Anda di halaman 1dari 49

DIAGNOSA, INTERVENSI KEPERAWATAN ATEROSKLEROSIS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 NYERI AKUT Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Perubahan nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injury (fisik, biologis, psikologis) TUJUAN/NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan Menggunakan sumbersumber yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator: melaporkan adanya nyeri luas bagian tubuh yang terpengaruh frekuensi nyeri panjangnya episode nyeri pernyataan nyeri ekspresi nyeri pada wajah posisi tubuh protektif NIC MANAJEMEN NYERI Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan kurangi faktor presipitasi pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ajarkan tentang teknik non farmakologi berikan analgetik untuk mengurangi nyeri evaluasi keefektifan kontrol nyeri tingkatkan istirahat kolaborasikan dengan dokter

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/NOC kurangnya istirahat ketegangan otot perubahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan tekanan darah perubahan ukuran pupil keringat berlebih kehilangan selera makan

NIC jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil ANALGETIC ADMINISTRATION Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping) PERAWATAN SIRKULASI Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) Evaluasi nadi perifer dan edema Inpseksi kulit adanya luka Elevasi anggota badan 20 derajat

PERFUSI TIDAK PERIFER Definisi pemberian kegagalan jaringan kapiler.

dilakukan JARINGAN Setelah keperawatan EFEKTIF : tindakan selama : penurunan .......x24 jam tidak ada oksigen dalam gangguan pada status memberi makan sirkulasi psien dengan pada tingkat indikator: Tekanan darah sistolik

NO

DIAGNOSA TUJUAN/NOC NIC KEPERAWATAN Batasan karakteristik : dbn atau lebih tinggi dari jantung Perifer : Tekanan darah diastolik untuk meningkatkan venous Edema dbn return Tanda hofman positif Kekuatan nadi dbn ubah posisi klien minimal setiap Perubahan karakteristik kulit Rata-rata tekanan darah 2 jam sekali (rambut, kuku, kelembaban) dbn Monitor status cairan masuk dan Denyut nadi lemah atau tidak Nadi dbn keluar ada Tekanan vena sentral dbn Gunakan therapeutic bed Diskolorisasi kulit Tidak ada bunyi hipo Dorong latihan ROM selama Perubahan suhu kulit jantung abnormal bedrest Perubahan sensasi Tidak ada angina Dorong pasien latihan sesuai Kebiru-biruan AGD dbn kemanpuan Perubahan tekanan darah di Kesimbangan intake dan Jaga keadekuatan hidrasi untuk ekstremitas output 24 jam mencegah peningkatan Terlambat sembuh Perfusi jaringan perifer viskositas darah Pulsasi arterial kurang Kekuatan pulsasi perifer Kolaborasi pemberian Warna kulit pucat, warna Tidak ada pelebaran vena antiplatelet atau antikoagulan tidak kembali pada Tidak ada distensi vena Monitor laboratorium Hb, Hmt penurunan kaki jugularis Tidak ada edema perifer Faktor yang MONITOR TANDA VITAL Monitor tekanan darah, nadi, berhubungan: Hipovolemi Setelah dilakukan suhu dan RR Hipervolemi tindakan keperawatan Monitor jumlah dan irama aliran arteri terputus selama .......x24 jam jantung exchange problems tidak ada gangguan pada Monitor bunyi jantung Aliran vena terputus perfusi jaringan perifer Monitor suhu, warna dan Hipoventilasi pasien dengan indikator: kelembaban kulit Kerusahan transport oksgen Pengisian kapiler melalui alveoler atau Warna kulit normal MANAJEMEN CAIRAN membran kapiler Kekuatan fungsi otot Catat intake dan output cairan Tidak sebanding antara Kekuatan kulit Monitor status hidrasi ventilasi Suhu kulit hangat Monitor tanda-tanda vital dengan aliran darah Tidak ada nyeri Monitor status nutrisi Keracunan enzim ekstremitas Perubahan ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentasi Hb dalam darah Setelah dilakukan TERAPI AKTIVITAS INTOLERANSI tindakan keperawatan Definisi: petunjuk rentang dan AKTIVITAS Definisi: ketidakcukupan selama bantuan dalam aktivitas fisik, energi secara fisiologis .......x24 jam daya tahan kognitif, sosial dan spiritual yang maupun untuk meneruskan pasien akan meningkat spesifik untuk menentukan atau menyelesaikan aktivitas dengan indikator: rentang frekuensi dan durasi

NO

DIAGNOSA TUJUAN/NOC KEPERAWATAN yang diminta atau aktivitas Menunjukan kebiasaan sehari-hari (adanya respon rutin jantung dan paru) Aktivitas Faktor yang berhubungan: Konsentrasi Imobilisasi Tertarik dengan lingkungan Kelemahan fisik Pola makan Ketidakseimbangan suplay Tidak ada letargi oksigen dengan kebutuhan Hb normal Ht normal Gula darah normal Elektrolit serum normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan meningkat dengan indikator : Saturasi oksigen dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas Heart rate dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas RR dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dalam respon aktivitas

NIC
aktivitas individu atau kelompok. Intervensi : Kaji tanda dan gejala yang menunjukan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN ENERGI Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Intervensi: Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paling banyak Bantu dengan aktivitas fisik teratur Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab fatigue Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan

Sumber : Nanda International, Diagnosa Keperawatan 2009-2014, Jakarta : EGC Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth Edition. Nursing Interventions Classifikation (NIC) Fifth Edition.

RENCANA KEPERAWATAN Klien dengan Sirtosis Hepatis


No. 1 Diagnosa

Tujuan
Kelebihan volume cairan b.d perubahan mekanisme regulasi -

Rencana Keperawatan Intervensi Nursing Intervetion Classification (NIC) on going assesment (pengkajian terus menerus) Monitor status hidrasi Monitor lokasi dan perluasan edema Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output Monitor tanda vital, irama gallop Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit Monitor intake dan output makanan dan minuman Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan Monitor albumin serum Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik) intervensi terapi keperawatan Pasang kateter urin jika perlu Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter

Nursing Outcome Classification (NOC) 1. Electroliyte and AcidBase Balance Definisi: Fluid Balance Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh Hydration Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh Kriteria hasil Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari 2. intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau

mencegah kelebihan Memberikan makanan tinggi protein jika volume cairan, khususnya perlu pembatasan cairan dan Memberikan diuretik jika perlu diet, dan pengobatan Batasi intake cairan jika diinstruksikan, Mendeskripsikan gejala terutama jika sodium serum rendah yang mengindiksikan Mengatur tetesan infus dengan hati-hati kebutuhan konsul dengan Menyediakan waktu istirahat yang cukup penyedia pelayanan Meningkatkan bogy image dan harga diri kesehatan Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan 3. pendidikan kesehatan Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan Ketidakseim NOC Label: NIC: bangan Status nutrisi 1. Manajemen nutrisi nutrisi Kriteria hasil: Definisi: Membantu dan atau menyediakan kurang dari 1. Masukan nutrisi asupan makanan dan cairan yang seimbang kebutuhan 2. Masukan makanan dan Aktivitas: tubuh b.d cairan a. Tanyakan pada pasien/keluarga tentang ketidakmam 3. Tingkat energi cukup alergi terhadap makanan puan ingesti 4. Massa tubuh b. Tanyakan makanan kesukaan pasien (pemasukan 5. Berat badan stabil c. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah makanan)6. Nilai laboratorium kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan dan d. Anjurkan masukan kalori yang tepat absorbsi e. Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai f. Anjurkan peningkatan masukan protein dan vit. C g. Berikan makanan yang bersih dan lunak h. Berikan gula tambahan i.Yakinkan diet yang diberikan tinggi serat untuk mencegah konstipasi j.Berikan pasien makanan tinggi protein tinggi kalori k. Berikan makanan pilihan l.Anjurkan makanan yang sesuai dengan gaya hidup m. Ajarkan pasien mempertahankan kebiasaan makan setiap hari n. Monitor jumlah nutrisi dan kalori yang diberikan o. Timbang berat badan pasien p. Dorong pasien untuk melakukan perawatan gigi q. Tingkatkan informasi tentang nutrisi yang dibutuhkan pasien

r.

Dorong persiapan dan pemeliharaan makanan yang aman s. Tentukan kemampuan pasien/keluarga dalam mendapatkan makanan 2. Enteral Tube Feeding: Definisi: Penyampaian nutrien dan air melalui tube gastrointestinal. Aktivitas: a. Pasang NGT sesuai prosedur/protokol tindakan b. Monitor penempatan NGT dengan menginspeksi kavitas oral, pengecekan residu lambung sesuai protokol. c. Monitor bunyi usus/peristaltik tiap 4-8 jam, bila perlu d. Monitor status cairan dan elektrolit e. Konsultasikan dengan tim kesehatan lain dalam memilih tipe dan kekuatan pemberian makan melalui enteral. f. Tinggikan kepala selama pemberian makan g. Peluk dan bicaralah dengan infant selama pemberian makan untuk menstimulasi kebiasaan aktivitas makan h. Irigasi tube tiap 4-6 jam selama pemberian makan berkelanjutan dan setiap selesai pemberian makan secara intermitten. i. Gunakan teknik bersih dalam pemberian makan melalui tube. j. Monitor sensasi mual muntah, erasaan penuh di lambung. k. Cek residu tiap 4-6 jam 3 Resiko infeksi b.d 1. Prosedur invasive, 2. Penekanan system imun (imunosupre si)
-

NOC : Status Immune Pengetahuan: kontrol a. infeksi b. Kriteria Hasil : c. Klien bebas dari tanda d. dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya e. infeksi Jumlah sel darah putih f. dalam batas normal

NIC : KONTROL INFEKSI Intervensi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

Menunjukkan perilaku tindakan kperawtan hidup sehat (menjaga g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat kebersihan) seperti pelindung mencuci tangan, h. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan mulut, dan lain- pemasangan alat lain. i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan protap Rumah Sakit j. Tingkatkan intake nutrisi k. Berikan terapi antibiotik bila perlu PROTEKSI INFEKSI Deinisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko Intervensi : Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung e. Saring pengunjung terhadap penyakit menular f. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko g. Pertahankan teknik isolasi k/p h. Berikan perawatan kuliat pada area epidema i. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase j. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah k. Ambil kultur l. Dorong masukkan nutrisi yang cukup m. Dorong masukan cairan n. Dorong istirahat o. Monitor perubahan tingkat energi p. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan q. Dorong batuk dan napas dalam r. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep s. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi t. Ajarkan cara menghindari infeksi u. Berikan ruangan pribadi v. Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi dan pemanasan w. Laporkan kecurigaan infeksi

a. b. c. d.

x. 4 Koping Nursing Outcome Tidak Efektif Classification (NOC) b.d status 1. Coping (koping) kesehatan Definisi: mengatur stresor 2. Pengambilan keputusan Definisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebih Kriteria hasil Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan 1. meminta bantuan jika perlu Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang lain Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding 2. dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi penanggulangan yang normal Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat perkembangan dan usia -

Laporkan kultur positif Nursing Interventian Classification (NIC) 1. Suport pengambilan keputusan Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar keputusan mengenai perawatan kesehatan 2. perubahan koping Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran
Intervensi

pengkajian terus menerus Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan tangani secara tepat Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup. Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali sumber tekanan intervensi keperawatan terapeutik Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan, olahraga, permainan) Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan

perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah Diskusikan perubahan dengan pasien Diskusikan tentang kemampuan pasien/keluarga mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif dalam membantu pasien mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan yang tepat) Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur dan berikan hanya informasi yang diminta Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan yang digunakan Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan pasien waktu untuk bersantai Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala yang mereka miliki Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku kognitif (misal terapi musik, guided imagery) Gunakan teknik selingan selama prosedur yang menyebabkan klien merasa ketakutan Gunakan cara menghilangkan kepekaan yang sistematis ketika memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur yang mungkin menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan Tunjukkan konseling selama diperlukan 3. health education (pendidikan kesehatan) Ajarkan klien cara mengatasi masalah. Tentukan pada mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan Ajarkan teknik relaksasi Anjurkan untuk mendengarkan musik,

ajarkan guided imagery Jalin kedekatan dengan klien untuk mengembangkan instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan strategi koping Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia di komunitas (terapis, konselor) - Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan 5 Cemas b.d Nursing Outcome krisis Classification (NOC) : situsional - Anxiety Control (kontrol kecemasan) Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas. - Coping enhancement (perubahan koping) Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi menghadapi stressor, perubahan, dan ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup dan peran. Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas - Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas - Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan
-

level cemas 1 9 2 10 3 4 5 6 7 8

ringan sedang berat NIC: Anxiety reduction (penurunan kecemasan) Definisi : Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui Intervensi Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku paien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan pemijitn punggung agar relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situai yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Kurang pengetahua n tentang diit b.d a. kurangnya paparan informasi, b. misinterpret asi informasi c. d. e. f.

berkurangnya kecemasan. Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir Menunjukkan peningkatan fokus eksternal NOC Label: NIC: Knowledge: Diit 1. Pendidikan kesehatan: Diit yang Kriteria hasil: dianjurkan Mendiskripsikan diit Definisi: yang Menyiapkan pasien untuk mengikuti dengan direkomendasikan dan benar diit yang dianjurkan rasionalnya Aktivitas: - Nilai tingkat pengetahuan klien/keluarga Mendiskripsikan keuntungan diit yang saat ini tentang diit yang dianjurkan direkomendasikan Jelaskan pada pasien/keluarga tentang diit Mendiskripsikan makanan yang dianjurkan dan dihindari dengan bahasa yang harus dihindari yang sesuai Mendiskripsikan cara - Jelaskan tujuan diit menyiapkan makanan Jelaskan pada klien/keluarga bagaimana Merencanakan menu cara merencanakan makanan sesuai petunjuk - Sediakan perencanaan dalam bentuk tertulis Mendiskripsikan potensial - Kolaborasi dengan ahli gizi interaksi antara makanan Informasikan kemingkinan interaksi antara dan obat-obatan obat dengan makanan. NIC 1. intervensi terapeutik perawat Kaji tingkat kelelahan, kaji frekuensi kelelahan, aktivitas yang dihubungkan dengan peningkatan kelelahan, kemampuan melakukan ADL, waktu terjadinya peningkatan energi, kemampuan konsentrasi, mood, dan pola aktivitas rutin. Evaluasi kecukupna nutrisi dan tidur. Anjurkan klien istirahat yang cukup Dengan bantuan praktisi perawatan primer menentukan apakah ada penyebab fisiologis atau psikologis dari kelelahan yang perlu ditangani, penyebab fisiologis dari kelelahan yang dapat ditangani misalnya anemia, ketidakseimbangan elektrolit, hipotiroidisme, depresi, atau efek pengobatan Bekerja sama dengan dokter untuk menentukan jika klien mempunyai gejala kronis kelelahan

Kelelahan NOC b.d faktor Nutritionl Status: Energy psikologis Kriteria hasil a. Mengatakan meningkatnya energi dan kesejahteraan b. Menjelaskan rencana konservsi energi untuk mengurangi kelelahan -

Anjurkan klien mengekspresikan perasaan kelelahan, gunakan teknik mendengar aktif dan bantu mengidentifikasi sumber-sumber harapan Anjurkan klien untuk membuat catatan aktivitas, gejala kelelahan, dan perasaan Bantu ADL klien jika diperlukan; anjurkan kemandirian yang tidak menimbulkan kelelahan Bantu klien tersenyum, memudahkan penyelesaian tujuan jangka pendek misalnya menulis dua kalimat dalam catatan harian atau berjalan dalam kamar dua kali sehari Dengan persetujuan dokter, rujuk ke terapi fisik untuk memonitor program latihan aerobik

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-sirosishati.html#ixzz2WlRt3Bu0

Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: NOC:

Rencana keperawatan Intervensi

Respiratory status : Ventilation Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Respiratory status : Airway patency nafas, asma, trauma Aspiration Control

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 l/mnt, metode Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas Lakukan fisioterapi dada jika perlu dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : . Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Mampu mengidentifikasikan dan Berikan antibiotik : mencegah faktor yang penyebab. . . Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, Berikan bronkodilator : dibuktikan dengan kriteria hasil: -.. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada . sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab bernafas dg mudah, tidakada pursed Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten Monitor respirasi dan status O2 (klien tidak merasa tercekik, irama Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Pertahankan jalan nafas yang paten abnormal) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi pernafasan) Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : NOC: Respiratory Status : Gas exchange

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ; kriteria hasi: -. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -.

Memelihara kebersihan paru paru dan Barikan pelembab udara bebas dari tanda tanda distress pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Status neurologis dalam batas normal Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kurang Pengetahuan NOC:

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk Kowledge : health Behavior mencari informasi, tidak mengetahui Setelah dilakukan tindakan sumber-sumber informasi. keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi DO: Peningkatan tekanan dalam lambung elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan NGT Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status

NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

Pasien mampu menelan, mengunyah Haluskan obat sebelumpemberian


Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Jalan nafas paten, mudah bernafas,


tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Hipertermia Berhubungan dengan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi NOC: Thermoregulasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Monitor intake dan output Suhu 36 37C Berikan anti piretik:

DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR

Nadi dan RR dalam rentang normal Kelola Antibiotik:.. Tidak ada perubahan warna kulit Selimuti pasien dan tidak ada pusing, merasa Berikan cairan intravena nyaman Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara

takikardi Kulit teraba panas/ hangat

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh a. Berhubungan dengan : b. Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor c. biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

NOC:

Kaji adanya alergi makanan

Nutritional status: Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Nutritional Status : food and Fluid Intake Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang Monitor adanya penurunan BB dan gula darah teratasi dengan indikator: Monitor lingkungan selama makan Albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Pre albumin serum Monitor turgor kulit Hematokrit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Hemoglobin Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Total iron binding capacity Jumlah limfosit

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:

NOC: Fluid balance

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

- Kehilangan volume cairan secara aktif Hydration - Kegagalan mekanisme pengaturan

Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

DS : - Haus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba - Penurunan urine output - HMT meningkat - Kelemahan

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal


Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan DO/DS : -

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat: ....................................

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Terbebas dari edema, efusi, anaskara Asupan berlebihan dibanding output Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Distensi vena jugularis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:

Terbebas dari distensi vena jugularis, Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung pleural effusion dan vital sign DBN Oliguria, azotemia

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Risiko infeksi

NOC : Immune Status

NIC :

Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi

Knowledge : Infection control Risk control

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi Menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya infeksi untuk

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi


kandung kencing

- Tidak adekuat pertahanan sekunder Jumlah leukosit dalam batas normal (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Menunjukkan perilaku hidup sehat - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:.................................


Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara aktivitas dengan Kriteria Hasil : berlebihan Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disertai peningkatan tekanan darah, nadi disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan dan RR hemodinamik) Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan Keseimbangan aktivitas dan istirahat saat beraktivitas. DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : NOC :

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure Management

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Membranes Hindari kerutan pada tempat tidur Wound Healing : primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali integritas kulit pasien teratasi dengan Monitor kulit akan adanya kemerahan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang dipertahankan (sensasi, elastisitas, tertekan temperatur, hidrasi, pigmentasi) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam proses Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda Mampu melindungi kulit dan tanda infeksi lokal, formasi traktus mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Menunjukkan terjadinya penyembuhan luka proses Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Perubahan status metabolik Tonjolan tulang Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi NOC : Kontrol kecemasan Koping

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........

Setelah dilakukan asuhan selama klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:

DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

- Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : Memiliki informasi mengurangi takut untuk

Rencana keperawatan Intervensi NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Menggunakan tehnik relaksasi Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran Mengontrol respon takut

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - Kelelahan - Peningkatan/penurunan JVP - Distensi vena jugularis - Kulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - Nafas pendek/ sesak nafas - Perubahan warna kulit - Batuk, bunyi jantung S3/S4 - Kecemasan

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: perifer

NIC : Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Setelah dilakukan asuhan Monitor balance cairan selamapenurunan kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia output klien teratasi dengan kriteria hasil: Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stress Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, Circulation status gangguan aliran arteri dan vena Tissue Prefusion : cardiac, periferal DS: - Nyeri dada - Sesak nafas DO - AGD abnormal - Aritmia - Bronko spasme - Kapilare refill > 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan Vital Sign Statusl

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru

Monitor irama dan jumlah denyut jantung Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi Monitor angka PT, PTT dan AT jaringan kardiopulmonal teratasi Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, Neurologic status gangguan aliran arteri dan vena Tissue Prefusion : cerebral DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

Setelah dilakukan asuhan Monitor level kebingungan dan orientasi selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan Monitor tonus otot pergerakan kriteria hasil: Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik

o Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Tinggikan kepala 0-45 tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, Circulation status gangguan aliran arteri dan vena Electrolite and Acid Base Balance DS: - Nyeri - perut - Mual DO - Distensi abdominal - Bising usus turun/ tidak ada Fluid Balance Hidration Tissue perfusion :abdominal organs

NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung Catat intake dan output secara akurat Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaster

Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Balance gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - Hematuria - Oliguria/ anuria - Warna kulit pucat - Pulsasi arterial tidak teraba Hidration Tissue Prefusion : renal Urinari elimination

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan output secara akurat

Monitor TTV Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi Pasien Hemodialisis: jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Tekanan systole dan diastole dalam batas normal Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD Tidak ada gangguan mental, orientasi Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit kognitif dan kekuatan otot Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Tidak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur Kaji status mental Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi

Warna dan bau urin dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Self Care assistane : ADLs

Setelah dilakukan tindakan Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Klien terbebas dari bau badan DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko gangguan integritas kulit NOC :

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pressure Management

Faktor-faktor risiko: Eksternal :

- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Membranes Hindari kerutan padaa tempat tidur - Status Nutrisi Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Ekskresi dan sekresi Internal :

- Tissue Perfusion:perifer - Dialiysis Access Integrity

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan Monitor status nutrisi pasien integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Integritas kulit dipertahankan yang baik bisa Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)

Melaporkan adanya gangguan sensasi Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan atau nyeri pada daerah kulit yang titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. mengalami gangguan Jaga kebersihan alat tenun Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, terjadinya sedera berulang mineral dan vitamin Mampu melindungi kulit dan Monitor serum albumin dan transferin mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik

Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

NIC : Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB

DS : Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: -

Setelah dilakukan tindakan Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang keperawatan selama . Ketidak dapat mempengaruhi BB seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi Mengerti factor yang meningkatkan BB berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien

Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan NOC :

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Pain Level, pain control, comfort level

DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke

Setelah dilakukan tinfakan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan keperawatan selama . Pasien tidak dukungan mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti Mampu mengontrol nyeri (tahu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi Kurangi faktor presipitasi nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, dengan menggunakan manajemen distraksi, kompres hangat/ dingin nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Mampu mengenali nyeri (skala, Tingkatkan istirahat intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) Pain control Pain level DS: - Kelelahan - Takut untuk injuri ulang DO: - Atropi otot - Gangguan aktifitas - Anoreksia - Perubahan pola tidur - Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pain Manajemen Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan konsentrasi Tidak ada gangguan hubungan interpersonal Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah keperawatan selama.gangguan terhadap cedera mobilitas fisik teratasi dengan kriteria Keterbatasan ketahan kardiovaskuler hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik Kehilangan integritas struktur tulang ambulasi Klien meningkat dalam aktivitas fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Terapi pembatasan gerak Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri Kurang pengetahuan tentang kegunaan sesuai kemampuan pergerakan fisik Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi Indeks massa tubuh diatas 75 tahun kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps. percentil sesuai dengan usia Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi

- Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: pasien terbebas dari trauma fisik

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Eksternal: Lingkungan -

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Risiko Injury NOC : Risk Kontrol Faktor-faktor risiko : Eksternal - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Immune status Safety Behavior

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Environment lingkungan) Management (Manajemen

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, Klien mampu menjelaskan factor risiko Membatasi pengunjung kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; dari lingkungan/perilaku personal racun; polutan) Memberikan penerangan yang cukup Internal - Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia - Perubahan faktor pembekuan, - Trombositopeni Mampumemodifikasi untukmencegah injury gaya hidup

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Klien tidak Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya mengalami injury dengan kriterian memindahkan perabotan) hasil: Memasang side rail tempat tidur Klien terbebas dari cedera Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau injury/cedera pasien.

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Menggunakan fasilitas kesehatan yang Mengontrol lingkungan dari kebisingan ada Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Mampu mengenali perubahan status Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau kesehatan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

- Sickle cell - Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. NOC: Comfort level Hidrasil Nutritional Status -

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Fluid Management Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . mual pasien - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, teratasi dengan kriteria hasil: takut, cemas. Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual DS: Nutrisi adekuat Hipersalivasi Penigkatan reflek menelan Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus

Menyatakan mual / sakit perut

yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal -

menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Diare berhubungan dengan psikologis: stress dan cemas tinggi NOC: Bowl Elimination -

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Diare Management Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Fluid Balance Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, Hidration makanan per NGT Electrolit and Acid Base Balance Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS: DO: - Lebih dari 3 x BAB perhari - Bising usus hiperaktif Nyeri perut Urgensi Kejang perut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal -

Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur NOC: Bowl Elimination Hidration -

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Manajemen konstipasi Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . konstipasi o Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan kriteria o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi hasil: o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan Pola BAB dalam batas normal mental Feses lunak o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Cairan dan serat adekuat antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, Aktivitas adekuat NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor Hidrasi adekuat -

o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual

- Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC:

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur

- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level - Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Rest : Extent and Pattern (depresan, stimulan),kebisingan. Sleep : Extent ang Pattern Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: Bangun lebih awal/lebih lambat Secara verbal menyatakan tidak fresh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas

sesudah tidur DO : Penurunan kemempuan fungsi Penurunan proporsi tidur REM

normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat

Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Retensi urin berhubungan dengan: NOC:

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination reflek, spingter kuat Urinary Contiunence DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . retensi urin Disuria pasien teratasi dengan kriteria hasil: Bladder terasa penuh Kandung kemih kosong secarapenuh DO : Distensi bladder Terdapat urine residu Inkontinensia tipe luapan Urin output sedikit/tidak ada Tidak ada residu urine >100-200 cc Intake cairan dalam rentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan:

NOC:

NIC : Pressure ulcer prevention Wound care Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur

Tissue integrity : skin and mucous membranes Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and secondary cairan, kerusakan mobilitas fisik, intention keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama . kerusakan nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan ekstrim) DO : pasien teratasi dengan kriteria hasil: -

Kerusakan jaringan (membran mukosa, Perfusi jaringan normal integumen, subkutan) Tidak ada tanda-tanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka -

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana keperawatan Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan:

NOC:

NIC : Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Body image Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan Setelah dilakukan tindakan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) keperawatan selama . gangguan body image DS: pasien teratasi dengan kriteria Depersonalisasi bagian tubuh hasil: Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif Secara verbal menyatakan perubahan gaya Mampu mengidentifikasi kekuatan hidup personal DO : Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsi Mempertahankan interaksi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: NOC:

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Self Modification assistance Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien Hargai pengetahuhan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

Complience Behavior Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment regimen keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . DS: manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan Pilihan tidak efektif terhadap tujuan kriteria hasil: pengobatan/program pencegahan Mengembangkan dan mengikuti Pernyataan keluarga dan pasien tidak regimen terapeutik mendukung regimen pengobatan/perawatan, Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : Mampu mencegah perilaku yang berisiko Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan -

Percepatan gejala-gejala penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidup yang negatif, Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi NOC: Activity Tollerance Energy Conservation Nutritional Status: Energy

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Energy Management - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)

Setelah dilakukan tindakan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien keperawatan selama . kelelahan pasien teratasi dengan kriteria - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak hasil: dan aktivitas Kemampuan aktivitas adekuat Mempertahankan nutrisi adekuat Keseimbangan aktivitas dan istirahat Menggunakan tehnik energi konservasi Mempertahankan interaksi sosial Mengidentifikasi faktor-faktor fisik - Monitor intake nutrisi - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit

DO: - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

dan psikologis yang menyebabkan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake kelelahan makanan tinggi energi Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi