan yang telah diusahakan oleh Pemerintah. Pemerintah agar meningkatkan fasilitas kesehatan guna memperbaiki kesehatan masyarakat yang merupakan bagian dari penerus bangsa. Perawat memberikan edukasi kepada masyrakat mengenai fasiklitas kesehatan yang telah di usahakan oleh Pemerintah.

34

DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2011. Kebijakan Pembiayaan Kesehatan. http://www.kebijakankesehatanindonesia.net/component/content/article/337kebijakan-pembiayaan-kesehatan.html. Diakses pada tanggal 19 Mei 2013 Arianto, Kurniawan. 2011. Perubahan Pola Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Sejalan dengan Perubahan Pola Politik yang Terjadi. 1: 1-18. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Pedoman Pelaksanaan jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Depkes RI. Hsiao, W.C. 2000. Toward a Theoritical Model of Health System, work in Progress. Massachusetts : Harvard School of Public Health. Lubis, Ade Fatma. 2009. Ekonomi Kesehatan. Medan: USU Press. Makhfudly, Ferry Efendi. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Notoatmodjo, Soekidjo. 2005. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi. Jakarta: Rineka Cipta. Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 2013. Tentang Pembiayaan Kesehatan. http://www.ppjk.depkes.go.id/index.php? option=com_content&task=view&id=84&Itemid=119. Diakses pada tanggal 20 Mei 2013 Salim Ahmad, Imania. 2010. Pembiayaan Rumah Sakit. http://www.scribd.com/doc/33121043/Makalah-Pembiayaan-RS. Diakses pada tanggal 20 Mei 2013. Sulastomo. 2007. Manajemen Kesehatan. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

35