Presentasi Kasus

PREMATURITAS

Oleh : M.Khalif Anfasa, S.Ked Almuhir Yuliansyah, S.Ked Ari Utama, S.Ked Wildan Riswanto, S.Ked Ibnu Kuncoro, S.Ked Henri Azis, S.Ked Lisa Septi Rita, S.Ked Febrinata Mahadika, S.Ked Pembimbing : Dr. Kms. H. Yusuf Effendi, SpOG(K)

BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSMH PALEMBANG 2006

HALAMAN PENGESAHAN Presentasi Kasus dengan judul Prematuritas M.Khalif Anfasa, S.Ked Almuhir Yuliansyah, S.Ked Ari Utama, S.Ked Wildan Riswanto, S.Ked Ibnu Kuncoro, S.Ked Henri Azis, S.Ked Lisa Septi Rita, S.Ked Febrinata Mahadika, S.Ked Pembimbing : Dr. Yusuf Effendi, SpOG(K)

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSMH Palembang

Palembang, Januari 2007 Pembimbing

Dr. Yusuf Effendi, SpOG(K)

PREMATURITAS I. IDENTIFIKASI Nama Rekam Medik/Register Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan MRS II. : Ny. N : 407078/93472 : 17 tahun : Perempuan : Jl. Talang Betutu No. 14 : Islam : SD : Buruh : 03 Januari 2007

ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 03 Januari 2007) Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan hamil kurang bulan dan keluar air-air Riwayat perjalanan penyakit : 1 hari sebelum masuk rumah sakit parturient mengeluh nyeri perut yang menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan kuat.. Riwayat keluar lendir darah (+) 24 jam. Riwayat keluar air-air (+) 14 jam. Parturient mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Riwayat Perkawinan Riwayat Reproduksi : 1 x lamanya 1 tahun : Menarche umur 14 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 7 hari, haid pertama hari terakhir (HPHT) 12 Mei 2006.

Riwayat obstetri
No 1. 2. Tempat Bersalin Hamil ini 2005 Tahun Hasil kehamilan Abortus

: G2P0A1
Jenis Persalinan Penyulit Nifas Sex Anak BB KU

3 bulan

Riwayat sosial ekonomi Riwayat gizi

: Sedang : Nafsu makan kurang baik dan tidak ada gangguan pada miksi maupun defekasi

Riwayat penyakit yang pernah diderita : R/ DM disangkal R/ Hipertensi disangkal R/ Penyakit jantung disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Present Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Anemia Gizi Jantung Paru : Baik : Compos mentis : 60 kg : 155 cm : 100/80 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36,8oC : -/: Sedang : Murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+) N Wheezing (-) Ronkhi (-) Hati/limfa : Sulit dinilai

Refleks fisiologis Refleks patologis BAK BAB Turgor kulit Mata cekung Edema pretibial B. Status Obstetri

: +/+ : -/: Biasa : Biasa : Biasa : -/: -/-

Pemeriksaan luar: 03 Januari 2007, jam 22.15 BBWI Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, detak jantung janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/30 detik, taksiran berat janin 2200 gram. Pemeriksaan Dalam Vagina: 03 Januari 2007, jam 22.15 BBWI Portio konsistensi lunak, arah posterior, pendataran 100%, pembukaan 5 cm, ketuban (-), terbawah kepala, penurunan HI-II, penunjuk Sutura Sagitalis lintang. Pemeriksaan panggul: Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sacrum konkaf, spina ischiadica tak menonjol, arcus pubis >90o, dinding samping lurus. Kesan panggul: luas IV. DIAGNOSIS KERJA G2P0A1 hamil 33-34 minggu dgn KPSW 14 jam inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala

V.

PROGNOSIS Ibu dan janin: dubia

VI.

PENATALAKSANAAN Rencana Partus Pervaginam Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu IVFD RL : NaCl = 1 : 1, gtt XX/menit Injeksi Ampicillin IV 3 x 1 gram Injeksi Dexamethason 2 x 6 gram Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan kultur urin

Follow up (03 Januari 2007, jam 22.15 BBWI) Keluhan : Mau melahirkan dengan anak kurang bulan KU TD T Status Obstetrikus: Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, detak jantung janin 144 kali/menit teratur, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/30 detik, taksiran berat janin 2200 gram. Pemeriksaan dalam vagina: Portio konsistensi lunak, posisi posterior, pendataran 100%, pembukaan 5 cm, ketuban (-), terbawah kepala, penurunan HI-II, penunjuk Sutura Sagitalis lintang. Diagnosa: G2P0A1 hamil 33-34 minggu dgn KPSW 14 jam inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala Penatalaksanaan: Rencana Partus Pervaginam : baik : 120/80 mmHg : 36,5oC Sense : CM N RR : 82 kali/menit : 22 kali/menit Status present:

Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu IVFD RL : NaCl = 1 : 1, gtt XX/menit Injeksi Ampicillin IV 3 x 1 gram Injeksi Dexamethason 2 x 6 gram Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin, dan kultur urin

LAPORAN PERSALINAN Tanggal: 04 Januari 2007, Pukul 01.05 BBWI Tampak parturient ingin mengedan kuat Pada pemeriksaan dalam didapatkan: - Portio tak teraba - Pembukaan lengkap - Ketuban (-), jernih, bau (-) - Penurunan HIII+ - Penunjuk UUK kanan depan Diagnosis : G2P0A1 hamil 33-34 minggu inpartu kala II dengan KPSW, janin tunggal hidup, presentasi kepala. Penatalaksanaan: - Pimpin persalinan - Dilakukan episiotomi mediolateral Pukul : 01.15 BBWI Lahir spontan hidup neonatus perempuan, BB 2000 gram, PB 45 cm, AS 8/9, PT AGA Pukul 01.20 BBWI Lahir plasenta lengkap dengan BP 450 gram, PTP 50 cm dengan diameter 16 17 cm. Dilakukan eksplorasi jalan lahir. Dilakukan penjahitan pada luka episiotomi dengan catgut 2.0, kemudian dikompres dengan kasa betadine. Keadaan ibu dan bayi post partum baik.

EVALUASI 04 Januari 2007, Pukul 03.35 BBWI Keluhan ASI BAK BAB : (-) : (+) : (+) : (-) KU : baik TD T : 100/80 mmHg : 36,6oC Sense : CM N RR : 84 x/menit : 22 x/menit

Status present:

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+), vulva tenang, luka episiotomi tenang Diagnosis: P1A1 post partum spontan neonatus perempuan, BB=2000 gram, PB= 45 cm, AS 8/9, PT AGA Terapi: Mobilisasi dini bertahap ASI sesuai kebutuhan Vulva hygiene pagi dan sore Amoxicillin tab 3 x 500 mg Asam mefenamat tab 3 x 500 mg Grahabion tab 2 x 1

04 Januari 2007, Pukul 06.30 BBWI Keluhan ASI BAK BAB : (-) : (+) : (+) : (+)

Status present: KU : baik TD T : 100/80 mmHg : 36,7oC Sense : CM N RR : 84 x/menit : 20 x/menit

Status obstetrikus: Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+), vulva tenang, luka episiotomi tenang Diagnosis: P1A1 post partum spontan neonatus perempuan, BB=2000 gram, PB= 45 cm, AS 8/9, PT AGA Terapi: Mobilisasi dini bertahap ASI sesuai kebutuhan Vulva hygiene pagi dan sore Amoxicillin tab 3 x 500 mg Asam mefenamat tab 3 x 500 mg Grahabion tab 2 x 1

BAB III TINJAUAN PUSTAKA Pada haid yang teratur, persalinan preterm dapat di-definisikan sebagai persalinan yang terjadi antara usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Persalinan preterm merupakan hal yang berbahaya karena potensial meningkatkan kematian perinatal sebesar 65%-75%, umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh kelahiran preterm dan pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya dicegah karena dampaknya yang negatif; tidak hanya kematian perinatal tetapi juga morbiditas, potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan. Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti persalinan preterm tidak diketahui. Berbagai sebab dan faktor demografik diduga sebagai penyebab persalinan preterm, seperti: solusio plasenta, kehamilan ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan kongenital janin, ketuban pecah dini dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm bukan tunggal tetapi multikompleks, antara lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan menyebabkan suatu respon imunologik spesifik melalui aktifasi sel limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat yang menginisiasi kontraksi uterus. Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa mungkin sepertiga kasus persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran korioamnion. Dari penelitian Lettieri dkk.(1993), didapati 38% persalinan preterm disebabkan akibat infeksi korioamnion. Knox dan Hoerner (1950) telah menge-tahui hubungan antara infeksi jalan lahir dengan kelahiran prematur. Bobbitt dan Ledger (1977) membuktikan infeksi amnion subklinis sebagai penyebab kelahiran preterm. Dengan amniosentesis didapati bakteri patogen pada + 20% ibu yang mengalami persalinan preterm dengan ketuban utuh dan tanpa gejala klinis infeksi (Cox dkk.,1996 ; Watts dkk., 1992). Cara masuknya kuman penyebab infeksi amnion, dapat sebagai berikut : 1) Melalui jalur transervikal masuk ke dalam selaput amniokorion dan cairan amnion. E. coli dapat menembus membran korioamnion. (Gyr dkk ,1994)

2) Melalui jalur transervikal ke desidua/chorionic junction pada segmen bawah rahim. 3) Penetrasi langsung ke dalam jaringan serviks. 4) Secara hematogen ke plasenta dan selaputnya. 5) Secara hematogen ke miometrium Selain itu endotoksin dapat masuk ke dalam rongga amnion secara difusi tanpa kolonisasi bakteri dalam cairan amnion. FAKTOR RISIKO PREMATURITAS MAYOR 1. Kehamilan multipel 2. Hidramnion 3. Anomali uterus 4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu 6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali 7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya 8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm 9. Riwayat operasi konisasi 10. Iritabilitas uterus MINOR 1. Penyakit yang disertai demam 2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu 3. Riwayat pielonefritis 4. Merokok lebih dari 10 batang perhari 5. Riwayat abortus pada trimester II 6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya

KRITERIA DIAGNOSIS 1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari 2. Kontraksi uterus (his) teratur, pastikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya pembukaan dan servisitis. 3. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau sedikitnya 2 cm 4. Selaput ketuban seringkali telah pecah 5. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri bagian belakang 6. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah DIAGNOSIS BANDING o Kontraksi pada kehamilan preterm o Persalinan pada pertumbuhan janin terhambat PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium
Pemeriksaan kultur urine

Pemeriksaan gas dan pH darah janin Pemeriksaan darah tepi ibu: Jumlah lekosit C-reactive protein . CRP ada pada serum penderita yang menderita infeksi akut dan dideteksi
berdasarkan kemampuannya untuk mempresipitasi fraksi polisakarida somatik nonspesifik kuman Pneumococcus yang disebut fraksi C. CRP dibentuk di hepatosit sebagai reaksi terhadap IL-1, IL-6, TNF.

2) Amniosentesis Hitung lekosit Pewarnaan Gram bakteri (+) pasti amnionitis Kultur Kadar IL-1, IL-6

Kadar glukosa cairan amnion

3) Pemeriksaan ultrasonografi Oligohidramnion : Goulk dkk. (1985) mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan korioamnionitis klinis antepartum.
mendapati hubungan antara oligohidramnion dengan koloni bakteri pada amnion. Vintzileos dkk. (1986)

Penipisan serviks: Iams dkk. (1994) mendapati bila ketebalan seviks < 3 cm (USG) , dapat dipastikan akan terjadi persalinan preterm. Sonografi serviks transperineal lebih disukai karena dapat menghindari manipulasi intravagina terutama pada kasus-kasus KPD dan plasenta previa.

PENATALAKSANAAN Ibu hamil yang diidentifikasi memiliki risiko persalinan preterm akibat amnionitis dan yang mengalami gejala persalinan preterm membakat harus ditangani seksama untuk meningkatkan keluaran neonatal. Pada kasus-kasus amnionitis yang tidak mungkin ditangani ekspektatif, harus dilakukan intervensi, yaitu dengan: 1) Akselerasi pematangan fungsi paru Terapi glukokortikoid, misalnya dengan betamethasone 12 mg im. 2 x selang 24 jam. Atau dexamethasone 5 mg tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis. Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang
dapat meningkatkan produksi surfaktan.

Suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan.

2) Pemberian antibiotika Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan bahwa pemberian antibiotika yang tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum. Diberikan 2 gram ampicillin (iv) tiap 6 jam sampai persalinan selesai (ACOG). Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas.

Setelah itu dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm, bila tidak ada kontra indikasi, diberi tokolitik. 3) Pemberian tokolitik a. Nifedipin 10 mg diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg dan dosis perawatan 3 x 10 mg. b. Golongan beta-mimetik Salbutamol Perinfus : 20-50 g/menit Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance) atau : Terbutalin Per infuse : 10-15 g/menit, Subkutan: 250 g setiap 6 jam. Per oral : 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance) Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru c. Magnesium sulfat Parenteral : 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit ,
(maintenance) infus 2-4gr/jam

Efek samping : Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan (pada ibu dan bayi)

KONTRAINDIKASI PENUNDAAN PERSALINAN MUTLAK Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak. RELATIF Gestosis; diabetes mellitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin terhambat, pembukaan serviks lebih dari 4 cm. CARA PERSALINAN Janin presentasi kepala : pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu. Indikasi seksio sesarea : a. Janin sungsang

b. Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial) c. Gawat janin, bila syarat pervaginam tidak terpenuhi d. Infeksi intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah, ologohidramnion, dan cairan amnion berbau. bila syarat pervaginam tidak terpenuhi e. Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan sebagainya). Lindungi bayi dengan handuk hangat, usahakan suhu 36-37 C
bagian NICU ), perlu dibahas dengan dokter bagian anak. ( rawat intensif di

Bila bayi ternyata tidak mempunyai kesulitan ( minum, nafas, tanpa cacat) maka perawatan cara kangguru dapat diberikan agar lama perawatan di rumah sakit berkurang.

PENYULIT 1. Sindroma gawat nafas (RDS) 2. Perdarahan intrakranial 3. Trauma persalinan 4. Paten duktus arteriosus 5. Sepsis 6. Gangguan neurologi KOMPLIKASI Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi preterm memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987) menyatakan bahwa bayi yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki risiko mortalitas 4 kali lebih besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal,
perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar. necrotizing enterocolitis dan

BAB II PERMASALAHAN 1.Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? 2.Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? 3.Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini?

BAB IV ANALISIS KASUS 1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Pasien seorang wanita, 17 tahun, datang ke RSMH pada tanggal 03 Januari 2007, dengan keluhan hamil disertai nyeri perut yang menjalar ke punggung makin lama makin sering dan kuat sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada anamnesis didapatkan HPHT tanggal 12 Mei 2006 dan pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri setinggi 3 jari dibawah prosesus xyphoideus. Kehamilan sudah berusia 33-34 minggu. Dikatakan inpartu karena: his reguler, effacement 100% dan pembukaan serviks 4 cm. Detak jantung janin 144 kali/menit teratur. Letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 4/5, taksiran berat janin 2200 gram. Pada tanggal 03 Januari 2007 parturient mengeluh perut mules dan tampak ingin mengedan kuat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, letak janin memanjang, punggung kanan, his 2 kali/10 menit/30 detik, detak jantung janin 144 kali/menit teratur, taksiran berat janin 2200 gram. Pada pemeriksaan dalam vagina, portio lunak, pembukaan 5 cm, ketuban (-), penurunan HI-II , terbawah kepala, penunjuk Sutura Sagitalis lintang. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis G2P0A1 hamil 33-34 minggu dengan KPSW 14 jam inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup, presentasi kepala. 2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat? Pada pasien ini diambil penatalaksanaan untuk mengakhiri persalinan dengan pervaginam. Pada saat persalinan dilakukan episiotomi mediolateral untuk menghindari trauma pada kepala janin. Dalam menghadapi kasus PPI ada 3 kemungkinan, yaitu : - Mempertahankan kehamilan sehingga janin dapat lahir se-aterm mungkin.

- Menunda persalinan 2-3 hari untuk dapat memberikan obat pematangan paru janin - Membiarkan terjadi persalinan 3. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi pada kasus ini? Hanya 40% etiologi partus prematurus yang diketahui, antara lain: (1) Sosial ekonomi yang rendah; (2) Induksi persalinan karena kondisi patologis ibu, yaitu eklampsia dan preeklampsi, plasenta previa dan solusio plasenta, DM, inkompatibilitas darah, penyakit ginjal dan jantung; (3) Keadaan patologis kehamilan, yaitu uterus tegang, ketuban pecah sebelum waktu (KPSW), kelainan uterus, infeksi dan hiperpireksia pada penyakit akut. Pada kasus ini yang menjadi kemungkinan penyebab adalah faktor sosial ekonomi (gizi ibu kurang; tinggi badan 148cm, berat badan selama hamil 52 kg)

BAB IV KESIMPULAN 1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat 2. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat 3. Etiologi pada kasus ini belum diketahui dengan jelas, pada kasus ini kemungkinan pengaruh keadaan sosial ekonomi.