Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN STATUS DUDA / JANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


Nama
Bin/Binti
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: ..
: ..
: ..
: Islam
: ..
: ..
: ..

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa staus saya sekarang adalah Duda / Janda yang
ditinggalkan mati oleh Istri / Suami saya :
Nama
Bin/Binti
Tempat/Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat

: ..
: ..
: ..
: Islam
: ..
: ..
: ..

Meninggal di : Pada Tanggal : ..


Dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar/bohong / ingkar, maka saya siap dituntut
sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku di Negara Indonesia.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan tekanan dari
siapapun dan membuat pernyataan ini saya dalam keadaan sehat badan sempurna akal.
..20
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp 6.000
( )
Saksi Saksi :
1. ( ..)
2. ( ..)
Mengetahui
Kepala Desa ..

( ..)
Catatan :
Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai