Anda di halaman 1dari 4

PT Medco E & P Indonesia

Tanggal :

Kepada Kontraktor

Perihal : Formulir SMK-3 Kontraktor

PT. Medco E&P Indonesia sebagai salah satu KPS/JOB Pertamina terus menerus melakukan upaya perbaikan dibidang K3 agar semua personil

dilingkungan kerjanya termasuk pihak Kontraktor dapat bekerja dengan selamat dan sehat. Karena itu Kontraktor diminta kesungguhannya

dalam melakukan upaya K3 secara bersama-sama dan terus menerus.

PT. Medco E&P Indonesia hanya akan menyertakan Kontraktor yang dapat mempertunjukan sistem pengelolaan dan kepemimpinan yang

menghasilkan kinerja Keselamatan dan Kesehatan kerja yang baik.

PT. Medco E&P Indonesia menetapkan cara dan kreteria dalam memilih Kontraktor yang memenuhi persyaratan minimum untuk dapat

diterima didalam melaksanakan pekerjaan dii PT. Medco E&P Indonesia.

Kontraktor diminta untuk mengisi formulir SMK-3 terlampir secara baik dan benar serta melampirkan bukti dan fakta penunjang kebenaran

pengisian formulir tersebut.

Saudara diminta untuk :

o Mempunyai program K3 yang didokumentasi baik dan memenuhi prasyarat PT. Medco E&P Indonesia.

o Mempunyai rencana pelaksanaan program K3 pekerjaan kontrak yang dilakukan.

o Menjamin dan memastikan semua subkontraktor memenuhi kedua hal diatas.

Formulir yang telah diisi harap dikembalikan selambatnya tanggal

----------------------------- Panitia Lelang PT. Medco E&P Indonesia di

ke alamat :

-----------------------------------

Jika mendapat kesulitan atau memerlukan bantuan dalam pengisian formulir tersebut dapat menghubungi

----------------------------- Bagian Safety PT. Medco E&P Indonesia-----------------------------------------------------------------------

PT. Medco E&P Indonesia dapat meminta keterangan atau mewancarai setiap personil penting Kontraktor. Setiap keterangan yang tidak

benar / tidak sesuai fakta akan menyebabkan penolakan atau diskualifikasi.

Demikian agar menjadi perhatian Saudara.

Panitia Lelang

FORMULIR SMK-3

1 of 3

KETERANGAN UMUM

1

Nama Perusahaan

: ……………………………………

Telpon :

Fax :

Alamat

: ……………………………………

………………

………………

………………………………………………………………

2 Nama Pimpinan Lama bekerja ( : a : …………………………………… Direktur ……………… b :
2 Nama Pimpinan
Lama bekerja ( :
a : ……………………………………
Direktur
………………
b : ……………………………………
Wakil Direktur
………………
c : ……………………………………
Bendahara
………………

3 Pemilik Perusahaan

Nama

a : ……………………………………

b : ……………………………………

Alamat

c Perusahaan lain dimiliki :

Alamat :

Telpon :

1 ………………………………………………………………

……………………………………

………………

2 ………………………………………………………………

……………………………………

………………

4 Perusahaan diasuransikan : Ya /Tidak

a Penanggung Assuransi :

………………………………………………………………

Alamat :

……………………………………

Telpon :

………………

5 Petugas untuk minta Penawaran ke PT. Medco E&P Indonesia :

Telpon :

Fax :

Nama

a : ……………………………………

………………

………………

b : ……………………………………

Jabatan

6 Formulir Pra Kualifikasi diisi oleh :

Telpon :

Fax :

Nama

a : ……………………………………

………………

………………

b : ……………………………………

Jabatan

7 Organisai/Bentuk Usaha :

Firma / CV / PT / lain ….………

8 Sebutkan jenis pekerjaan lain yang biasa Anda subkontrakkan kepihak lain :

1 ………………………………………………………………

2 ………………………………………………………………

3 ……………………………………………………………… 4 ………………………………………………………………

9 Pekerjaan lain yang sedang dilaksanakan saat ini :

Lokasi/Perusahaan

Jenis Pekerjaan

Nilai

1 ………………………………………………………………

………………

………………

2 ………………………………………………………………

………………

………………

10 Pekerjaan yang telah diselesaikan dalam 1 tahun terakhir :

Lokasi/Perusahaan

Jenis Pekerjaan

Nilai

1 ………………………………………………………………

………………

………………

2 ………………………………………………………………

………………

………………

11 Apakah ada klaim, tuntutan atas perusahaan Anda yang belum selesai ?

Ya

Tidak

Bila Ya, harap lampirkan rinciannya.

12 Apakah perusahaan Anda pernah bangkrut, pengurangan pekerja atau terlibat hukum?

Ya

Tidak

Bila Ya, berikan detailnya.

 

FORMULIR SMK-3

2 of 3

 

PROGRAM KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

1

PERNYATAAN KEBIJAKAN

 
 

a.

Apakah Sdr mempunyai Kebijakan tertulis tentang K3 dan Lingkungan ? Lampirkan copynya.

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

b.

Apakah manajemen Sdr bertanggung jawab atas kinerja K3 dan Lingkungan ?

Ya

Tdk

c.

Apakah kebijakan K3 & Lingkungan itu dikomunikasikan dengan pekerja Sdr ?

Ya

Tdk

2

ORGANISASI KESELAMATAN KERJA

 
 

a.

Apakah didalam struktur organisasi, Sdr mempunyai Safety Officer dan/atau Safety Leader ?

Ya

Tdk

b.

Apakah Sdr telah mempunyai job description Safety Officer dan/atau Safety Leader ? Lampirkan copy job description ( tugas dan tanggung jawab) dari Safety Officer dan Safety Leader.

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

c.

Apakah Safety Officer dan/atau Safety Leader telah mempunyai program kerja ? Bila Ya, lampirkan copy dari program kerja Safety Officer dan Safety Leader tersebut.

Ya

Tdk

 

Lampiran

3

PERATURAN DASAR KESELAMATAN KERJA

 
 

a.

Apakah Sdr telah mempunyai Pedoman / Peraturan Dasar Keselamatan Kerja tertulis antara lain memberikan pedoman tentang tangga, perancah(scafolding), angkutan, alat berat, bahan kimia atau pekerjaan berbahaya lainnya ? Lampirkan copynya.

 

Ya

Tdk

Lampiran

 

b.

Apakah Peraturan Dasar K3 dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja ?

Ya

Tdk

c.

Apakah program Sdr memberikan penghargaan bagi pekerja berprestasi K3 dan sebaliknya ?

Ya

Tdk

4

PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJA

 
 

a.

Adakah Sdr memberikan pelatihan K3 kepada personil Sdr ? Berikan data2nya bila pernah mendapat pelatihan di PT. Medco E&P Indonesia atau institusi lain.

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

b.

Apakah personil pada pekerjaan khusus (welder pada pipa bertekanan tinggi, operator crane, pemanjat tower dsb) telah mempunyai sertifikat resmi ? Lampirkan copy sertifikat.

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

c.

Apakah pelatihan pekerja telah dijadwalkan termasuk pelatihan penyegaran ?

Ya

Tdk

5

ALAT PELINDUNG DIRI

 
 

a.

Apakah pekerja Sdr diberi Alat Pelindung Diri (PPE) yang tepat. Berikan daftar Alat Pelindung Diri (PPE) pekerja yang dimiliki untuk pekerjaan ini.

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

b.

Apakah Sdr melakukan pengawasan memastikan APD (PPE) dipakai dan dipelihara ?

Ya

Tdk

c.

Apakah Sdr memberikan pelatihan penggunaan APD(PPE) bagi pekerja Sdr ?

Ya

Tdk

6

PROGRAM ORIENTASI PEKERJA

 
 

a.

Apakah ada orientasi kerja bagi pekerja baru atau pekerja yang baru dialih tugaskan atau yang memangku jabatan baru misal sebagai Mandor ?

Ya

Tdk

b.

Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan dengan instruksi tertulis ?

Ya

Tdk

c.

Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan evaluasi ? Lampirkan program orientasi pekerja Sdr bila ada.

Ya

Tdk

 

Lampiran

7

PROGRAM SAFETY MEETING

 
 

a.

Apakah Sdr menyelenggarakan sendiri Safety Meeting berkala yang dilaporkan ke PT. Medco E&P Indonesia ?

Ya

Tdk

b.

Apakah topik setiap Safety Meeting dibicarakan bergiliran ?

Ya

Tdk

c.

Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan Kontraktor dan ada pembicara tamu ?

Ya

Tdk

8

PROGRAM INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

 
 

a.

Apakah Sdr telah mempunyai program inspeksi K3 tertulis dan melakukan pemeriksaan K3 ?

Ya

Tdk

b.

Apakah hasil inspeksi K3 ditindak lanjuti dengan perbaikan-perbaikan ?

Ya

Tdk

c.

Apakah rekomendasi temuan dan Lampirkan program inspeksi K3 (bila ada).

Lampiran

FORMULIR SMK-3

 

3 of 3

 

PROGRAM KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR (lanjutan)

9

MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL

 
 

a.

Apakah Sdr mempunyai program pemeriksaan peralatan dan material yang Sdr gunakan seperti mesin las, mobil angkutan pekerja dan barang, alat pemadam api, forklift, barge, boat dsb ?

Ya

Tdk

b.

Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan dilakukan sesuai jadwal ?

Ya

Tdk

c.

Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut didokumentasikan ?

Ya

Tdk

10

PROSEDUR PELAPORAN & PENYELIDIKAN KECELAKAAN

 
 

a.

Apakah Sdr mempunyai prosedur pelaporan dan penyelidikan kecelakaan antara lain tentang alur komunikasi pelaporan kecelakaan ? Lampirkan copy prosedur pelaporan dan alur komunikasinya

 

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

b.

Apakah prosedure ada mewajibkan melaporkan setiap kecelakaan tertulis ke PT. Medco E&P Indonesia ?

Ya

Tdk

c.

Apakah prosedure mengisyaratkan agar pelaporan & penyelidikan kecelakaan didokumentasikan ?

Ya

Tdk

11

PROSEDURE KERJA DAN TANGGAP DARURAT.

 
 

a.

Apakah prosedur kerja tertulis dari pekerjaan2 tertentu dan Tanggap Darurat telah ada ? Kalau 'YA', sebutkan dan lampirkan copynya.

 

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

b.

Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr menyediakan obat2an P3K ditempat kerja ? Apakah semua prosedur telah dibakukan / disetujui pimpinan tertinggi perusahaan Sdr ?

Ya

Tdk

c.

Apakah sudah ada pengawasan yang memastikan prosedure kerja dan Tanggap Darurat dipatuhi ? Kalau YA, bagaimana pengawasan akan dilakukan dan jelaskan.

 

Ya

Tdk

 

Lampiran

12

KESEHATAN KERJA

 
 

a.

Apakah Sdr mempunyai peraturan tentang pemeliharaan kebersihan tempat kerja?

Ya

Tdk

b.

Apakah peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ? Bila YA, bagaimana peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja ?

 

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

c.

Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan diawasi dengan baik ? Bila YA, bagaimana dan oleh siapa pengawasan itu dilakukan ?

13

PENGELOLAAN LINGKUNGAN

 
 

a.

Apakah Sdr telah mempunyai kebijakan pengelolaan lingkungan sendiri ? Bila Ya, lampirkan copynya.

.

Ya

Tdk

 

Lampiran

 

b.

Apakah Sdr telah mempunyai prosedure pembuangan sampah ?

Ya

Tdk

c.

Apakah dilakukan pengawasan memastikan prosedure pembuangan sampah dipatuhi, oli bekas dan bahan kimia berbahaya ditampung secara khusus serta tidak membakar sampah sembarangan ?

Ya

Tdk

14

DATA DAN STATISTIK

 
 

a.

Apakah Sdr mencatat data kecelakaan kerja perusahaan Sdr seperti :

 

Fatal (Kematian) - LTI (Hilang Hari Kerja) - RWI (Kerja Terbatas) - MTI (Berobat Jalan ) - Nearmiss (HampirCelaka).

Ya

Tdk

 

b.

Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan untuk pencegahan kecelakaan?

Ya

Tdk

c.

Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan Sdr. selama priode 1 tahun terakhir.

Lampiran