Anda di halaman 1dari 39

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT dan LAPORAN KASUS MARET 2012

CHRONIC KIDNEY DISEASE EC. NEFROPATI DIABETIK

OLEH : Icha Marissa Sofyan C 111 08 318

PEMBIMBING dr. Andri Yosef Panangian

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama Stambuk

: ICHA MARISSA SOFYAN : C 111 08 318 DIABETIK

Judul Referat : CHRONIC KIDNEY DISEASE ec. NEFROPATI

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar,

Maret 2012

Pembimbing

Co-Ass

(dr. Andri Yosef Panangian )

( Icha Marissa Sofyan )

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ............................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ ii DAFTAR ISI ............................................................................................... iii I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. PENDAHULUAN ........................................................................... 1 DEFINISI . ............................................................................... 2 KLASIFIKASI................................................................................. 3 EPIDEMIOLOGI............................................................................. 4 ETIOLOGI ................................................................................... 5 PATOGENESIS................................................................................ 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG .................................................... 15 PENATALAKSAAN ....................................................................... 17

LAPORAN KASUS ..................................................................................... 19 DISKUSI ....................................................................................................... 29 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 36 LAMPIRAN .................................................................................................. 38

CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V e.c NEFROPATI DIABETIK

I.

PENDAHULUAN Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskuler diabetes melitus.

Pada sebagian penderita komplikasi ini akan berlanjut menjadi gagal ginjal terminal yang memerlukan pengobatan cuci darah atau cangkok ginjal. Laporan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 1995, disebutkan bahwa nefropati diabetik menduduki urutan nomor tiga (16,1%) setelah glomerulonefritis kronik (30,1%) dan pielonefritis kronik (18,51%), sebagai penyebab paling sering gagal ginjal terminal yang memerlukan cuci darah di Indonesia. Tingginya prevalensi nefropati diabetik sebagai penyebab gagal ginjal terminal juga menjadi masalah di negara-negara lain. Mengingat problematik mahalnya pengobatan cuci darah dan cangkok ginjal, berbagai upaya dilakukan untuk dapat menegakkan diagnosis nefropati diabetik sedini mungkin sehingga progresivitasnya menjadi gagal ginjal terminal dapat dicegah atau sedikitnya diperlambat.1 Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yang luas, yaitu kronik dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat (biasanya berlangsung beberapa tahun), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa hari atau minggu. Pada kedua kasus tersebut, ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal.2 Penyakit gagal ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal.3 Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak massa nefron ginjal. Sebagian besar penyakit ini merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral, meskipun lesi obstruktif pada traktus urinarius juga dapat menyebabkan gagal ginjal kronik. Meskipun penyebabnya banyak, gambaran klinis gagal ginjal kronik sangat mirip satu dengan lain karena gagal

ginjal progresif dapat didefinisikan secara sederhana sebagai defisiensi jumlah total nefron yang berfungsi dan kombinasi gangguan yang pasti tidak dapat dielakkan lagi.2

II.

DEFINISI Penyakit gagal ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik.4 Kriteria Penyakit Ginjal Kronik 1. Kerusakan ginjal ( renal damage ) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi : Kelainan patologis Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan ( imaging test) 2. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal
Tabel 1 Kriteria Penyakit Ginjal Kronik3

Pada penyakit ginjal kronik, ada 2 hal penting yang harus ditelusuri, yakni: 1. Penyakit dasar yang menyebabkan gagal ginjal 2. Setelah fungsi 3/4 nefron hilang, sisanya akan mengambil alih fungsi nefron yang rusak, sehingga nantinya akan menyebabkan hilangnya fungsi ginjal.5 Nefropati Diabetik adalah salah satu manifestasi mikroangiopati diabetik atau permulaan mikroangiopati diabetik pada ginjal, sebagai penyulit Diabetes Melitus tipe I maupun tipe II, dengan tanda-tanda : mikroproteinuria intermiten

kemudian persisten dan makroproteinuria yang kemudian disusul dengan penurunan fungsi ginjal yang bertahap dan hipertensi, yang perjalanannya progresif menuju ke stadium akhir dari gagal ginjal. Dalam pengertian patologi anatomi, Nefropati Diabetik merupakan kumpulan dari bermacam-macam kelainan yang terdiri dari glomerulopati (difus, noduler, eksudatif dan hialinisasi) arteriolopati (hialinisasi) dan tubulopati.6 Definisi nefropati klinis pada DM tipe2 adalah, bila ekskresi albumin dalam urin : > 200 g/menit urin sewaktu, atau > 300 mg/urin tampung 24 jam, atau > 0,2 rasio albumin/kreatinin urin sewaktu. Mikroalbuminuria, merupakan istilah untuk ekskresi albumin melalui urin yang melebihi batas normal tetapi kadarnya tidak terdeteksi oleh metode dipstik konvensional. Mikroalbuminuria digunakan untuk ujisaring nefropati pada pasien DM tipe2.1

III.

KLASIFIKASI Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal, yaitu atas dasar

derajat (stage) penyakit dan atas dasar etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat berdasarkan LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :3 LFG (ml/mnt/1,73m2)= 140 umur X berat badan 72 x Kreatinin Plasma

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik dan Derajat Penyakit Derajat Penjelasan LFG (mL/menit/1.73 m) 1 Kerusakan ginjal disertai LFG normal atau meninggi 2 3 4 5 Penurunan ringan LFG Penurunan moderat LFG Penurunan berat LFG Gagal ginjal 60-89 30-59 15-29 < 15 atau dialisis 90

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik dan Derajat Penyakit4

Derajat penyakit ginjal akibat penyakit DM dibagi menjadi 5, yaitu :

Tabel 3. Klasifikasi Neuropati Diabetik1

IV.

EPIDEMIOLOGI Diabetes telah menjadi penyebab utama pada penyakit Gagal Ginjal

Kronis di AS dan Eropa. hidup lebih lama.3

Hal ini disebabkan fakta bahwa meningkatnya

prevalensi diabetes melitus , terutama tipe 2 , serta pasien diabetes melitus dapat

Di AS nefropati, diabetik menyumbang sekitar 40% kasus Gagal Ginjal Terminal (ESRD). Sekitar 20 - 30% pasien dengan tipe 1 atau diabetes tipe 2 akan berkembang menjadi nefropati diabetik.9

Tabel 6. Penyakitt utama penyebab gagal ginjal kronik (Sumber: USRDS 2003, Annual data report; ANZDATA Registry Report 2003; The UK Renal Registry Report 2003; Iseki et al 2002).8

V.

ETIOLOGI Gagal ginjal kronik merupakan keadaan klinis kerusakan ginjal yang

progresif dan irreversibel yang berasal dari berbagi penyebab. Angka perkembangan penyakit ginjal kronik ini sangat bervariasi. Perjalanan ESRD hingga tahap terminal dapat bervariasi dari 2-3 bulan hingga 30-40 tahun.2 Empat faktor resiko utama dalam perkembangan End Stage Renal Disease (ESRD) adalah usia, ras , jenis kelamin, dan riwayat keluarga. Insiden gagal ginjal diabetikum sangat meningkat seiring dengan berjalannya usia. ESRD yang disebabkan oleh nefropati hipertensif 6,2 kali lebih sering terjadi pada orang Afrika-amerika dari pada orang kaukasia. Secara keseluruhan insidens ESRD lebih besar pada laki-laki (56,3%) daripada perempuan (43,7%).2 Berdasarkan etiologinya, penyakit gagal ginjal kronik dapat dibedakan atas 3, yaitu penyakit ginjal diabetes, penyakit ginjal non diabetes, dan penyakit ginjal pada transplantasi.3

Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Etiologi Penyakit Penyakit ginjal diabetes Penyakit ginjal non diabetes Penyakit Glomerular (Autoimun, infeksi sistemik, obat-obatan) Penyakit Vaskuler (Pembuluh ,mikroangiopati) Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat) Penyakit kistik (Ginjal polikistik) darah besar, hipertensi, Diabetes Tipe 1 dan 2 Tipe Mayor

Penyakit pada transplantasi

Rejeksi kronik Keracunan obat (Siklosporin/takrolimus) Penyakit recurrent Transplant glomerulopati


Tabel 7. Etiologi Gagal Ginjal Kronik3

VI.

PATOGENESIS Diabetes melitus menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam berbagai

bentuk. Nefropati diabetik adalah istilah yang mencakup semua lesi yang terjadi di ginjal pada diabetes melitus. Glomerulosklerosis adalah lesi yang paling khas dana dapat terjadi secara difus atau nodular.Glomerulosklerosis diabetik difus merupakan lesi yang paling sering terjadi, terdiri atas penebalan difus matriks mesangial dengan bahan eosinofilik disertai dengan penebalan membran basalis kapiler. Glomerulosklerosis diabetik nodular lebih jarang terjadi namun sangat spesifik untuk penyakit ini, terdiri atas bahan eosinofilik noduler yang menumpuk dan terletak dalam perifer glomerulus didalam inti lobus kapiler. Kelainan non glomerulus dalam nefropati diabetik adalah nefritis tubulointertitial kronik, nekrosis papilaris, hialinosis arteri aferen dan eferen, serta iskemia.

Glomerulosklerosis diabetik hampir selalu didahului oleh retinopati diabetik yang ditandai dengan mikroaneurisma di sekitar makula.2 Riwayat perjalanan nefropati diabetik dari awitan hingga ESRD dapat dibagi menjadi 5 fase atau stadium. 2 Stadium 1, atau fase perubahan fungsional dini, ditandai dengan hipertropi dan hiperfiltrasi ginjal. stadium 1 sebenarnya ditemukan pada semua pasien yang didiagnosis diabetes melitus tipe 1 (bergantung insulin), dan berkembang pada awal penyakit. Sering terjadi peningkatan GFR hingga 40% diatas normal. Peningkatan ini disebabkan oleh beberapa faktor, dengan faktor yang memperburuk adalah kadar glukosa darah yang tinggi, glukagon yang abnormal, hormon pertumbuhan, efek renin, angiotensin II dan prostadglandin. Ginjal yang menunjukkan peningkatan GFR ukurannya lebih besar dari normal, dan

glomerulus yang bersangkutan akan lebih besar dengan daerah permukaan yang meningkat. Perubahan ini diyakini dapat menyebabkan glomerulosklerosis fokal.2 Stadium 2, atau fase perubahan struktural dini ditandai dengan penebalan membran basalis kapiler glomerulus dan penumpukan sedikit demi sedikit bahan matriks mesangial. Stadium ini terjadi sekitar 5 tahun setelah awitan diabetes tipe 1 dan kelihatannya akan berkembang pada semua pasien diabetes melitus. Kerasnya penebalan atau perluasan mesangial yang terlihat pada stadium 2 secara positif berkaitan dengan perkembagan proteinuria yang akan datang dan penurunan fungsi ginjal. penumpukan matriks mesangial dapat mengenai lumen kapiler glomerulus, menyebabkan iskemia dan menurunkan daerah permukaan filtrasi, namun GFR biasanya tetap dalam kisaran normal yang tinggi. Ekskresi albumin urine biasanya normal selama stadium 2, kecuali pada mikroalbuminemia reversibel yang terjadi dalam waktu singkat.2 Hiperglikemia persisten menjadi faktor utama dalam patogenesis

glomerulosklerotik diabetik dan melibatkan beberapa mekanisme, termasuk (1) vasodilatasi dengan meningkatkan mikrosirkulasi yang menyebabkan peningkatan kebocoran zat terlarut kedalam pembuluh darah dan jaringan sekitarnya; (2) pembuangan glukosa melalui jalur polyol (insulin independen), menyebabkan penimbunan polyol dan penurunan kadar komponen selular utama, termasuk glomerulus; dan (3) glikosilasi protein struktur glomerulus. Pada hiperglikemia, glukosa memberikan reaksi dengan mengedarkan protein seluler secara non enzimatik (misalnya glikosilasi hemoglobin menghasilkan A1C). Glikosilasi

membran basalis dan protein mesangial dapat menjadi faktor utama yang bertanggung jawab dalam peningkatan matriks mesangial dan perubahan permeabilitas membran yang menyebabkan proteinuria.2 Stadium 3 nefropati diabetik mengacu pada fase nefropati insipien dan secara khas berkembang dalam waktu sekitar 10 tahun setelah awitan diabetes melitus. Tanda khas stadium ini adalah mikroalbuminuria yang menetap (30-300 mg/24 jam) yang hanya dapat terdeteksi dengan radioimunoassay atau metode lab sensitif lainnya. Normalnya urin menyekresi albumin dibawah 30 mg/24 jam. Mikroalbuminuria yang menetap dibuktikan dengan tiga atau lebih urin nefropati yang dikumpulkan secara terpisah selama lebih dari 3-6 bulan. Mikroalbuminuria

haya dapat dideteksi pada 25% hingga 40% pasien, dan besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi stadium 4 dan 5. Kadar GFR normal hingga normal tinggi dan peningkatan tekanan darah juga merupakan gambaran pada stadium 3.2 Stadium 4, atau fase nefropati diabetik klinis ditandai dengan proteinuria yang positif dengan carrik celup (>300 mg/24 jam) dan dengan penurunan GFR yang progresif. Retinopati diabetik, serta hipertensi, hampir selalu ada pada nefropati diabetik stadium 4. Stadium ini muncul kira-kira 15 tahun setelah awitan diabetes tipe 1 dan menyebabkan ESRD pada sebagian besar kasus.2
Stadium Nefropati Diabetikum Stadium 1 ( Perubahan Fungsional Dini ) Hipertrofi ginjal Peningkatan daerah permukaan kapiler glomerular Peningkatan GFR Stadium 2 ( Perubahan Struktur Dini ) Penebalan membran basalis kapiler glomerulus GFR normal atau sedikit meningkat Stadium 3 ( Nefropati Insipien) Mikroalbuminuria ( 30 300 mg /24 jam Tekanan darah meningkat Stadium 4 ( Nefropati Klinis atau Menetap) Proteinuria( >300 mg/24 jam) GFR menurun Stadium 5 ( insufisiensi atau Gagal Ginjal Progresif) GFR menurun dengan cepat (-1 ml/ bulan) Ginjal kehilangan fungsinya setiap bulan hingga 3% Tabel 8. Stadium Nefropati Diabetikum2

Stadium 5 atau fase kegagalan atau insufisiensi ginjal progresif ditandai dengan azotemia (peningkatan kadar BUN dan kreatinin serum) disebabkan oleh penurunan GFR yang cepat, yang pada akhirnyamenyebabkan berkembangnya

ESRD dan membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal. Rata-rata waktu yg dibutuhkan untuk menuju stadium ini adalah 20 tahun.2 Fase awal nefropati asimptomatik dan mulai berkembang setelah 5-8 tahun pada DM tipe2. Proses pasti kerusakan ginjal pada diabetes tidak diketahui. Beberapa mekanisme telah diteliti diantaranya, hiperglikemia, hiperfiltrasi, peningkatan viskositas darah, peningkatan tekanan glomerular, albumin, protein kinase C, growth factor, Advanced Glycation End Products (AGEs), oxidative stress, dan hiperkolesterolemia.1 Kerusakan glomerulus disebabkan oleh minimal dua mekanisme, yaitu: denaturasi protein oleh kadar glukose yang tinggi dan efek lanjut dari hipertensiintraglomerular. Perubahan glomerulus ginjal dapat terjadi pada awal menderita diabetes. Hipertropi glomerulus dan penebalan membrana basalis glomerulus, menyebabkan glomerulosklerosis interkapiler difus, berkembang selama tahun tahun pertama penderita diabetes. Nodul Kimmelstiel-Wilson, dengan penebalan pada pusat lobulus glomerulus dan penebalan membrana basalis perifer pada individu penderita diabetes berbeda-beda.1 Mikroalbuminuria merupakan manifestasi pertama yang muncul pada gangguan fungsi ginjal. Mikroalbuminuria, kadar albumin urin 20-200g/menit atau 30-300mg/24 jam, merupakan stadium reversibel. Schernthaner G, melaporkan konsentrasi albumin urin lebih dari 20mg/L dalam urin sewaktu pagi hari mengindikasikan UAE antara 20-200g/menit dengan sensitivitas 86 % dan spesivisitas 98 %, dengan mengukur kreatinin secara simultan dan menghitung rasio albumin-kreatinin, sensitivitas dan spesivisitas ini tidak dapat ditingkatkan.1 Definisi nefropati klinis pada DM tipe2 adalah, bila ekskresi albumin dalam urin >200 g/menit, atau >300mg/24 jam, atau >0,2 rasio

albumin/kreatinin, merupakan stadium yang ireversibel. Perkembangan lanjut proteinuria tanpa terapi, umur harapan hidupnya kurang dari 10 tahun. Albumin lolos ke filtrat glomerulus disebabkan oleh faktor lain selain peningkatan ukuran pori-pori membran, meskipun faktor lain ini tidak diketahui dengan pasti. Pada saat gagal ginjal progresif, terjadi perubahan yang meluas baik vaskuler maupun ekstravaskuler.1

Tiga jalur metabolik yang merupakan patogenesis nefropati diabetik adalah sebagai berikut : 1 1. Pembentukan Advanced Glycation End Products (AGEs), merupakan hasil reaksi non-enzimatik antara prekusor dikarbonil derivat-glukose intraseluler (glioksal, metilglioksal, dan 3-deoksiglukoson) dengan kelompok amino dari protein intraseluler dan ekstraseluler. * Komponen matrik ekstraseluler: matrik & interaksi matrik sel yang abnormal, cross-linking polipeptip dari protein (kolagen), trapping protein nonglikasi (LDL, albumin), resisten terhadap enzim proteolitik. * Intraseluler dan protein plasma: ligasi reseptor AGEs memicu timbulnya (Reactive Oxygen Species) ROS dan aktifasi NF-B terhadap sel target (endotelium, sel mesangial, makrofag) dengan respons: sekresi sitokin dan growth factor, induksi aktifitas prokoagulan, peningkatan permeabilitas vaskuler, produksi extra cellulare matric (ECM) berlebihan. 2. Aktifasi Protein Kinase C (PKC), yang berefek terhadap: * Produksi molekul proangiogenik vascular endothelial growth factor (VEGF), yang berimplikasi terhadap neovaskularisasi, karakteristik sebagai retinopati diabetik. * Peningkatan aktivitas vasokonstriktor endotelin-1 dan penurunan aktivitas vasodilator endothelial nitrit oksid sinthase (eNOS). * Produksi molekul profibrinogenik serupa transforming growth factor- (TGF- ), yang akan memicu deposisi matrik ekstraseluler dan material membran basal. * Produksi molekul prokoagulan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), memicu penurunan fibrinolisis dan kemungkinan terjadinya oklusi vaskuler. * Produksi sitokin pro-inflamasi oleh sel endotel vaskuler. Sering terjadi efek AGEs dan aktifasi PKC overlapping. Pembentukan AGE dan aktifasi Protein Kinase-C oleh hiperglikemia dapat dilihat

Gambar 4 : Pembentukan AGE dan aktifasi Protein Kinase C oleh karena hiperglikemia.1

3. Hiperglikemia Intraseluler dengan perubahan polyol pathways, hiperglikemia memicu peningkatan glukosa intraseluler yang

dimetabolisme oleh enzim aldose reductase menjadi sorbitol, poliol. Dalam proses ini NADPH intraseluler berfungsi sebagai kofaktor. NADPH juga diperlukan sebagai kofaktor oleh enzim glutathion reductase untuk regenerasi glutathion (GSH). GSH merupakan antioksidan penting dalam mekanisme intraseluler, sehingga

penurunan kadar GSH meningkatkan kerentanan sel terhadap stres oksidatif.6 Hiperglikemia diyakini sebagai penyebab komplikasi diabetes melalui reaksi glikasi, aktifasi Protein Kinase C, dan polyol pathway, selanjutnya produksi berlebihan reactive oxygen species dari mitokondria. Pada kenyataannya mekanisme ini saling mempengaruhi satu sama lain. Diketahui bahwa 3-Deoxyglucosone (3-DG) terbentuk dari fruktose melalui polyol pathway sebagai glucose-derived glycated

proteins. Selanjutnya ditemukan bahwa perkembangan komplikasi diabetes lebih cepat pada pasien dengan kadar serum 3-DG ekstrem tinggi. Pasien dengan kadar 3-DG yang tinggi menunjukkan tendensi komplikasi yang berat, pada kondisi dimana kadar HbA1c mereka tidak tinggi. Sebaliknya pasien dengan kadar 3-DG yang rendah menunjukkan relatif resisten terhadap berkembangnya komplikasi. Dilaporkan bahwa, kadar serum 3-DG berperan pada perkembangan baik nefropati maupun retinopati secara signifikan dibandingkan dengan lamanya diabetes. Bahkan ada yang berpendapat bahwa, kadar 3-DG serum dapat digunakan sebagai marker untuk prediksi prognosis mikroangiopati. Hal ini disebabkan potensi cross-linking antara 3-DG pada polimerisasi protein lebih kuat 10 kali dibandingkan dengan glukose. Penemuan ini menunjukkan bahwa formasi AGEs

berakselerasi eksponensial ketika glukose dikonversi menjadi 3-DG. Studi imunohistokimia juga menunjukkan bahwa 3-DG derived AGEs seperti pyrraline dan imidazolone terakumulasi pada lesi angiopati diabetik. Studi terbaru mengatakan bahwa 3-DG berefek langsung pada fungsi sel. Che, dkk melaporkan highly reactive dicarbonyls khususnya 3-DG memicu stres oksidatif intraseluler dengan merusak bagian aktif dari enzim antioksidan. Sehingga paparan yang lama terhadap kadar 3-DG yang tinggi terhadap sel akan menyebabkan berbagai gangguan. 8

Gambar 5. Disfungsi endotel pada diabetes mellitus1

Hal ini mendukung penemuan pada pasien diabetik dengan kadar 3DG relatif tinggi berkembang menjadi komplikasi yang berat. Peningkatan kadar 3- DG diinduksi oleh hiperglikemia, sehingga pada pasien diabetik terdapat kadar 3- DG yang tinggi. Hal ini merupakan harapan baru sebagai target farmakologi untuk pencegahan

progresivitas komplikasi diabetik, dengan menghambat pembentukan dicarbonyl compounds misal 3-DG.

Gambar 6. Skema Patofisiologi Nepropati Diabetik1

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi : 1. Sesuai penyakit yang mendasarinya 2. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan ureum kreatinin, dan penurunan LFG yang dihitung dengan menggunakan

3. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.3 Diagnosis stadium klinis nefropati diabetik secara klasik adalah dengan ditemukannya proteinuria > 0,5 gram/hari. Mengingat bahwa hampir semua ekskresi protein dalam urin berbentuk albumin,

dihubungkan juga dengan perubahan morfologi membran basal yang terjadi, telah dibuat konsensus bahwa diagnosis klinis nefropati diabetik sudah dapat ditegakkan bila didapatkan makroalbuminuria persisten (albuminuria > 300 mg/urin tampung 24 jam atau >200 g/menit urin sewaktu). Disebut persisten (menetap) adalah bila 2 dari 3 kali pemeriksaan, yang dilakukan dalam kurun waktu 6 bulan, memberikan hasil positif. Definisi nefropati klinis pada DM tipe2 adalah, bila ekskresi albumin dalam urin : > 200 g/menit urin sewaktu, atau > 300 mg/urin tampung 24 jam, atau > 0,2 rasio albumin/kreatinin urin sewaktu. Mikroalbuminuria, merupakan istilah untuk ekskresi albumin melalui urin yang melebihi batas normal tetapi kadarnya tidak terdeteksi oleh metode dipstik konvensional. Mikroalbuminuria digunakan untuk ujisaring nefropati pada pasien DM tipe2. Mikroalbuminuria menunjukkan stadium yang reversible pada disfungsi renal, sedangkan proteinuria klinis menunjukkan penyakit yang irreversible.12

b. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis pada penyakit ginjal kronik digunakan untuk menyingkirkan berbagai penyakit penyebab, yaitu antara lain : 1. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radiopak 2. Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping

kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yamg sudah mengalami kerusakan 3. Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai dengan

indikasi 4. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronephrosis atau batu ginjal, kista, massa, ataupun kalsifikasi 5. Pemeriksaan pemindai ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi3

VIII. PENATALAKSANAAN Tanda klinik bagi setiap tahap nefropati diabetik adalah hiperglikemia, hipertensi, dan selalu dijumpai hiperlipidemia. Keseluruhan tanda klinik ini sekaligus merupakan faktor resiko untuk progresifitas ke tahap selanjutnya. Faktor resiko lainnya ialah konsumsi rokok. Dengan demikian maka terapi di tiap tahapan umumnya sama dan adalah juga merupakan tindakan pencegahan untuk memperlambat progresivitas program yang dimaksud. Terapi dasar adalah kendalikan gula darah, kendali tekanan darah dan kendali lemak darah. Disamping itu perlu dilakukan usaha mengubah gaya hidup seperti pengaturan diet, menurunkan berat badan bila berlebih, latihan fisik, menghentikan kebiasaan merokok, dll, juga tindakan preventif terhadap penyakit kardiovaskuler.3 1.) Pengendalian Kadar gula darah Berbagai penelitian klinik jangka panjang (5-7 tahun), dengan melibatkan ribuan pasien telah menunjukkan bahwa pengendalian kadar gula darah secara intensif akan mencegah progresifitas dan mencegah timbulnya penyulit kardiovaskuler, baik pada pasien DM tipe 1 maupun DM tipe 2. Oleh karena itu perlu sekali diupayakan agar ini dilaksanakan sesegera mungkin. Yang dimaksud dengan

pengendalian secara intensif adalah pencapaian kadar HbA1C <7%, kadar gula darah preprandial 90 130 mg/dl, post prandial < 180 mg/dl 2.) Pengendalian Tekanan Darah Pengendalian tekanan darah juga telah ditunjukkan memberi efek perlindungan yang besar, baik terhdap ginjal, renoproteksi, maupun terhdap organ kardiovaskuler. Pada umumnya target adalah tekanan

darah <130/90 mmHg, akan tetapi bila proteinuria lebih berat >1 gram/24 jam maka target perlu lebih rendah, yaitu <125/75 mmHg. Hal yang paling penting diperhatikan adalah tercapainya tekann darah yang ditargetkan. Tetapi karena ACE Inhibitor dan ARB dikenal memiliki efek proteinurik maupun renoproteksi yang baik, maka obatobatan ini sebagai obat awal hipertensi pada pasien DM.3 3.) Pengaturan Diet Dalam upaya mengurangi progresivitas nefropati maka pemberian diet rendah protein sangat penting. Umumnya dewasa ini disepakati pemberian diet mengandung protein sebanyak 0,8 gram/kgBB/hari, atau sekitar 10% kebutuhan kalori, pada pasien dengan Nefropati Overt, tetapi bila LFG telah mulai menurun maka pembatasan protein dalam diet menjadi 0,6 gram/kgBB/hari mungkin bermanfaat untuk memperlambat penurunan LFG selanjutnya. Pada pasien DM sendiri cenderung mengalami keadaan dislipidemia diatasi dengan statin, dengan target LDL Kolesterol <100 mg/dl pada pasien DM dan <70 mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskular. 4.) Penangan Multifaktoral Suatu penelitian klinik dari Steno Diabetes Center di Kopenhagen mendapatkan bahwa penanganan intensif secara multifaktorial pada pasien DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria menunjukkan

pengurangan faktor resiko yang jauh melebihi penanganan sesuai panduan umum penanganan diabetes nasional. Penangan harus secara intensif, artinya terapi yang dititrasi sampai mencapai target, baik tekanan darah, kadar gula darah, lemak dara, dan mikroalbuminuria, serta juga disertai pencegahan penyakit kardiovaskuler dengan pemberian aspirin. Obat-obat ACE inhibitor dan ARB lebih banyak digunakan. Untukpengendalian
3

lemak

darah

lebih

banyak

menggunakan statin.

LAPORAN KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V e.c NEFROPATI DIABETIK

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Masuk Bangsal/Ruang : : : : : : Ny. AA 49 tahun Perempuan DSN Sentosa Desa Leko Pancing , Maros 13 Maret 2012 Lontara I, Bawah Belakang Kamar 6/II, RSWS No. Rekam Medik : 539718

SUBJEKTIF Keluhan Utama : Lemah badan Anamnesis Terpimpin : Lemah badan dialami sejak jam 20.00 wita SMRS, awalnya pasien selalu terlihat tertidur. Kira-kira jam setengah 20.30wita OSI tidak bangun dan hanya berespon bila diberikan rangsang nyeri Awalnya sehari sebelum OSI mengeluhkan nyeri ulu hati (+) dan keluhan mual (+) dan muntah (+) dengan frekuensi > 5x sejak 2hari terakhir.. Demam (-), riwayat demam (-) Nyeri uluhati (-), mual (-), muntah (+) Nafsu makan menurun BAB BAK : belum hari ini. Riwayat BAB hitam (-) : perkateter, volume + 900 cc/hari dlm 8jam, warna kuning.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat DM (+) sejak tahun 1997, terakhir dengan insulin Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Operasi Kaki diabetic 1th yang lalu.

OBJEKTIF a) b) Keadaan Umum: Status Presens: SS/GC/CM Tanda Vital dan Antropometri Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat. Pernafasan Suhu : 24 kali/menit : 36.5 oC TB IMT : 155 cm : 18,73 kg/m2 BB : 55kg

c) Pemeriksaan Fisis Kepala : anemis (+), ikterus (-), sianosis (-) Leher Thorax : MT (-), NT(-), DVS R +1 cmH20, deviasi trakhea (-) I P P A : simetris kiri=kanan : MT (-), NT (-), Vocal Fremitus : BP : vesikuler, BT: Rh-/-, Wh-/BP kiri dalam batas normal BP kanan: , setinggi V.Th X - XI pada paru kanan

: redup (dullness) pada paru kanan, paru kiri sonor.

Jantung

I P P

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pekak, batas jantung kesan melebar 1 jari lateral Hemithorax Sinistra.

: BJ I/II murni reguler

Abdomen

I A P P

: cembung, ikut gerak nafas : peristaltik (+) kesan normal : NT (-), MT (-) : undulasi test (+)

Ekstremitas

: edema pitting pretibial +/+, edema pitting dorsum pedis +/+

d) Diagnosis Kerja Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah Rutin (13 maret 2012) HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC HASIL 16.89 2.64 7.5 19.0 215 72.0 28.4 39.5 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] [fL] [pg] [g/dL]

Laboratorium Elektrolit (13 maret 2012) HEMATOLOGI Na K Cl HASIL 105 2.4 79 NILAI RUJUKAN 136-145 3.5 5.1 97-111 UNIT mmol/L mmol/L mmol/L

Laboratorium Gula Darah Puasa & Kolesterol (13 Februari 2012) HEMATOLOGI GDS HASIL 242 NILAI RUJUKAN 140 UNIT mg/dl

Laboratorium koagulasi dan trombosis ( 13 maret 2012) HEMATOLOGI BT PT HASIL 7.00 10.9 control 11.7 0.91 APTT 25.6 control 26.2 22.0-30.0 detik NILAI RUJUKAN 4-10 10-14 UNIT menit detik

Laboratorium Hati ( 13 maret 2012) HEMATOLOGI GOT GPT Albumin HASIL 18 12 2,4 NILAI RUJUKAN < 38 < 41 3,5-5,0 UNIT U/L U/L Gram/dl

Laboratorium Ureum, kreatinin (13 maret 2012) Ureum Kreatinin 143 6.86 10-50 L (<1.3): (P <1.1) mg/dL mg/dL

laju filtrasi Glomerulus = ( 140 umur) x berat badan 72 x kreatinin plasma (mg/dl) x 0,85 = ( 140- 49 ) x 55 72 x 6.86 x 0,85 = 11.92 ml/mnt/1,73m2 Radiologi : Foto Thorax (14 maret 2012) : Kesan : Cord an Pulmo dalam batas normal dan atherosclerosis aortae USG Abdomen (13 maret 2012) : Kesan : Efusi pleura dextra dan Ascites Diagnosis : 1. CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik 2. DM tipe 2 3. HT grade 1 on treatment 4. Hipoalbuminemia e) Penatalaksanaan I. Terapi non farmakologis Diet DM 1900 kkal/hari Diet rendah garam, rendah purin, rendah kalium Diet protein 0,6 gram/kgbb/hari

Terapi farmakologis Amlodipine 10 mg 0-0-1 Valsartan 80 mg 1-0-0 Novorapid 6-6-6 fu/sc

II.

Terapi Komplikasi Hemodialisis

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Hari ke- 1 13-03-2012

Perjalanan Penyakit S: lemah badan O : Anemia (+), Ikterus (-) DVS R +2 cmH2O

Instruksi - Diet DM 1600 kkal/hari - Diet rendah garam, purin, kalium protein 0,8

BP : Vesikuler, menurun di - Diet kanan, setinggi Th X-XI BT : Rh -/-, wh -/Ascites (+) Shifting dullness (+) Peristaltik (+) kesan N Ext : Pitting edema pretibial +/+ A: CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik DM tipe 2 HT grade 1 on treatment Hipoalbuminemia

gr/kgbb/hari - Ceftriaxone 1 amp/24jam/iv Periksa: - DR, ur, kreatinin, GOT, GPT, albumin - USG abdomen - Foto Thorax PA Rencana: - Albumin 1 kolf/hari GDS, elektrolit,

Edukasi HD Hari ke- 2 14-03-2012 S : Keluhan (-) O : O : Anemia (+), Ikterus (-) DVS R +2 cmH2O T : 150/90 N : 72 x/i P : 20 x/i S : 36.5 - Diet DM 1900 kkal/hari - Diet rendah garam, purin, kalium protein 0,6

BP : Vesikuler, menurun di - Diet kanan, setinggi Th X-XI BT : Rh -/-, wh -/Ascites (+) Shifting dullness (+) Peristaltik (+) kesan N Ext : Pitting edema pretibial +/+ A:

gr/kgbb/hari - Amlodipine 10 mg 0-0-1 - Valsartan 80mg 1-0-0 Ceftriaxone gr/24jam/iv dexa 1

CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik Periksa Albumin DM tipe 2

HT grade 1 on treatment Hipoalbuminemia

Hari ke- 3 15-03-2012

S : Keluhan (-) O : O : Anemia (+), Ikterus (-) DVS R +2 cmH2O

- Diet DM 1900 kkal/hari - Diet rendah garam, purin, kalium protein 0,6

T : 140/80 N : 86 x/i P : 30 x/i S : 37.2

BP : Vesikuler, menurun di - Diet kanan, setinggi Th X-XI BT : Rh -/-, wh -/Ascites (+) Shifting dullness (+) Peristaltik (+) kesan N Ext : Pitting edema pretibial +/+ A: CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik DM tipe 2 HT grade 1 on treatment Hipoalbuminemia

gr/kgbb/hari - Amlodipine 10 mg 0-0-1 - Valsartan 80mg 1-0-0 Ceftriaxone gr/24jam/iv - Octalbin 20% H1 dexa 1

GH S : mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (-) O : KU :Anemis (-), Ikt (-) Rh +/+. Wh -/Ascites (+) Udem +/+ A : CKD Stage V ec Nefropati Diabetik HT on treatment Hipoalbuminemia Diet rendah garam, rendah kalium, rendah kg/bb/hr Connecta Amlodipine 10 mg 0-0-1 Irverbal 300mg 1-0-0 Ondasentron 1amp/12jam/iv HD sesuai jadwal rendah protein purin, 0,6

Hari ke- 4 16-03-2012

S : Keluhan (-) O : O : Anemia (+), Ikterus (-) DVS R +2 cmH2O

- Diet DM 1900 kkal/hari - Diet rendah garam, purin, kalium protein 0,6

T : 140/80 N : 78 x/i P : 24 x/i S : 37.0

BP : Vesikuler, menurun di - Diet kanan, setinggi Th X-XI BT : Rh -/-, wh -/Ascites (+) Shifting dullness (+) Peristaltik (+) kesan N Ext : Pitting edema pretibial +/+ A: CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik DM tipe 2 HT grade 1 on treatment Hipoalbuminemia

gr/kgbb/hari - Amlodipine 10 mg 0-0-1 - Valsartan 80mg 1-0-0 Ceftriaxone gr/24jam/iv - Octalbin 20% H2 Periksa albumin Rencana HD hari ini dexa 1

Hari ke- 5 17-03-2012

S : Keluhan (-) O : O : Anemia (+), Ikterus (-) DVS R +2 cmH2O

- Diet DM 1900 kkal/hari - Diet rendah garam, purin, kalium protein 0,6

T : 200/100 N : 77 x/i P : 22 x/i S : 37.5

BP : Vesikuler, menurun di - Diet kanan, setinggi Th X-XI BT : Rh -/-, wh -/Ascites (+) Shifting dullness (+) Peristaltik (+) kesan N Ext : Pitting edema pretibial -/A: CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik DM tipe 2 HT grade 1 on treatment

gr/kgbb/hari - Amlodipine 10 mg 0-0-1 - Valsartan 80mg 1-0-0 Ceftriaxone gr/24jam/iv - Octalbin 20% H3 dexa 1

Lab terakhir tgl 13-032012

Hipoalbuminemia

Usul

Kontrol

ulang

Ureum, creatinin, Hb sAg, Anti HCV

Hari ke- 6 18-03-2012

S : Keluhan (-) O : Anemia (+), Ikterus (-) DVS R +2 cmH2O

- Diet DM 1900 kkal/hari - Diet rendah garam, purin, kalium protein 0,6

T : 130/70 N : 60 x/i P : 22 x/i S : 36.7

BP : Vesikuler, menurun di - Diet kanan, setinggi Th X-XI BT : Rh -/-, wh -/Ascites (+) Shifting dullness (+) Peristaltik (+) kesan N Ext : Pitting edema pretibial -/A: CKD Stage V ec. Susp Nefropati Diabetik DM tipe 2 HT grade 1 on treatment Hipoalbuminemia

gr/kgbb/hari - Amlodipine 10 mg 0-0-1 - Valsartan 80mg 1-0-0 Ceftriaxone gr/24jam/iv - Octalbin 20% H4 dexa 1

RESUME Seorang perempuan, 49 tahun datang ke RS Lemah badan dialami sejak jam 20.00 wita SMRS, awalnya pasien selalu terlihat tertidur. Kira-kira jam setengah 20.30wita OSI tidak bangun dan hanya berespon bila diberikan rangsang nyeri Awalnya sehari sebelum OSI mengeluhkan nyeri ulu hati (+) dan keluhan mual (+) dan muntah (+) dengan frekuensi > 5x sejak 2hari terakhir.. Demam (-), riwayat demam (-). Nyeri uluhati (-), mual (-),

muntah (+) Nafsu makan menurun.

BAB belum hari ini dan BAK perkateter volume + 900 cc/hari dlm 8jam, warna kuning. Riwayat DM (+) sejak tahun 1997, terakhir dengan insulin. Riwayat Operasi kaki diabetic 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien dengan sakit sedang, gizi cukup, kompos mentis. BB: 55kg, TB: 155cm, IMT: 22,91 kg/m2. 160/100 mmHg, Nadi: 85 kali/menit, Pernafasan
o

Tekanan darah: 36.5

: 24 kali/menit. Suhu :

C. Pada pemeriksaan kepala, konjunctiva anemis (+),sklera ikterus (-), bibir

sianosis (-). Leher : MT (-), NT(-), DVS R+2 cmH20 dan tidak ditemukan adanya deviasi trakea. Pada pemeriksaan thorax, didapatkan redup (dullness) pada paru kanan saat perkusi, bunyi pernafasan vesikuler kesan normal pada lobus kiri dan menurun setinggi V.Th X -XI pada lobus kanan. Didapatkan vocal fremitus juga menurun pada paru kanan, tidak ditemukan ronki dan wheezing. Jantung dan abdomen kesan normal. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, Anemia Normositik

Normokrom dengan RBC: 2.64, HGB : 7,5 MCV: 72.0, MCH: 28.4, MCHC:39.5., HCT: 19.0. Leukosit dan trombosit , leukositosi dengan WBC:16.89. PLT: 215x103. Pada pemeriksaan elektrolit, didapatkan Na : 105 , K: 2.9, Cl: 74. Pada pemeriksaan Gula darah puas didapatkan GDS: 242 mg/dL.Pada pemeriksaan ureum dan kreatinin didapatkan ureum: 143, dan kreatin 6.86. Pada pemeriksaan foto thorax tampak corakan bronchovaskuler dalam batas normal. Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapangan paru . Cor dalam batas normal klasifikasi aorta. Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang-tulang yang tervisualisasi intak. Kesan cor dan pulmo dalam batas normal, atherosclerosis aortae Pada pemeriksaan USG abdomen tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura kanan dan cavum peritoneum, dengan kesan efusi pleura dekstra dan ascites. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, pasien didiagnosis sebagai Chronic Kidney Disease ec. Susp Nefropati Diabetik.

DISKUSI Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan : 5. Subjektif a. Lemah badan yang dirasakan pada pasien. b. Mual (+), muntah (+), Nyeri ulu hati (+) c. bengkak pada kedua kaki. bengkak pada kedua kaki disebut edema. edema terjadi akibat proses ekstravasasi cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler, sehingga terjadi penumpukan cairan di jaringan interstisial. d. BAK perkateter volume + 900 cc/hari dlm 8jam, warna kuning. e. Riwayat DM (+) sejak tahun 1997, terakhir dengan suntik f. Riwayat operasi kaki diabetic 1tahun yang lalu.

6. Objektif a. sakit sedang, gizi cukup, kompos mentis. b. BB: 55kg, dan TB: 155cm, IMT: 22,91 kg/m2. IMT = BB/TB= 55/1,552 = 22.91 kg/m2 Jadi, status gizi pasien ialah gizi cukup. c. Tekanan darah: 160/100 mmHg, Nadi: 85 kali/menit, Pernafasan :24 kali/menit. Suhu: 36.5 oC. Tekanan darah 200/100 mmHg termasuk dalam Hipertensi grade II Nadi, pernapasan, dan suhu dalam batas normal. d. Pada pemeriksaan kepala, konjunctiva anemis (+),sklera ikterus (-), bibir sianosis (-). Leher : MT (-), NT(-), DVS R+2 cmH20 dan tidak ditemukan adanya deviasi trakea. Pada pemeriksaan thorax, didapatkan redup (dullness) pada paru kanan saat perkusi, bunyi pernafasan vesikuler kesan normal pada lobus kiri dan menurun setinggi V.Th X -XI pada lobus kanan. Didapatkan vocal fremitus juga menurun pada paru kanan, tidak ditemukan ronki dan wheezing. Redup (dullness) pada paru kanan saat perkusi bisa

menandakan adanya proses konsolidasi, fibrosis, cairan, dan efusi dalam rongga thorax. Jantung dan abdomen kesan normal. e. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, Anemia Normositik Normokrom dengan RBC: 2.64, HGB : 7,5 MCV: 72.0, MCH: 28.4, MCHC:39.5., HCT: 19.0. Leukosit dan trombosit , leukositosi dengan WBC:16.89 x103. PLT: 215x103. f. Pada pemeriksaan elektrolit, didapatkan Na : 105 , K: 2.9, Cl: 74. Pada pemeriksaan Gula darah puas didapatkan GDS: 242 mg/dL.Pada pemeriksaan ureum dan kreatinin didapatkan ureum: 143, dan kreatin 6.86. g. pada pemeriksaan foto thorax tampak corakan bronchovaskuler dalam batas normal. Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapangan paru . Cor dalam batas normal klasifikasi aorta. Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang-tulang yang tervisualisasi intak. Kesan cor dan pulmo dalam batas normal, atherosclerosis aortae h. Pada pemeriksaan USG abdomen tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura kanan dan cavum peritoneum, dengan kesan efusi pleura dekstra dan ascites.

. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya, pasien didiagnosis sebagai Chronic Kidney Disease Stadium V ec. Susp Nefropati Diabetik. Pada pasien ini, berdasarkan hasil pemeriksaan ureum 143, dan kreatinin 6 ,86 maka laju filtrasi Glomerulus = ( 140 umur) x berat badan 72 x kreatinin plasma (mg/dl) x 0,85 = ( 140- 49 ) x 55 72 x 4.7 x 0,85 = 11.92 ml/mnt/1,73m2

Jadi,

klasifikasi

atas

dasar

derajat

penyakit

pada

pasien

ini,

mempergunakan rumus Kockcroft-Gault, dengan hasil Chronic Kidney Disease Stage V, dengan LFG < 15 ml/mnt/1,73m2.. Pada stadium dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi neuron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60% pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatini serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan terjadi penurunan berat badan. Sampai pada LFG dibawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan elektrolit natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialisis atau tranplantasi ginjal. pada keadaan ini pasien dikatakan pada stadium gagal ginjal. Pada pasien ini sudah masuk ke tahap V, dimana gejala klinis yang tampak pada pasien ini adalah anemia, hipertensi, mual, muntah, nyeri uluhati, oligouria, proteinuria, edema masif, yaitu ascites dan edema pretibial. Fungsi ginjal salah satunya ialah mensekresikan eritropoietin, suatu hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah. Sehingga pada pasien dengan gagal ginjal kronis, eritropoietin tidak dapat dihasilkan sehingga sel darah merah tidak dapat terbentuk, sehingga pada pasien ini didapatkan pemeriksaan RBC: 2.64, HGB : 7,5 MCV: 72.0, MCH: 28.4, MCHC:39.5., HCT: 19.0. dengan kesan Anemia normositik normokrom. Pada pasien dengan LFG dibawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan lain sebagainya.

Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan elektrolit natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialisis atau tranplantasi ginjal. pada keadaan ini pasien dikatakan pada stadium gagal ginjal2 Pada pasien ini LFG 11,92, artinya sudah termasuk gagal ginjal stadium akhir. Penurunan LFG <15% dengan kadar ureum 143 pada pasien ini telah memperlihatkan gejala-gejala sindrom uremia, seperti mual, muntah, nyeri ulu hati, dan gangguan elektrolit (hiperkalemia). Gejala-gejala yang timbul dari Chronic Kidney Disease stage V, selain sindrom uremia, terdapat pula gejala-gejala yang berkaitan dengan penyakit penyebab CKD. Berdasarkan gejala klinis pasien ini, didapatkan Riwayt DM, sejak tahun 1997, dan proteinuria, berdasarkan pemeriksaan urinalisis sehingga Penyebab utama dari gagal ginjal kronik pada pasien ini ialah akibat DM tipe 2.

Nefropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di bawah ini: 1. DM 2. Retinopati Diabetika 3. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus kadar kreatinin serum >2,5mg/dl.

Adapun klasifikasi nefropati diabtetik adalah sbb :

Pada pasien ini nefropati diabetik sudah sampai pada tahap V, karena telah menunjukkan tanda-tanda sindroma uremia sehingga memerlukan terapi pengganti. Stadium 5 atau fase kegagalan atau insufisiensi ginjal progresif ditandai dengan azotemia (peningkatan kadar BUN dan kreatinin serum) disebabkan oleh penurunan GFR yang cepat, yang pada akhirnyamenyebabkan berkembangnya ESRD dan membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal. Rata-rata waktu yg dibutuhkan untuk menuju stadium ini adalah 20 tahun.2 Fase awal nefropati asimptomatik dan mulai berkembang setelah 5-8 tahun pada DM tipe2. Proses pasti kerusakan ginjal pada diabetes tidak diketahui. Beberapa mekanisme telah diteliti diantaranya, hiperglikemia, hiperfiltrasi, peningkatan viskositas darah, peningkatan tekanan glomerular, albumin, protein kinase C, growth factor, Advanced Glycation End Products (AGEs), oxidative stress, dan hiperkolesterolemia. Kerusakan glomerulus disebabkan oleh minimal dua mekanisme, yaitu: denaturasi protein oleh kadar glukose yang tinggi dan efek lanjut dari hipertensi intraglomerular. Perubahan glomerulus ginjal dapat terjadi pada awal menderita diabetes. Hipertropi glomerulus dan penebalan membrana basalis glomerulus, menyebabkan glomerulosklerosis interkapiler difus, berkembang selama tahun tahun pertama penderita diabetes. Nodul Kimmelstiel-Wilson, dengan penebalan

pada pusat lobulus glomerulus dan penebalan membrana basalis perifer pada individu penderita diabetes berbeda-beda. Mikroalbuminuria merupakan manifestasi pertama yang muncul pada gangguan fungsi ginjal. Mikroalbuminuria, kadar albumin urin 20-200g/menit atau 30-300mg/24 jam, merupakan stadium reversibel. Schernthaner G, melaporkan konsentrasi albumin urin lebih dari 20mg/L dalam urin sewaktu pagi hari mengindikasikan UAE antara 20-200g/menit dengan sensitivitas 86 % dan spesivisitas 98 %, dengan mengukur kreatinin secara simultan dan menghitung rasio albumin-kreatinin, sensitivitas dan spesivisitas ini tidak dapat ditingkatkan. Definisi nefropati klinis pada DM tipe2 adalah, bila ekskresi albumin dalam urin >200 g/menit, atau >300mg/24 jam, atau >0,2 rasio

albumin/kreatinin, merupakan stadium yang ireversibel. Perkembangan lanjut proteinuria tanpa terapi, umur harapan hidupnya kurang dari 10 tahun. Albumin lolos ke filtrat glomerulus disebabkan oleh faktor lain selain peningkatan ukuran pori-pori membran, meskipun faktor lain ini tidak diketahui dengan pasti. Pada saat gagal ginjal progresif, terjadi perubahan yang meluas baik vaskuler maupun ekstravaskuler. Pada pasien ini kadar albumin 2.6, dengan kesan hipoalbuminemia, menandakan peningkatan Albumin yang lolos ke filtrat glomerulus. Dengan menurunnya kadar albumin dalam serum menyebabkan terjadinya penurunan onkotik intravaskuler yang menyebabkan terjadinya edema, sehingga pada pasien ini didapatkan ascites dengan tes shifting dullness (+), dan pitting edema pretibial (+). Pada pemeriksaan foto thorax tampak corakan bronchovaskuler dalam batas normal. Tidak tampak proses spesifik pada kedua lapangan paru . Cor dalam batas normal klasifikasi aorta. Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang-tulang yang tervisualisasi intak. Kesan cor dan pulmo dalam batas normal, atherosclerosis aortae Pada pemeriksaan USG abdomen tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura kanan dan cavum peritoneum, dengan kesan efusi pleura dekstra dan ascites.

Terapi non farmakologis pada pasien ini berupa Diet DM 1900 kkal/hari, Diet rendah garam, rendah purin, rendah kalium, Diet protein 0,6 gram/kgbb/hari. Terapi farmakologis berupa amlodipine 10 mg 1x1, valsartan 80mg 1x1 dan novorapid 6-6-6 fu/sc. Dan Terapi Komplikasi pada pasien ini adalah Hemodialisis/ terapi pengganti ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto, Edi. Korelasi Jumlah Netrofil, Limfosit, dan Monosit Dengan Kadar Albumin Urin pada Pasien DM Tipe-2.Patologi Klinik Universitas Diponegoro, 2007. 2. Sylvia A. Price, Lorraine Wilson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Volume 2. Jakarta: EGC. 2005. 3. Aziz Rani. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2006. 4. DENNIS L. KASPER, ANTHONY S. FAUCI, et al1. 16th Edition Harrisons Principles of Internal. 2005. 5. Hannaman A. Internal Medicine Review Core Curiculum. Nephrology Advisor. 2007. 6. Bidaya Eny, Tjokroprawiro Askandar. Nefropati Diabetik. Cermin Dunia Kedokteran No. 43, 1987. 7. Compendium Of Indonesian Medicine, IPDs CIM First Edition. PT Medinfocom Indonesia. 2009. 8. Walter Siegenthaler. Differential Diagnosis in Internal Medicine From Symptom to Diagnosis. Georg Thieme Verlag, Rdigerstrasse 14, 70469 Stuttgart, Germany. 2007. 9. Mark E. Molitch, MD (chair); Ralph A. DeFronzo, MD; Marion J. Franz, et all. Nephropathy in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 27, Supplement 1, Januari 2004. 10. Laurelle Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2001. 11. Guyton, Arthur C. Text Book of Medical Physiology, Elevent Edition. Department of Physiology and Biophysics University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi. 2006. 12. Setyo Raharjo. Pengaruh Hemodialisis Terhadap Kadar TNF dan

Prokalsitonin pada Pasie Nefropati Diabetik Stadium V. Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UNS. 2010.