Anda di halaman 1dari 10

Outcome Jangka Panjang dari Hemorrhoidectomy Konvensional

Staple

Hemorrhoidopexy

dan

Tujuan: Untuk membandingkan outcome jangka panjang dari stapled hemorrhoidopexy (SH) dengan hemorrhoidectomy konvensional (CH) dan untuk menentukan peran SH dalam pengobatan hemoroid Sumber Data: Publikasi uji coba terkontrol acak dari CH vs SH dengan tindak lanjut klinis minimal 12 bulan dicari dan dipilih dari MEDLINE, EMBASE, dan database Cochrane Library dengan menggunakan kata kunci hemoroid, staple, dan anopexy, tanpa batasan bahasa. Seleksi Studi: Studi yang berpotensi relevan diidentifikasi dari judul dan abstrak, serta artikel penuh yang diperoleh dan dinilai secara rinci. Ekstraksi Data: Studi diberi skor sesuai dengan keberadaan 3 fitur kunci metodologi pengacakan, blinding, dan akuntabilitas dari semua pasien, termasuk penarikan, dan kisaran skor dari 0 sampe 5. Studi yang menerima skor dari 3 sampai 5 dianggap studi berkualitas tinggi, sedangkan studi dengan skor 2 atau kurang dianggap berkualitas rendah. Bentuk data yang dirancang khusus digunakan untuk mengumpulkan semua data yang relevan, termasuk rincian dari desain eksperimental, demografi pasien, aspek teknis, ukuran hasil, dan komplikasi. Sintesis Data: Lima belas artikel yang memenuhi kriteria inklusi dengan total 1.201 pasien. Hasil minimal 1 tahun menunjukkan nilai yang secara signifikan lebih tinggi pada kekambuhan prolaps pada kelompok SH (14 studi, 1.063 pasien, odds ratio, 5,5; P_.001) dan pasien lebih mungkin untuk menjalani perawatan lebih lanjut untuk memperbaiki kekambuhan prolaps dibandingkan dengan kelompok CH (10 studi, 824 pasien, rasio odds, 1,9; P = .02). Kesimpulan: staple hemorrhoidopexy adalah teknik yang aman untuk pengobatan hemoroid tetapi menimbulkan kekambuhan yang secara signifikan lebih tinggi dan memerlukan operasi tambahan dibandingkan dengan CH. Merupakan pilihan pasien apakah akan menerima tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk menerima manfaat dari keuntungan jangka pendek SH. Dalam Modern Times, Manajemen bedah hemoroid harus bertujuan untuk memberikan obat tertentu atau bantuan jangka panjang atas gejala dengan teknik yang aman, memelihara fungsi anorektal, dan membuat kualitas hidup pasien menjadi prioritas penting. Pada tahun 1998, alat stapel transanal sirkular, awalnya digunakan pada prolapses mukosa,1 digunakan untuk mengobati hemoroid melalui prosedur yang disebut stapled hemorrhoidopexy (SH).2 Teknik ini memperkenalkan konsep yang sama sekali baru untuk mengobati penyakit hemoroid. SH terdiri dari mucosectomy rektal sirkular yang bekerja mengangkat mukosa (anopexy), ditujukan bukan untuk eksisi "penyakit" bantal hemoroid melainkan untuk pemulihan aspek kesehatan anatomi dan fisiologis plexus hemoroid.2 Diperkirakan bahwa perangkat stapel tersebut bekerja dengan mereposisi mukosa rektal yang lebih tinggi (lifting

mukosa),1,2 mengembalikan anatomi normal saluran rektal dan memungkinkan batal hemoroid melakukan peran mereka dalam kontinensia, berlawanan dengan teknik hemorrhoidectomy yang hanya mengeksisi jaringan yang berlimpah jumlahnya. Namun, operasi stapler juga mempengaruhi aliran darah, mempengaruhi pembuluh vena dan menyebabkan peningkatan reflux vena.1-5 Sejak diperkenalkannya prosedur ini, beberapa studies
3-5

telah melaporkan

keamanan dan keampuhan SH. Manfaat jangka pendek SH telah jelas ditunjukkan dalam hasil studi jangka pendek dan ulasan terakhir. Tidak diragukan lagi, SH lebih cepat dilakukan, dan pasien mengalami sedikit nyeri pascaoperasi, tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan lebih cepat kembali ke kegiatan normal mereka sebelumnya. Ukuran outcome jangka pendek lainnya juga tampak mendukung SH. Dalam review4 dari hampir 2000 pasien, meskipun tingkat komplikasi pasca operasi keseluruhan adalah sebanding pada kedua prosedur, SH memiliki komplikasi perdarahan pasca operasi lebih sedikit (P = .001), komplikasi luka juga lebih sedikit (P = .005), begitu juga dengan sembelit (P = .02 ). Selain itu, persyaratan tanpa bedah dan reintervention bedah serta tingkat readmisi adalah serupa setelah SH dan konvensional hemorrhoidectomy (CH) .4

Namun, sebagian besar uji coba sebelumnya melaporkan outcome jangka pendek, dan sampai saat ini hanya sedikit data yang tersedia tentang outcome jangka panjang atas keamanan dan efektivitas dari SH. Meta analisis terakhir4,5

mengkonfirmasi jangka pendek manfaat SH tetapi juga menunjukkan tingkat kekambuhan prolaps yang lebih tinggi, nyeri persisten, dan urgensi tinja pada 6 bulan masa tindak lanjut. Akhirnya, muncul kekhawatiran dengan adanya laporan komplikasi yang jarang tetapi berpotensi katastropik setelah SH.6-14 Untuk semua alasan ini, peran definitif SH dalam pengobatan gejala hemoroid masih harus dibuktikan. Tujuan dari studi ini adalah untuk menilai outcome jangka panjang SH vs CH melalui meta analisis berbasis bukti untuk menguraikan peran SH. METODE Seleksi Studi dan Ekstraksi Data Kami mengikuti pedoman Kualitas Pelaporan Meta-analisis (Quality of Reporting of Meta-analyses = QUORUM) untuk mengembangkan dan mendeskripsikan studi ini. Publikasi uji coba terkontrol secara acak tentang CH vs SH dengan tindak lanjut klinis minimal 12 bulan dicari dan dipilih dalam MEDLINE, EMBASE, dan database Cochrane Library menggunakan kata kunci hemoroid*, stapl*, dan anopexy, tanpa batasan bahasa. Kami mendefinisikan uji coba secara acak sebagai salah satu di mana pasien secara prospektif ditugaskan menerima CH atau SH dengan alokasi acak. Hemorrhoidectomy konvensional didefinisikan sebagai eksisi tajam atau diathermic pada jaringan hemoroid, anoderm, dan kulit perianal dengan atau tanpa penutupan cacat. Stapled Hemorrhoidexopy didefinisikan sebagai eksisi anulus dari mukosa rektal menggunakan stapler sirkular transanal. Studi relevan yang berpotensi diidentifikasi dari judul dan abstrak, dan artikel lengkap diperoleh dan dinilai secara rinci. Kualitas methodologic studi dinilai secara independen oleh 2 reviewer (GG dan PN) sesuai dengan score Jadad.15 Singkatnya studi ini diberi skor sesuai dengan keberadaan 3 fitur kunci metodologi: acak, blinding, dan akuntabilitas dari semua pasien, termasuk penarikan, skor berkisar dari 0 hingga 5. Studi yang menerima skor dari 3 sampai 5 dianggap studi berkualitas tinggi, sedangkan studi dengan skor 2 atau kurang dianggap berkualitas rendah. Bentuk data yang dirancang khusus digunakan untuk mengumpulkan semua data yang relevan, termasuk rincian dari desain eksperimental, demografi pasien, aspek

teknis, ukuran outcome, dan komplikasi. Pengumpulan data dilakukan secara independen oleh 2 peneliti (GG dan PN) dan kemudian dibandingkan. Ukuran outcome primer dari kajian kami adalah kekambuhan hemoroid, dalam hal perdarahan berulang atau prolaps, dan perlu untuk intervensi lebih lanjut. Outcome sekunder meliputi nyeri saat buang air besar, stenosis anus, urgensi tinja, inkontinensi fecal, dan kepuasan pasien. Komplikasi lain yang juga dianalisis (fistula, tag kulit, pruritus ani, dan fisura). Analisis Statistik Analisis data dilakukan dengan menggunakan program perangkat lunak yang tersedia secara komersial (SPSS untuk Windows, versi 13.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, dan Meta-analisis dengan penjelasan Interaktif, versi 1.6, Kitasato Clinical Research Center, Sagamihara, Kanagawa, Jepang). Analisis statistik deskriptif untuk variabel kualitatif dilakukan dengan angka kejadian dan dijelaskan dengan frekuensi relatif. Odds ratio (OR) untuk outcome primer dan sekunder dari pasien dalam kelompok SH dan CH dievaluasi dengan tes meta-analisis. Hasil dianggap signifikan secara statistik jika kemungkinan kesempatan kejadian kurang dari 0,05. HASIL Lima belas uji coba terkontrol secara acak yang memenuhi kriteria inklusi diidentifikasi (Tabel 1 dan Gambar 1),16-30 25 studi lainnya dieksklusi.31-55 Studi yang dipilih melibatkan total 1.201 pasien: 597 pada kelompok CH dan 604 di kelompok SH. Pasien dalam kelompok konvensional diobati dengan hemorrhoidectomy Ferguson dalam 2 studi 16, 17 dan dengan teknik Milligan-Morgan di studi lainnya.18-30 Tiga studi
18-20

dengan total 109 pasien hanya melibatkan hemoroid derajat tiga (58
20-22

diperlakukan dengan SH vs 51 dengan CH). Tiga studi

menganalisis 137 pasien

dengan hemoroid derajat empat (65 SH vs 72 CH). Satu studi20 melibatkan kedua derajat hemoroid dan hasil ditentukan sesuai dengan tingkat keparahan penyakit. Semua studi yang tersisa melibatkan pasien dengan derajat hemorrhoid yang berbeda17,23-26, 29,30 atau derajat yang tidak dispesifikasi27, 28 (Tabel 1). Hanya 6 studi yang melaporkan dokter bedah sebagai orang yang terlatih dalam SH (12-52 prosedur dilakukan), 2 studi dilakukan pada keempat derajat hemoroid, 1 dilakukan

pada hemoroid derajat ketiga, dan sisanya tidak menentukan outcome menurut derajat hemoroid.17,20,21,23,25,27 Lima studi 2000, 8 studies
17,19-21, 23,27,29,30 18,22,24,26,28

mendaftar pasien sebelum tahun

terdaftar dari tahun 2000 dan seterusnya, dan 1 studi25

tidak menentukan periode pendaftaran. Seratus tujuh prosedur dalam kelompok CH dan 106 pada kelompok SH dilakukan sebagai hari kasus.19, 23

Menindaklanjuti berkisar antara 12 sampai 84 bulan. Empat belas studi melaporkan kejadian rekurensi pada tindak lanjut jangka panjang (Gambar 2). Enam studi18-20,22,27,30 melaporkan insiden perdarahan berulang dan prolaps jangka panjang,

5 studi21,

23,24,26,28

melaporkan kejadian prolaps berulang, 2 studi17,

29

melaporkan

kejadian kekambuhan tetapi tidak menentukan gejala, dan 1 studi 25 tidak kambuh. Satu studi16 tidak jelas melaporkan jumlah kekambuhan dan tidak dimasukkan dalam analisis outcome primer. Hasil pada 1 tahun menunjukkan tingkat kekambuhan prolaps yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok SH (14 studi, 1.063 pasien, OR, 5,5; P_.001) (Tabel 2 dan Gambar 3). Kejadian pendarahan serupa pada kedua kelompok (7 penelitian, 362 pasien, OR, 1.1; P = NS) (Tabel 2). Sepuluh studi mengomentari intervensi lebih lanjut untuk gejala hemoroid: pasien yang diobati dengan SH adalah 1,9 kali lebih mungkin untuk menjalani perawatan lebih lanjut untuk memperbaiki kekambuhan prolaps dibandingkan dengan pasien CH (10 studi, 824 pasien, OR, 1,9; P_.03) (Tabel 2 dan Gambar 3). Pada pasien dengan jenis pengobatan yang ditentukan (9 studi), pasien dalam kelompok CH menerima karet ligasi band (n = 4) dan CH tambahan (n = 1), sedangkan pasien di kelompok SH menerima CH (n = 13), karet band ligation (n = 10), eksisi lokal nodul tunggal (n = 1), SH tambahan (n = 1), dan mucosectomy konvensional (n = 1).16,18-21,23,26,28,30 Tiga studi18-20 yang mencakup total 109 pasien dengan hemoroid derajat tiga menunjukkan tingkat kekambuhan 20,7% untuk SH dan 3,9% untuk CH (OR, 10,4, P_.003) (Tabel 2). Tiga studi20-22 yang hanya mencakup hemoroid derajat empat menyelidiki total 137 pasien dan menunjukkan tingkat kekambuhan keseluruhan 20,0% pada SH dan tidak kambuh pada CH (kecenderungan OR tak terbatas, P_.001) (Tabel 2). Studi-studi ini, bagaimanapun, menunjukkan hasil yang berbeda. Boccasanta et al22 tidak menemukan kambuh setelah SH (pada 40 pasien yang diobati), namun Ortiz dkk menunjukkan tingkat kekambuhan 53,3% (8/15) dalam studi pertama 21 dan tingkat kekambuhan 50,0% (5/10) dalam studi kedua,20 dengan asien yang berbeda. Akhirnya, 9 studi tidak menentukan derajat hemoroid, dan perbedaan antara SH dan CH dalam hal kambuh signifikan (817 pasien, OR, 3,1; P_.02) (Tabel 2). Sembilan studi16-21,24,25,28 menunjukkan nyeri saat buang air besar pada tindak lanjut jangka panjang. Hasil tidak signifikan secara statistik (560 pasien, OR, 0,4; P = .35) (Tabel 3). 2 studi lainnya 21,30 (131 pasien) menemukan bahwa 13,8% pasien yang menjalani SH mengalami tenesmus dalam 1 tahun, sedangkan pada kelompok

pasien CH tidak ada gejala (OR, kecenderungan tak terbatas, P_.001) (Tabel 3). Lima studi
22-24,26,30

menyajikan data pada manometry anal. Semuanya terdeteksi

tidak ada perbedaan pada istirahat dan tekanan squeeze sebelum dan sesudah SH, sedangkan 2 studi23, 26 menunjukkan penurunan yang signifikan pada istirahat dan tekanan squeeze setelah CH. Namun, dalam studi tersebut, tidak ada perbedaan pada tingkat inkontinensia yang dilaporkan oleh penulis. Selain itu, tidak ada perbedaan perdarahan pada buang air besar, stenosis anal, anal fissures, fistula anal, dan urgensi fecal antar kelompok (Tabel 3). Kepuasan pasien pada 1 tahun dinilai dalam 6 studi. Serupa di antara kelompok-kelompok studi, 19,23,25,27,28 kecuali dalam 1 studi24 di mana kepuasan pasien 1 tahun lebih besar setelah SH. Hasil jangka panjang setelah SH dan CH baru-baru ini telah diselidiki dalam 2 ulasan terakhir4,5 yang menemukan insiden tingkat kekambuhan setelah SH yang lebih tinggi dari. Dalam studi Cochrane, SH dikaitkan dengan tingkat kekambuhan hemoroid setelah 1 tahun follow-up yang lebih tinggi (5 percobaan, 417 pasien, OR, 3,60, CI 1,24-10,49, P = .02). Hasil ini juga tercermin dalam tren yang tidak signifikan secara statistik bahwa pasien yang telah memiliki SH lebih mungkin untuk memerlukan operasi tambahan untuk pengobatan dalam jangka panjang (7 artikel, 668 pasien, OR, 1,63, P = 0).5 Hasil yang sama pada 1 tahun masa tindak lanjut juga ditemukan di review yang dilakukan oleh Tjandra dan Chan.4 Kekambuhan keseluruhan hemoroid sekali lagi lebih tinggi setelah SH (585 pasien, OR, 3,48, P = .02). Dalam review yang sama dinyatakan bahwa, meskipun ada kecenderungan ke arah intervensi bedah untuk kekambuhan hemoroid setelah SH, tidak ditemukan ada perbedaan yang signifikan antar 2 kelompok (OR, 3,5; P = .05). Meta-analisis kami secara khusus ditujukan untuk menguraikan outcome jangka panjang SH dibandingkan dengan CH. Oleh karena itu, kami sengaja hanya melibatkan studi dengan minimal tindak lanjut dari 12 bulan. Dalam lebih dari 1200 pasien, outcome jangka panjang tsb menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam terjadinya prolapses setelah SH vs CH, untuk semua derajat hemoroid. Insiden rekurensi antara studi bervariasi dari 0% sampai 53,3%. Meskipun tidak ada penjelasan untuk hasil ini, adalah mungkin bahwa sejumlah faktor dapat mempengaruhi tingkat kekambuhan setelah SH. Karakteristik teknis, seperti

penempatan purse string, level garis staple, dan kelengkapan cincin mucosectomy, dapat mempengaruhi hasilnya. Sayangnya, tidak ada informasi mengenai penempatan purse string atau level garis staple yang tersedia di salah satu studi yang dianalisis. Jumlah pusat layanan kesehatan yang terlibat dalam studi yang berbeda juga sangat berbeda (dari 1 sampai 17) (Tabel 1), memungkinkan menciptakan perbedaan outcome.16,
17,20,21,25

Hanya 5 studi18-22 dengan total 246 pasien yang

memberikan informasi yang berguna mengenai derajat hemoroid yang diobati dan hasil terkait. Pasien yang dipengaruhi oleh hemoroid derajat ketiga adalah 10,4 kali lebih mungkin untuk mengembangkan kambuh ketika dioperasi dengan SH (Tabel 2).18-20 Sebaliknya, studi yang mencakup hemoroid derajat empat 20-22 menggambarkan outcome kekambuhan yang berbeda pada SH, mulai dari 0% sampai 53% (Gambar 2). Percobaan lain yang baru-baru ini diterbitkan, 55 tidak dimasukkan dalam analisis karena bukan uji coba acak prospektif, juga berfokus pada hemoroid derajat empat. Penulis menemukan bahwa kekambuhan muncul pada 22,0% pasien yang diobati dengan SH (11/50) vs 3,6% diobati dengan CH (4/11). Studi lainnya 50,51 yang melaporkan hasil SH untuk pasien dengan hemoroid derajat empat telah menunjukkan tingkat kekambuhan 19% dan 59%. Studi ini telah menunjukkan bahwa, karena insiden kekambuhan setelah SH lebih tinggi, maka pasien lebih mungkin untuk menjalani perawatan tambahan hemorrhoids.4,5 Dalam studi kami, pasien dalam kelompok SH hampir 2 kali lebih mungkin untuk memerlukan perawatan gejala hemoroid lebih lanjut dibandingkan dengan kelompok CH. Studi sebelumnya
56,57

menjelaskan beberapa tingkat inkontinensia setelah SH,

dan cedera sfingter internal yang ditunjukkan dengan penggunaan ultrasonografi endoanal dan analisis histologis. Dalam review saat ini, sebagian besar kasus inkontinensia yang muncul diselesaikan dalam 6 bulan pertama setelah operasi. Sejumlah kecil kasus dengan gejala persisten setelah 1 tahun tidak berbeda antara pasien dengan SH dan CH (Tabel 3).16,18,27,30 Selanjutnya, ketika SH melibatkan eksisi lapisan otot, tidak ada hubungan yang ditemukan antara kambuh, nyeri pasca operasi, dan kontinensia.19,21-23,30 Fakta bahwa variabel ketebalan lapisan otot kadangkadang terjebak ke dalam stapler tampaknya tidak memiliki efek merusak pada

fungsi rektal dan tidak berhubungan dengan perubahan tekanan anal atau kontinensia,21,23,30 seperti yang ditunjukkan dalam studi lainnya.31,49 Akhirnya, meskipun 7 studi18,19,21-23,29,30 dalam ulasan ini membahas fitur histologis ring mukosa yang dieksisi, hanya 2 studi18,29 yang menyebutkan apakah jaringan yang dieksisi berbentuk donat lengkap: 1 dari 3 kekambuhan pada kelompok SH berhubungan dengan eksisi lengkap.18 Tingkat kekambuhan, reintervention, dan komplikasi merupakan ukuran outcome penting ketika menilai prosedur, namun, kualitas hidup dan kepuasan pasien juga penting dan perlu dipertimbangkan. Sayangnya, kualitas hidup tidak dinilai dalam salah satu studi yang ditinjau. Beberapa studi melaporkan kepuasan dan minat pasien, meskipun tingkat kekambuhan dan tingkat reintervention lebih tinggi, pasien dalam kelompok SH melaporkan kepuasan yang serupa dengan kepuasan pasien dalam kelompok CH. Temuan serupa juga dilaporkan dalam studi terbaru yang meneliti kepuasan pasien jangka panjang setelah SH. Para penulis menemukan bahwa 89% pasien sangat puas (64%) atau puas (25%) meskipun insiden gejala pasca operasi tinggi.4 Hasil penelitian ini mungkin dijelaskan oleh fakta bahwa manfaat awal pasca operasi SH bisa mengatasi tingkat insiden yang lebih tinggi dari gejala akhir. Kesimpulannya, CH dan SH merupakan prosedur yang aman dengan morbiditas jangka panjang yang sama, namun, SH menghasilkan kejadian kekambuhan, operasi tambahan, dan tenesmus yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan CH. Kami percaya bahwa hasil dari ulasan ini akhirnya memberikan informasi yang pasti pada outcome SH jangka panjang. Informasi ini perlu dibicarakan secara terbuka dan fair pada pasien yang memerlukan perawatan bedah hemoroid. Teknik bedah ini akhirnya akan menjadi pilihan pasien apakah akan menerima tingkat kekambuhan yang lebih tinggi untuk mengambil manfaat keuntungan jangka pendek dari SH.