Anda di halaman 1dari 2

1. 2. 3. 4. 5.

Nama Kegiatan Nama Paket Pengadaan Kode Rekening Paket Pekerjaan Sumber Biaya Lokasi Paket Pekerjaan

6. 7.

Pejabat Pengguna Anggaran SK. Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Tanggal : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa SK Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Panitia Penerima Hasil Pengadaan

NIP: No. NIP :

8. 9. 10.

Nomor : Tanggal : 1. 2. 3.

NIP.

NIP : NIP : Tanggal

11. 12. 13.

14. 15.

SK Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Jenis Kontrak Sumber Informasi Harga (min 2 (dua) sumber informasi yang berbeda) Pagu Anggaran Nama dan Tanggal Surat Permohonan Proses Pengadaan Berikut Lampiran Spesifikasi Teknis
Harga Perkiraan Sendiri / OE

No : Lumpsum 1.

2.
Rp. Nomor Tanggal

: :

16 17.

18.

Rp Tanggal Penetapan Tanggal Nomor dan Tanggal Surat Undangan Nomor Pengajuan Penawaran Kepada Calon Penyedia Barang/Jasa Pengadaan Langsung Tanggal Nomor dan Tanggal Penawaran dari Nomor Calon Penyedia Barang / Jasa Tanggal

: :

: : :

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

Nomor dan Tanggal Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Harga Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor dan Tanggal Penetapan Penyedia Nomor dan Tanggal Pengumuman Penyedia Nomor dan Tanggal Laporan Kepada KPA Nama Penyedia Jasa Harga Penawaran Nama Penanggung Jawab / Jabatan Nomor Pokok Wajib KPAjak (NPWP) Nomor Rekening Bank Harga Hasil Negosiasi Surat Perintah Kerja (SPK) Surat Pesanan ( SP ) Penyerahan Hasil Pengadaan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Berita Acara Penerimaan Pengadaan Barang Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Jangka Waktu Pelaksanaan Mulai Waktu Pelaksanaan Berakhir Waktu Pelaksanaan

Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal Nomor Tanggal Rp.

: : : : : : : : : :

Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal : Nomor : Tanggal : ..( ) Hari Kalender

Cibinong, Mengetahui : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

2013

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa :

.. NIP:.

. NIP ..