Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi Kantor Imigrasi Kelas I Semarang

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Alamat : No. KTP : Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. Dengan ini memberikan kuasa kepada: Nama : Alamat : No. KTP : Selanjutnya disebut Penerima Kuasa. PENERIMA KUASA sewaktu-waktu dapat bertindak atas nama PEMBERI KUASA untuk melakukan pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas I Semarang. Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima oleh Penerima Kuasa. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Semarang, PENERIMA KUASA,

Mei 2013

PEMBERI KUASA,