Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang beranda tangan dibawah ini, ahli waris dari almarhum RUHAM, dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan bila perlu mengangkat sumpah dihadapa pejabat yang berwenang sebagai berikut: a. Bahwa Ruham semasa hidupnya terakhir bertempat tinggal dikelurahan kaobula kecamatan batupoaro kota baubau provinsi sultra, pada 30 agustus 2011 telah meninggal dunia. b. Semasa hidupnya Almarhum Ruham telah melangsungkan perkawinan dengan seorang perempuan bernama Wa Anfia. c. Dari perkawinan tersebut telah lahir 4(empat) orang anak yaitu: 1. RAFIANI, S.PD UMUR 38 TAHUN 2. SUAIB ALI UMUR 38 TAHUN 3. SERKA MUH. AMIN RUHAM UMUR 33 TAHUN 4. NURMILA RUPA UMUR 27 TAHUN d. Selain ahli waris tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lain e. Bahwa almarhum RUHAM memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan panglima polim kelurahan kaobulakecamatan batupoarokota baubau bersertifikat hak milik nomor : 00227 seluas 198 M2 (seratus Sembilan puluh delapan meter persegi) dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah utara berbatasan dengan Sebelah timur berbatasan dengan . Sebelah selatanberbatasan dengan Sebelah barat berbatasan dengan .. f. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak manapun juga dan tidak sedang dijaminkan kepada pihak lain dalam hal utang piutang atau sebab lainnya . g. Bahwa kami, para ahli waris yang tersebut di atas mengetahui dan menyetujui tanah tersebut dikuasakan kepada Ibu Kandung kami untuk keperluan balik Nama Sertifikat atas Nama sendiri : Nama : WA ANFIA Tempat/tanggal lahir : Wameo/ 31-12-1954 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga NIK : 7472067112540004 Alamat : Jl, Wa Kaaka No. 133 Kelurahan Wameo Kecamatan Batu Poaro

Demikian surat Keterangan/Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadara tanpa ada paksaan pihak manapun juga dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Saksi saksi: 1. 2. ............. 1. WA ANFIA 2. RAFIANI, S.PD 3. SUAIB, S.PD Kami yang membuat Pernyataan: 1.. 2. 3 4.. 5.

4. SERKA MUH. AMIN RUHAM 5. NURMILA RUPA

Mengetahui ; Nomor reg Tanggal : : Nomor reg Tanggal : :

Camat Batu Poaro

Lurah Kaobula

DRS. AHMAD BARRU NIP. 19601231 199303 1 064

IKHWALUDDIN RAZIKI, S.STP NIP. 19840626 200212 1 002