Anda di halaman 1dari 1

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA MATARAM SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 MATARAM Jl.Pendidikan No.21 Telp.

(0370) 621803 Mataram 83125

SURAT PERNYATAAN Nomor: 123/II/M.01/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat : : : : : :

Bersedia mengikuti Kegiatan Sosialisasi Teknologi Alam denga baik dan tenang pada:

Hari Tanggal Tempat

: : :

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebaik-baiknya oleh seluruh pihak yang berkepentingan. Apabila terdapat kekeliruan dalam pengisian form saya bersedia menerima sanksi atau denda yang ditentukan oleh panitia.

Mataram, Peserta,