Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BERLANGGANAN/ REGISTRATION FORM

Data Permohonan/ Applicant Data


Nama/ Name : No KTP/ ID No (Passport/SIM) : Alamat/ Address :
Kode Pos/ ZipCode :

Tanggal/ Date

No. Pendaftaran/ Registration Number :

Data Perusahaan/ Company Data


Nama Perusahaan/ Company Name : Jabatan/ Title : Alamat Perusahaan/ Company Address :
Kode Pos/ ZipCode :

Kota/ City :
No Telepon/ Phone : Handphone :

Kota/ City :
No Telepon/ Phone : Fax Number :

e-mail :

Website : http://

Informasi Tagihan/ Billing Information


Ditagih kepada, Nama/ Billing payment to, Name : Bagian/ Departement (untuk pelanggan perusahaan) Pilih Layanan Internet/ Choice Internet Service Personal Soho/ Home Kantor/ Office Warnet Game Online IIX Only Up to 512 Kbps Up to 784 Kbps Up to 1 Mbps Up to 384 Kbps Up to 1:1

Pembayaran Registrasi/ Payment Registration


Tunai/ Cash Transfer antar Bank Cek/Giro
Dibayarkan oleh, Nama Pelanggan : Alamat Pelanggan :

Syarat dan Ketentuan :


- Wajib membayar biaya pemasangan/ Setup bagi pelanggan baru senilai Rp. diawal berlangganan dan ditambah biaya bulanan pertama tergantung paket yang diambil. - Biaya pemasangan Rp. seperti yang disebutkan diatas sepenuhnya menjadi hak PT. Padang Medialink tanpa dikembalikan jika pelanggan memutuskan kontrak ataupun sudah melebihi masa kontrak enam bulan atau sudah melebihi 12 (dua belas) bulan. - Seluruh perangkat yang kami tempatkan ditempat pelanggan dipinjamkan dan sepenuhnya milik PT. Padang Medialink untuk memenuhi kelancaran jasa layanan internet di sisi pelanggan. - Jika terjadi gangguan teknis pada perangkat radio ditempat pelanggan (force majeure) seperti : disambar petir, badai, hujan lebat, yang mana mengakibatkan perangkat dinyatakan rusak, pihak PT. Padang Medialink akan mengganti dengan perangkat baru, dengan membawa kembali perangkat yang rusak sebagai barang bukti.

Informasi Support dan Layanan kunjungi : http://www.proxpres.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar adanya, kami setuju dengan syarat dan ketentuan berlangganan dari PT. Padang Medialink serta bersedia terikat kontrak minimal 6 (enam) bulan maksimal 12 (dua belas) bulan. Padang, Tanda tangan/ Signature

Mohon lampirkan/ Please attach : Foto Copy KTP/ SIM

Print Form

Reset Form