Anda di halaman 1dari 4

Bogor, 25 Juli 2013 Nomor Lampiran Perihal : : : 028/TRM/VII/2013 Penyerahan Hasil Pekerjaan Kepada Yth.

Pejabat Pengguna Angaran Sekretariat DPRD Kota Bogor di BOGOR

Berdasarkan Dokumen Kontrak/SPK Paket Pengadaan Mebeulair tahun 2013 Nomor : 027/02-Mblr/PA/2013 Tanggal 27 Mei 2013, bersama ini disampaikan hasil pengadaan barang sebagai berikut : No 1 2 3 4 Nama Barang Meja Rapat Oval u/10 orang Meja Kerja Partisi Lemari Rak Besar Lemari Rak Kecil 2 10 2 10 Jumlah Unit Unit Unit Unit

Untuk kelengkapan proses permohonan pembayaran, dimohon agar dapat dibuatkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan, sesuai dengan Dokumen Kontrak/SPK tersebut di atas, kami mengajukan permohonan pembayaran sebesar Rp. 99.891.000,- (Sembilan puluh sembilan juta delapan ratus sembilan puluh satu ribu rupiah). Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

CV. Tunggal Rama Mandiri

HENY HERYANI Direktur

PEMERINTAH KOTA BOGOR SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BOGOR

PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN


PENGADAAN INVENTARIS KANTOR
Kapten Muslihat No. 21 Telp. (0251) 8323472 Faks. (0251) 8361108 Bogor, 25 Juli 2013 Nomor Lampiran Perihal : 027/03-Mblr/PA/Setwan/2013 :: Pemeriksaan Hasil Pekerjaan. Kepada Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan diBogor

Yth.

Sehubungan dengan Surat Permohonan dari CV. Tunggal Rama Mandiri Nomor: 028/TRM/VII/2013 tanggal 25 Juli 2013 perihal Penyerahan Hasil Pekerjaan Pengadaan Mebeulair dan sesuai dengan Dokumen Kontrak / SPK Nomor 027/02-Mblr/PA/Setwan tanggal 27 Juni 2013 tentang Pengadaan Mebeulair, bersama ini disampaikan hasil Pengadaan barang dimaksud sebagai berikut :
No 1 2 3 4 Uraian Barang Meja Rapat Oval u/10 orang Meja Kerja Partisi Lemari Rak Besar Lemari Rak Kecil Jumlah 2 Unit 10 Unit 2 Unit 10 Unit

Untuk Kelengkapan proses selanjutnya, diharapkan agar hasil pengadaan tersebut dapat diperiksa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam dokumen kontrak/SPK.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Drs. EDANG M. KENDANA, M.Si. NIP. 19670213 198603 1 003

PEMERINTAH KOTA BOGOR SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BOGOR

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN


PENGADAAN INVENTARIS KANTOR
Sekretariat : Jl. Kapten Muslihat No. 21 Telp. (0251) 323472 Faks. (0251) 361108 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG PENGADAAN PENGADAAN MEBEULAIR TAHUN 2013 Nomor : 027/01- Mblr/P2HP/2013 Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh enam bulan JuliJtahun dua ribu tiga belas (26-07-2013), Kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan : 1. Nama : RR. SRI LESTARI AGUSTINA 2. Nama : USMAN 3. Nama : WAHYU SUDRAJAT Selanjutnya disebut sebagai PIHAK Pertama

Jabatan Jabatan Jabatan

Ketua Sekretaris Anggota

II.

Penyedia Jasa : Nama : HENY HERYANI Jabatan : Direktur Alamat : Jl. Gandaria II Blok D1 No. 12 Rt. 004/13 Tegal Gundil Kec. Bogor Utara Selanjutnya disebut sebagai PIHAK Kedua Berdasarkan : 1. Keputusan Pengguna Anggaran Nomor 027-09 Tahun 2013 tanggal 01 Pebruari 2013 tentang Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan di lingkungan Sekretariat DPRD Kota Bogor Tahun Anggaran 2013; 2. Kontrak/SPK Nomor : 027/02-Mblr/PA/Setwan/2013 tanggal 27 Juni 2013 tentang Penunjukan Pelaksana Pekerjaan Pengadaan Mebeulair; 3. Surat Pengguna Anggaran Nomor 027/03-Mblr/PA/Setwan/2013 tanggal 25 Juli 2013 perihal Pemeriksaan Hasil Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1. Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua yaitu : No Uraian Barang Jumlah Keterangan
1 2 3 4 Meja Rapat Oval u/10 orang Meja Kerja Partisi Lemari Rak Besar Lemari Rak Kecil 2 unit 10 unit 2 unit 10 unit Baik dan sesuai spesifikasi Baik dan sesuai spesifikasi Baik dan sesuai spesifikasi Baik dan sesuai spesifikasi

2. Sesuai hasil pemeriksaan, Pihak Pertama menerima pekerjaan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN DI LINGKUNGAN SETWAN KOTA BOGOR :

Pihak Kedua CV. Tunggal Rama Mandiri

1.

Ketua Tanda tangan

: :

RR. SRI LESTARI AGUSTINA ( )

2.

Sekretaris Tanda tangan

: USMAN : ( )

HENY HERYANI Direktur Utama

3.

Anggota Tanda tangan

: WAHYU SUDRAJAT : ( )

PEMERINTAH KOTA BOGOR SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BOGOR

PEJABAT PENGGUNA ANGGARAN


PENGADAAN INVENTARIS KANTOR
Kapten Muslihat No. 21 Telp. (0251) 8323472 Faks. (0251) 8361108 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PENGADAAN MEBEULAIR Nomor : 05/PPK.AS.DPRD/2013 Pada hari ini Jumat, tanggal dua puluh enam bulan JuliJtahun dua ribu tiga belas (26-07-2013), yang bertanda tangan di bawah ini : I. Pejabat Pembuat Komitmen : Nama : Drs. EDANG M. KENDANA, M.Si. Jabatan : Sekretaris DPRD Kota Bogor selaku Pejabat Pembuat Komitmen Selanjutnya disebut sebagai PIHAK Pertama II. Penyedia Jasa Nama : HENY HERYANI Jabatan : Direktur Utama Selanjutnya disebut sebagai PIHAK Kedua Berdasarkan : 1. Surat Keputusan Keputusan Walikota Bogor Nomor : 910.45.5 Tahun 2013, Tanggal 2 Januari 2013, Tentang : Penunjukan Pejabat Pengguna Anggaran / Pengguna Barang Pada Pemerintah Kota Bogor Tahun Anggaran 2013 ; 2. Surat dari CV. Tunggal Rama mandiri Nomor : 028/TRM/VII/2013 tanggal 25 Juli 2013 perihal Penyerahan Barang berupa; No Uraian Barang Jumlah
1 2 3 4 Meja Rapat Oval u/10 orang Meja Kerja Partisi Lemari Rak Besar Lemari Rak Kecil 2 unit 10 unit 2 unit 10 unit

3. Kontrak/SPK Nomor : 027/02-Mblr/PA/Setwan/2013 tanggal 27 Juni 2013 tentang Penunjukan Pelaksana Jaminan Kesehatan Anggota DPRD Kota Bogor dan Keluarga; 4. Berita acara Pemeriksaan Barang Nomor : 027/01- Mblr/P2HP/2013 tanggal 26 Juli 2013. Menyatakan bahwa : 1. Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua. 2. Sesuai Pasal 8 dokumen kontrak/SPK, kepada Pihak Kedua dapat dibayarkan 100% dari harga kontrak yaitu sebesar Rp. 99.891.000,- (Sembilan puluh sembilan juta delapan ratus sembilan puluh satu ribu rupiah). Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Pengguna Anggaran

CV. Tunggal Rama Mandiri

HENY HERYANI Direktur Utama

Drs. EDANG M. KENDANA, M.Si NIP. 19670213 198603 1 003

Diketahui A.n. Sekretaris Daerah Kota Bogor Asisten Administrasi Kemasyarakatan dan Pembangunan Ub. Kepala Bagian Pengendalian Program Selaku Pengendali Administrasi Kegiatan

Ir. MAMAN ABDURAHMAN NIP. 19580119 198603 1006